周立恒，張麗群，李陽

(太和縣人民醫(yī)院，安徽 太和　236600)

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◇臨床護(hù)理◇

分層次護(hù)理管理在高血壓合并心腦血管危險因素患者中的臨床應(yīng)用

周立恒，張麗群，李陽

(太和縣人民醫(yī)院，安徽 太和236600)

目的探討分層次護(hù)理管理在高血壓合并心腦血管危險因素患者中的臨床應(yīng)用。方法選擇300例高血壓合并心腦血管危險因素患者，將2013年1月至2013年12月收治的患者為對照組，對照組采用常規(guī)護(hù)理管理模式，2014年1月至2014年12月收治的患者為觀察組，觀察組采用分層次護(hù)理管理模式，觀察患者血壓達(dá)標(biāo)率、合并心腦血管危險因素情況、一年內(nèi)再住院率及心腦血管并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者血壓達(dá)標(biāo)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；觀察組患者心腦血管危險因素吸煙、超重及肥胖、高鈉鹽飲食明顯少于對照組，血脂達(dá)標(biāo)率及糖耐量達(dá)標(biāo)率高于對照組，一年內(nèi)再住院率及心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論實施分層次護(hù)理管理可幫助患者減少心腦血管危險因素，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生、改善預(yù)后。

高血壓;護(hù)理管理研究

高血壓是全球慢性疾病，隨著人們生活水平提高，高血壓群體大幅增加。高血壓可致嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥，包括高血壓危象、高血壓腦病、腦血管病、心力衰竭、慢性腎衰、主動脈夾層等，病情危重，致死率、致殘率很高[1]。高血壓從本質(zhì)上是由多基因遺傳與環(huán)境等多種危險因素交互作用而成的一種全身性疾病。國內(nèi)外的研究顯示[2-3],高血壓合并糖尿病、高血脂、吸煙等多種危險因素可增加其并發(fā)癥的發(fā)生率、再住院率甚至病死率，應(yīng)用科學(xué)、合理護(hù)理管理方法，落實有效的干預(yù)措施能減少高血壓患者可控危險因素，可改善患者的預(yù)后。分層次護(hù)理是一種適合中國現(xiàn)階段護(hù)理工作的護(hù)理模式，整合了個性化、專業(yè)化護(hù)理要求，最大限度保證護(hù)理質(zhì)量，實現(xiàn)人力資源合理配置及最大化利用，能滿足不同患者健康需求，充分發(fā)揮各級護(hù)理人員的才能[4]。本研究旨在通過分層次護(hù)理管理方法對高血壓患者可控觀察危險因素進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以期觀察其并發(fā)癥的發(fā)生率以及各種可控危險因素的控制效果，從而提高患者生存質(zhì)量。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年1月至2014年12月入住太和縣人民醫(yī)院的高血壓患者共300例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國高血壓防治指南高血壓病標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)合并1項及以上心腦血管危險因素,包括吸煙、血脂異常、糖耐量受損(或)空腹血糖受損、超重或肥胖BMI≥24 kg·m-2(男性腰圍≥85 cm，女性腰圍≥80 cm)；(3)溝通良好，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲，>75歲者；(2)嚴(yán)重心肺疾病、重要臟器功能衰竭、認(rèn)知功能障礙者；(3)妊娠者。將2013年1月至2013年12月收治的患者設(shè)為對照組，2014年1月至2014年12月收治的患者設(shè)為觀察組。其中對照組男性79例，女性71例，年齡39～68(51.2±12.4)歲；收縮壓156～178(162.4±7.3)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓86～112 (92.4±4.8)mmHg，合并可控危險因素1種38例，2種66例，3種及以上46例；觀察組男性80例，女性70例，年齡38～69歲(51.8±11.3)歲，收縮壓154～179 mmHg(163.3±7.5)mmHg，舒張壓84～118 mmHg(93.4±4.9)mmHg，合并可控危險因素1種36例，2種65例，3種及以上49例。兩組患者性別、年齡、血壓值、存在危險因素、病情用藥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2分層護(hù)理管理方法對照組采用常規(guī)管理模式進(jìn)行護(hù)理管理，護(hù)士長根據(jù)每位護(hù)士的特點、經(jīng)驗等給護(hù)理人員進(jìn)行工作分配，制訂各級護(hù)士的職責(zé)，并根據(jù)職責(zé)對護(hù)理人員進(jìn)行嚴(yán)格要求，進(jìn)行各項護(hù)理工作的安排。觀察組采用分層次護(hù)理管理，按照我院護(hù)士能級管理制度，根據(jù)學(xué)歷、職稱及護(hù)士核心能力，將護(hù)士分為N1～N5五個層級。N3、N4護(hù)士具備較強(qiáng)的?？评碚摷凹夹g(shù)、溝通和帶教能力、責(zé)任心強(qiáng)，擔(dān)任責(zé)任護(hù)士組長，負(fù)責(zé)制訂、督查護(hù)理計劃有效落實，不斷提出改進(jìn)措施，負(fù)責(zé)患者出院后隨訪管理工作；N2護(hù)士能熟練掌握臨床各項護(hù)理技能，擔(dān)任責(zé)任護(hù)士，負(fù)責(zé)實施護(hù)理計劃；N1護(hù)士為助理護(hù)士，以執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理為主要工作內(nèi)容，滿足患者生活基本需求，注意安全防護(hù),防止意外事件發(fā)生。護(hù)士分層級標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1　護(hù)士分層級標(biāo)準(zhǔn)

注：須同時滿足學(xué)歷、工作年限、職稱三項標(biāo)準(zhǔn)，才能符合相對應(yīng)的層級。

1.3實施方法

1.3.1制訂可控危險因素干預(yù)流程

參照英國國家患者安全學(xué)會(National Patients Safetv Association，NPSA)制訂的患者安全指南中風(fēng)險整合管理(integrated risk management，IRM)七步驟[6]，結(jié)合《中國高血壓防治指南2010》[5]，按照評估(assess．ment，A)、識別(recognize，R)、報告(repon，R)、確認(rèn)(dete mine，D)、分析(analyze，A)、計劃(plan，P)、實施(implement，I)、評價(evaluation，E)，簡稱ARRDAPIE八步程序制訂可控危險因素干預(yù)流程。評估從患者入院時開始，由接診責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者評估(A)：包括飲食習(xí)慣、日?；顒?、吸煙飲酒、用藥史、合并癥、心理狀態(tài)、家庭社會支持狀態(tài)以及生命體征采集，及時識別高血壓患者現(xiàn)存或潛在的可控危險因素，凡是發(fā)現(xiàn)l項及以上危險因素者，接診護(hù)士需要即刻報告(R)責(zé)任組長，責(zé)任組長進(jìn)行再評估，對危險因素確認(rèn)(D)和分析(A)，在24 h內(nèi)制訂個性化的護(hù)理計劃(P)，并與患者及其家屬溝通危險因素評估結(jié)果和護(hù)理計劃，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士實施(I)護(hù)理計劃，助理護(hù)士協(xié)助執(zhí)行，責(zé)任組長定期對護(hù)理效果(E)評價，根據(jù)評價結(jié)果及時修訂護(hù)理計劃，如此循環(huán)反復(fù)，直至達(dá)到控制目標(biāo)。

1.3.2干預(yù)內(nèi)容

(1)健康宣教 患者在入院時、住院期間以及出院后隨訪期間均能接受高血壓相關(guān)知識教育，教育內(nèi)容包括高血壓疾病知識，心腦血管危險因素與疾病的發(fā)生關(guān)聯(lián)、危害性，疾病的預(yù)后，用藥指導(dǎo)，飲食控制，戒煙限酒，運動鍛煉等；提供高血壓知識健康教育手冊，采取口頭、書面形式幫助患者記憶及理解，增強(qiáng)宣教效果；住院期間宣教由責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，出院后由責(zé)任組長根據(jù)隨訪結(jié)果進(jìn)行宣教和指導(dǎo)；(2)建立個人高血壓危險因素管理檔案 檔案內(nèi)容包括患者基本信息，危險因素評估和各項監(jiān)測結(jié)果，由責(zé)任組長完成檔案資料收集和管理。(3)觀察和監(jiān)測 責(zé)任護(hù)士觀察患者用藥反應(yīng)，尤其在使用血管活性藥物時注意血壓的監(jiān)控及患者主訴，及時將患者病情進(jìn)展匯報至責(zé)任組長，以期用最有效治療方法獲取最佳治療效果；定時監(jiān)測患者危險因素控制效果并記錄；(4)行為干預(yù) 將行為改變模式[7]與貫徹既定護(hù)理干預(yù)計劃結(jié)合起來，對患者不良的飲食、運動行為，服藥依從行為以及戒煙行為進(jìn)行指導(dǎo)和干預(yù)，并針對不同危險因素控制效果進(jìn)行排序，循序漸進(jìn)，達(dá)到逐步改善目標(biāo)；⑤隨訪管理 出院前1天，由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行全面評估，責(zé)任組長對評估結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)并制定出院計劃，出院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士發(fā)放出院計劃并進(jìn)行針對性宣教和指導(dǎo)，出院后按照計劃進(jìn)行隨訪及指導(dǎo)。隨訪頻率：出院后1周、1個月、以后每3個月1次，直至出院后1年；隨訪方式包括電話隨訪和定期復(fù)診；隨訪內(nèi)容：了解患者血壓控制情況、心腦血管危險因素控制、靶器官損害、并發(fā)癥的發(fā)生及有無再次入院等。每次隨訪結(jié)果均記錄檔案，為下次隨訪提供依據(jù)。

1.4觀察指標(biāo)(1)血壓控制達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：一般患者血壓140/90 mmHg，老年人血壓<150/90 mmHg，合并糖尿病及腎病患者<130/80 mmHg為達(dá)標(biāo)[5]。(2)血脂控制標(biāo)準(zhǔn)：膽固醇(Tc)<5.2 mmol·L-1，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<3.1mm01/L為達(dá)標(biāo)，有冠心腦病及等危者TC<4.7 mmol·L-1，LDL-C<2．6 mmol·L-1為達(dá)標(biāo)；三酰甘油(TG)<1.7 mmol·L-1為達(dá)標(biāo)[8]。(3)吸煙：每天至少吸煙一次連續(xù)5年以上[9]。(4)超重及肥胖：男性腹圍≥85 cm，女性腹圍≥80 cm，BMI≥24 kg·m-2[5]。(5)高鈉飲食：每日食鹽>6 g，喜吃咸菜、葷菜[9]。(6) 糖耐量控制達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：FPG≤7.0 mmol·L-1和/或2 hPG≤11.1 mmol·L-1[10]。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一年血壓達(dá)標(biāo)情況比較觀察組血壓達(dá)標(biāo)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2　兩組患者一年血壓達(dá)標(biāo)情況比較/例

2.2兩組患者一年心腦血管危險因素情況比較觀察組心腦血管危險因素均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患者一年再住院率及心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率的比較觀察組的再住院率和心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3　兩組患者一年心腦血管危險因素情況比較/%

表4　兩組患者一年再住院率及心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3　討論

高血壓患者常合并血脂異常、吸煙、肥胖、高血糖等多種可控危險因素。高血壓的危害一方面與血壓水平相關(guān)；另一方面還取決于同時存在的危險因素[11]。有研究表明[12]，高血壓患者采取綜合干預(yù)措施，對減少高血壓的危險因素水平及心腦血管不良事件的發(fā)生率均有效果，如合理的營養(yǎng)干預(yù)可消除高血壓發(fā)病的危險因素：對于肥胖的高血壓患者控制體重不僅可直接起到預(yù)防心腦血管病的作用，而且可以通過降低血壓、血脂等危險因素的水平達(dá)到間接的預(yù)防。隨著人類的心理社會需求日益突出，護(hù)理工作的范疇隨之逐步擴(kuò)大，護(hù)士角色也相應(yīng)由醫(yī)囑執(zhí)行者、護(hù)理實施者，拓展為咨詢者、教育者、健康生活倡導(dǎo)者[13]。分層次護(hù)理就是在護(hù)理工作中，根據(jù)患者的不同需求，進(jìn)行分層次護(hù)理[14]，提高患者護(hù)理質(zhì)量。本研究通過分層次護(hù)理管理，對各級護(hù)士工作能力進(jìn)行界定，工作職能進(jìn)行分工，實現(xiàn)人力資源合理安排，責(zé)任組長與責(zé)任護(hù)士、助理護(hù)士互相搭配，護(hù)理人員全程負(fù)責(zé)患者所有治療護(hù)理，對患者病情及護(hù)理效果全面系統(tǒng)掌握，統(tǒng)籌安排患者護(hù)理項目[15]。在實施干預(yù)過程中，依據(jù)ARRDDAPIE八步程序制訂工作流程，以有分工、有合作的團(tuán)隊模式，責(zé)任到人、落實到位，明確了各級護(hù)士職責(zé)[16]，避免了傳統(tǒng)護(hù)理過程中一些健康宣教不完善、干預(yù)措施不規(guī)范等現(xiàn)象。責(zé)任組長為高層級責(zé)任護(hù)士，對危險因素能進(jìn)行準(zhǔn)確地判斷和分析，及時與患者及家屬進(jìn)行有效的溝通，制訂有針對性護(hù)理計劃，對實施效果反復(fù)評估，不斷修正護(hù)理計劃，保證患者得到連續(xù)性護(hù)理干預(yù)；責(zé)任護(hù)士是護(hù)理計劃的執(zhí)行者，通過及時觀察、適時監(jiān)測和反復(fù)評估，使干預(yù)措施有效落實；助理護(hù)士負(fù)責(zé)患者生活護(hù)理和照護(hù)，協(xié)助干預(yù)措施的實施。本研究通過實施分層次護(hù)理管理，觀察組血壓控制達(dá)標(biāo)率83.3%高于對照組的49.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；觀察組吸煙人數(shù)占比4.7%、超重及肥胖人數(shù)占比11.3%，高鈉飲食人數(shù)占比10.7%分別低于對照組的11.3%、20.0%、19.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，血脂、血糖達(dá)標(biāo)率分別高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組的再住院率和高血壓并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步說明，分層次護(hù)理管理干預(yù)能減少高血壓合并心腦血管危險因素水平，降低高血壓并發(fā)癥的發(fā)生率，有效提高患者生存質(zhì)量。

本研究雖然有足夠樣本量，但高血壓危險因素的控制需要長期的干預(yù)和觀察才能達(dá)到；今后將高血壓患者管理納入社區(qū)或家庭，建立慢病管理長效機(jī)制。

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Clinical application of different-level nursing management for hypertension patients with cardio-cerebral vascular risk factors

ZHOU Liheng,ZHANG Liqun,LI Yang

(RenminHospital,Taihe,Anhui236600,China)

ObjectiveTo analyze the clinical application of different-level nursing management for hypertension patients with cardio-cerebral vascular risk factors.MethodsWe selected 300 hypertension patients with cardio-cerebral vascular risk factors,among which the patients who were hospitalized from January to December in 2013 were in the control group and received routine nursing care,and those hospitalized from January to December in 2014 were in the observation group and received different-level nursing management.Then we observed the patients in the following aspects:success rate of blood pressure,combined cardio-cerebral vascular risk factors,rehospitalization rate within a year,and cardio-cerebral vascular complications.ResultsThe success rate of blood pressure of the patients in the observation group was higher than that of the patients in the control group,and the difference was significantly statistical (P<0.05).The cardio-cerebral vascular risk factors of the patients in the observation group,such as smoking,overweight,obesity,and high salt diet,were obviously fewer than those in the control group.The success rates of lipid and glucose tolerance of the patients in the observation group were higher than those in the control group.The rehopitalization rate within a year and the incidence of cardio-cerebral vascular complications of the patients in the observation group were apparently lower than those of the patients in the control group.The differences were significantly statistical (P<0.05).ConclusionsImplementation of different-level nursing management can help patients reduce cardio-cerebral vascular risk factors,thus reduce the occurrence of complications and improve prognosis.

Hypertension;Nursing administration research

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.049

2016-04-21，

2016-07-09)