張圣雨,王霞,江潔龍，姜玲

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院,a.藥劑科,b.腎內(nèi)科，安徽 合肥　 230001；2.武漢市第五醫(yī)院藥劑科，湖北 武漢　 430050)

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◇醫(yī)院藥學(xué)◇

參考相關(guān)指南建立某三甲醫(yī)院腎性貧血治療方案的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)用

張圣雨1a,王霞2,江潔龍1b，姜玲1a

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院,a.藥劑科,b.腎內(nèi)科，安徽 合肥 230001；2.武漢市第五醫(yī)院藥劑科，湖北 武漢 430050)

目的建立腎性貧血治療方案評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)腎性貧血治療方案的規(guī)范化。方法依據(jù)國內(nèi)外腎性貧血治療相關(guān)指南、參考文獻(xiàn)及藥品說明書建立腎性貧血治療方案評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。回顧性對(duì)某三甲醫(yī)院一年期間420例患者腎性貧血治療方案進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)其評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果建立的腎性貧血治療方案評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中包含重組人促紅細(xì)胞生成素、鐵劑、葉酸及維生素B12使用的合理情況和不合理情況。420例患者腎性貧血治療方案合理率為36.19%，重組人促紅細(xì)胞生成素的合理使用率最高。結(jié)論建立的腎性貧血治療方案評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具有針對(duì)性強(qiáng)、評(píng)價(jià)內(nèi)容明確、干預(yù)方便等優(yōu)點(diǎn)，可以規(guī)范腎性貧血的治療方案。

貧血/藥物療法；腎疾?。灰?guī)范

腎性貧血是慢性腎臟病尤其是尿毒癥常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致心血管風(fēng)險(xiǎn)，加重病情的進(jìn)展，增加住院率和死亡率。目前盡管促紅細(xì)胞生成素和鐵劑的應(yīng)用大大改善了腎病患者的貧血狀態(tài)，提高了患者的生存率和生活質(zhì)量，但是國內(nèi)外腎性貧血患者貧血治療達(dá)標(biāo)率及治療藥物的使用率仍不盡如意，截止2011年底在全國血液透析病例信息登記的在透存活患者平均Hb≥110 g·L-1的患者比例為21.3%，患者重組人促紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)使用率為82.6%,靜脈鐵劑使用率26.9%[1]。腎性貧血的治療在KDIGO 貧血指南[2]和腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)[3]中均有明確的藥物治療方案，但在臨床治療中未能有效落實(shí)。為促進(jìn)腎性貧血治療方案的規(guī)范化，現(xiàn)建立腎性貧血治療方案的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)我院腎性貧血住院患者醫(yī)囑用藥的合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1　腎性貧血治療方案的評(píng)價(jià)方法的建立

1.1腎性貧血狀況評(píng)估評(píng)估指標(biāo)包括血紅蛋白(Hb)、血清鐵蛋白濃度(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT(%))、血清中葉酸及維生素B12。根據(jù)腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)[3]Hb<110 g·L-1為貧血；非透析(ND)和腹膜透析(PD)患者 SF< 100 μg·L-1，血液透析(HD)患者 SF< 200 μg·L-1和(或)TSAT< 20%為鐵缺乏；血清中葉酸及維生素B12的值應(yīng)在正常值范圍。

1.2藥物使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要治療用藥有重組人促紅細(xì)胞生成素(rHuEPO )、鐵劑、葉酸和VitB12，并對(duì)其適應(yīng)證，用法用量等指標(biāo)進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。制定藥物評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)為：KDIGO 貧血指南[2]、《腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)》、《2010重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識(shí)》，以及有關(guān)缺鐵性貧血紅細(xì)胞參數(shù)特點(diǎn)的相關(guān)文獻(xiàn)[4～5]，各藥物評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

2　腎性貧血治療方案評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)踐中的應(yīng)用

2.1病例資料病例資料為2013年4月至 2014年4月間某三甲醫(yī)院腎內(nèi)科腎性貧血住院患者病歷，其中病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)出院診斷診斷中有腎性貧血；(2) 患者基本情況記錄基本齊全，有治療前血紅蛋白的監(jiān)測值；(3)有藥品名稱、用藥時(shí)間、用法用量和療程等；(4) 其他無法評(píng)價(jià)的病例予以剔除。

2.2方法參照腎性貧血治療方案的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)《腎性貧血治療方案評(píng)價(jià)表》，主要內(nèi)容包括：基本情況、診斷、藥物過敏史、貧血狀況評(píng)估、醫(yī)囑用藥及其合理理性評(píng)價(jià)、治療結(jié)果。將每份病例相關(guān)情況錄入調(diào)查表，對(duì)其進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)。

3　結(jié)果

3.1患者基本情況及貧血評(píng)估分布根據(jù)2.1項(xiàng)病例納入標(biāo)準(zhǔn)，抽取某三甲醫(yī)院2013年4月1日至 2014年4月1日符合標(biāo)準(zhǔn)的病例有420例，其中男性259例，女性161例。按慢性腎臟病(CKD)分期，其中CKD3期5例，CKD4期18例，CKD5期397例。未透析71例，血液透析300例，腹膜透析患者有49例。根據(jù)腎性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：成年男性血紅蛋白<130 g·L-1，成年非妊娠女性血紅蛋白<120 g·L-1即為貧血，259例男性患者均為成年男性，全部符合腎性貧血標(biāo)準(zhǔn)；161例女性患者均為成年女性非妊娠期，血紅蛋白<120 g·L-1有154例，符合腎性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)；其余7例血紅蛋白在120～130 g·L-1之間?？傮w腎性貧血狀況分布如表2，評(píng)估患者體內(nèi)鐵、葉酸及B12狀況如表3。

表1　藥物使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

注：MCV：平均紅細(xì)胞體積、MCH：平均血紅蛋白含量、MCHC：平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度。

表2　患者治療前血紅蛋白情況

表3　患者體內(nèi)鐵狀況和葉酸及VitB12分布情況

3.2腎性貧血治療藥物使用情況分析患者使用的藥物有重組人促紅素注射液、鐵劑、維生素B12、葉酸，具體情況見表4。

表4　腎性貧血治療藥物使用情況

3.3評(píng)價(jià)結(jié)果將每種藥物的使用情況進(jìn)行分類，并用字母代號(hào)A1、A2、B1、B2、B3、C1、C2、C3、D1、D2、D3分別表示各種使用情況，其中B12注射液、甲鈷胺片、甲鈷胺注射液均作為維生素B12統(tǒng)計(jì)，各種藥物使用的合理性評(píng)價(jià)結(jié)果見表5。對(duì)所有患者的治療方案進(jìn)行合理性評(píng)價(jià),治療方案完全合理的有152例，總體合理百分比為36.19%。不合理方案的原因各異，根據(jù)不合理原因的組合情況進(jìn)行分類，結(jié)果見表6。

由表5和表6可以看出：從每種藥物的使用合理性來看，rHuEPO的合理使用率最高，但從治療方案不合理原因構(gòu)成情況來看rHuEPO的構(gòu)成比最大，原因是rHuEPO的使用率遠(yuǎn)大于其他藥物。

4　討論

對(duì)于腎性貧血患者來說，應(yīng)進(jìn)行長期跟蹤評(píng)估貧血狀況，并根據(jù)評(píng)估情況對(duì)治療藥物進(jìn)行調(diào)整。此次研究為回顧性分析，對(duì)每個(gè)調(diào)查對(duì)象只是在一次住院期間的貧血情況及用藥情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，在住院的短期內(nèi)無法評(píng)估貧血糾正情況，所以此次研究無法統(tǒng)計(jì)貧血糾正達(dá)標(biāo)情況。同時(shí)將所有調(diào)查對(duì)象的治療方案均按腎性貧血初期治療方案來評(píng)價(jià)，有些患者可能由于既往治療過程中由于藥物的不良反應(yīng)而減量或停用某種藥物，按此次評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)去評(píng)價(jià)就有偏頗，在實(shí)際評(píng)價(jià)中就要考慮這些特殊因素,現(xiàn)分別從主要的幾個(gè)方面來討論：

4.1重組人促紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的不足處(1)rHuEPO評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)其用量未進(jìn)行具體的評(píng)價(jià)，由于對(duì)所有調(diào)查對(duì)象均視為初始治療患者，所有患者用量均按初始劑量標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)，其中部分患者可能需要對(duì)rHuEPO其進(jìn)行劑量調(diào)整，用此標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)合理率可能較實(shí)際偏高。(2)Hb的目標(biāo)值沒有根據(jù)患者情況個(gè)體化設(shè)置，比如糖尿病患者，特別是并發(fā)外周血管病變者，需在監(jiān)測下謹(jǐn)慎增加Hb水平至120 g·L-1，而伴有缺血性心臟病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推薦 Hb>120 g·L-1[8]，由于此次調(diào)查中未考慮患者的合并癥，Hb的目標(biāo)值為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。從單藥使用合理率來看，rHuEPO比鐵劑和葉酸、Bit12合理使用率高，但仍然存在問題：(1)在有使用指征而未使用rHuEPO的107例中有9例患者Hb低于60 g·L-1，處于重度貧血狀態(tài)。(2)初始劑量未考慮患者的貧血程度和導(dǎo)致貧血的原因，對(duì)于 Hb<70 g·L-1的患者，應(yīng)適當(dāng)增加初始劑量。(3)根據(jù)《重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識(shí)》，在治療的維持階段，rHuEPO 的使用劑量約為誘導(dǎo)治療期的 2/3，此調(diào)查中10.95%患者治療前Hb在110～130 g·L-1之間，但治療方案中未對(duì)其rHuEPO的用量進(jìn)行調(diào)整。

表5　藥物使用合理性評(píng)價(jià)結(jié)果

表6　不合理治療方案構(gòu)成情況

4.2鐵劑評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的不足：(1)當(dāng)未檢測體內(nèi)鐵狀況時(shí)，憑借Hb、MCV、MCH、MCHC的值來判斷是否有補(bǔ)鐵指征不準(zhǔn)確，因?yàn)镸CV、MCH僅在長時(shí)間缺鐵的情況下才會(huì)低于正常。(2)標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)鐵劑的使用療程是否合理無法進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)閷?duì)于TSAT<20%和/或SF<100 μg·L-1，需靜脈補(bǔ)鐵 100～125 g/周，連續(xù) 8～10周。(3)對(duì)于SF> 500 μg·L-1時(shí)，沒有及時(shí)排除其他因素如惡性腫瘤、結(jié)締組織病等，無法判斷體內(nèi)鐵的真正情況。此次調(diào)查中鐵劑的使用情況：(1)鐵劑使用情況表現(xiàn)為使用不足，在有靜脈補(bǔ)鐵指征而未用的68例患者中有17例血液透析患者TSAT<20%且SF<200 μg·L-1以及1例腹膜透析TSAT<20%且SF<100 μg·L-1，體內(nèi)可供利用的鐵和儲(chǔ)存鐵均不足，嚴(yán)重影響了貧血的糾正。(2)9例無鐵劑使用指征而使用了靜脈鐵劑的患者SF均大于500μg·L-1且TSAT大于30%。過多的鐵會(huì)增加腎功能不全患者感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

4.3葉酸和維生素B12評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)葉酸和維生素B12的使用指征主要參考檢驗(yàn)值的正常范圍，此調(diào)查血清中葉酸值正常值范圍2.7～34 μg·L-1，血清中B12正常值為189.00～883.00 ng·L-1。二者在正常值范圍接近下限值時(shí)使用評(píng)價(jià)為合理的原因是二者的正常值范圍較大，在正常值范圍接近下限值時(shí)可供利用的相對(duì)不足，此時(shí)補(bǔ)充葉酸、維生素B12，可以促進(jìn)貧血的糾正[10]。但在實(shí)際評(píng)價(jià)過程中對(duì)于接近正常值下限不好控制，評(píng)價(jià)結(jié)果或存在誤差。此次調(diào)查的葉酸和維生素B12的使用情況：使用葉酸和維生素B12的患者較少，在未使用葉酸的382例患者中有44.24%的患者血清中的葉酸值在正常值范圍而低于10 μg·L-1，可以使用葉酸從而促進(jìn)貧血的糾正。

4.4措施和建議針對(duì)以上存在的不規(guī)范和不合理地方，現(xiàn)提出如下具體措施和建議:(1)對(duì)于腎性貧血患者建立檔案，對(duì)其進(jìn)行跟蹤評(píng)估貧血狀況；(2)對(duì)長期使用rHuEPO的患者，根據(jù)Hb的增長情況進(jìn)行劑量調(diào)整，并將Hb的目標(biāo)值根據(jù)患者情況個(gè)體化設(shè)置，合并糖尿病的患者，Hb的目標(biāo)值設(shè)置為120～130 g·L-1，而伴有缺血性心臟病、充血性心力衰竭的患者Hb 110～120 g·L-1。(3)充分發(fā)揮臨床藥師的臨床干預(yù)功能，在審核醫(yī)囑時(shí)根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，使rHuEPO、鐵劑、葉酸、維生素B12的臨床使用更加合理。

藥物治療方案的優(yōu)化是臨床藥師參與臨床治療最有價(jià)值的實(shí)踐工作[11]，建立某種疾病的藥物治療標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)促進(jìn)藥物臨床使用的規(guī)范化具有重要意義。腎性貧血是慢性腎臟病尤其是尿毒癥常見的并發(fā)癥，本研究的藥物治療評(píng)價(jià)方案具有針對(duì)性強(qiáng)、評(píng)價(jià)內(nèi)容明確、干預(yù)方便等優(yōu)點(diǎn)，可以規(guī)范腎性貧血的治療方案，進(jìn)一步提升醫(yī)院合理用藥水平。

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Reference guidelines established in the hospital renal anemia treatment and application of evaluation criteria

ZHANG Shengyu1a，WANG Xia2，JIANG Jielong1b,et al

(1a.DepartmentofPharmacy;1b.DepartmentofNephrology,The Affiliated Anhui Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei,Anhui230001,China; 2.Department of Pharmacy,The Fifth Hospital of Wuhan,Wuhan,Hubei430050,China)

ObjectiveTo formulate evaluation criteria for treatment programs of renal anemia and to promote its standardization.MethodsEvaluation criteria were drawn up based on domestic and foreign renal anemia treatment-related guidelines,

and drug instructions.Then the treatment programs of 420 cases of patients with renal anemia were evaluated and analyzed retrospectively.ResultsThe established evaluation criteria contained rational and irrational use of recombinant human erythropoietin,iron,folic acid and vitamin B12.In the 420 cases,the rational treatment programs accounted for 36.19%,among which the rational use of recombinant human erythropoietin ranked the highest.ConclusionsThe established evaluation criteria have the characteristics of good specificity,clear evaluation content and convenient intervention,which can be used to regulate renal anemia treatment.

Anemia/drug therapy；Kidney diseases；Benchmarking

姜玲，女，主任藥師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：藥事管理，臨床藥學(xué)，E-mail：ahslyyjl@126.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.047

2016-01-23，

2016-06-16)