劉　波，祝葆華（. 深圳博愛醫(yī)院整形美容科 廣東 深圳 5800；.廣東醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院乳腺外科 廣東 東莞 53808）

隆頦術(shù)硅膠假體的雕刻技巧及臨床效果

劉波1，祝葆華2
（1. 深圳博愛醫(yī)院整形美容科 廣東 深圳 518001；2.廣東醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院乳腺外科 廣東 東莞 523808）

目的：探討假體隆頦術(shù)中硅膠假體的雕刻技巧及其臨床效果。方法：回顧分析2005年至2015年本院硅膠假體隆頦術(shù)339例；分析假體的雕刻方法及其手術(shù)效果、并發(fā)癥；通過假體雕刻中的角度與頦部解剖角度的吻合關(guān)系，總結(jié)假體雕刻中在長度、寬度、厚度、弧度和斜度等維度的雕刻技巧。結(jié)果：339例假體隆頦術(shù)中，324例（95.6%）隆頦外形滿意；6例矯正不足（1.7%）；2例因假體寬大致方頦（0.3%）；2例假體向上移位（0.3%）；5例出現(xiàn)假體輕度偏斜（1.5%）；無一例假體外露、感染及出現(xiàn)排斥反應(yīng)。結(jié)論：假體外形的雕刻是影響隆頦術(shù)臨床效果的關(guān)鍵因素；在假體雕刻中，其前面應(yīng)修尖或略圓頓，背面應(yīng)盡量貼合頦部輪廓減少假體與骨間的空腔，兩翼與頦骨交界處應(yīng)盡量薄且平順，以提高假體隆頦的美容效果。

假體；隆頦術(shù)；雕刻；效果

頦部畸形是整形外科臨床常見的疾病，主要包括頦后縮及小頦畸形。頦部畸形的矯治方法包括頦截骨前移術(shù)、假體植入、注射整形和脂肪移植等，其中假體隆頦術(shù)因方法簡單、效果明顯，已成為最為流行的整形美容術(shù)式之一。由于植入硅膠假體的外形決定了隆頦的美容效果，對假體的雕刻技巧受到術(shù)者越來越多的重視。目前，臨床上隆頦時硅膠假體的選擇和雕刻，除通過數(shù)字化x線下頜骨側(cè)位影像、CT掃描數(shù)據(jù)三維重建等［1］輔助手術(shù)設(shè)計(jì)外，更多的要依賴于術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)。我院從2005年起采用小切口口內(nèi)入路行硅膠假體植入隆頦術(shù)治療輕、中度小頦畸形，臨床效果滿意，在硅膠假體的雕刻技巧方面取得了一定的經(jīng)驗(yàn)。

1　 資料和方法

1.1臨床資料：本組病例選自我院2005年至2015年隆頦患者，采用硅膠假體隆頦患者共339例，女性307例，男性32例；年齡18～44歲，平均26歲。其中321例為先天性畸形，首次就診，無頦部手術(shù)史、無腫瘤史和外傷史；18例為手術(shù)失敗，要求修復(fù)矯正，包括8例假體輕度歪斜，5例假體寬大致方頦，2例切口愈合不良，3例假體向上移位。上述病例均無齒槽畸形及咬合關(guān)系紊亂。假體選自“韓式生科”硅膠假體。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)檢查血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、血糖等，以防術(shù)中意外和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥了；女性患者避免在經(jīng)期手術(shù)；排除存在口腔疾病及明顯骨性錯牙合畸形。

1.2.2術(shù)前設(shè)計(jì)：根據(jù)與患者交流對于頦部術(shù)后改善要求，針對患者頦后縮或小頦的具體特點(diǎn)，標(biāo)記中線位置，確定頦部正中線，設(shè)計(jì)假體大概植入部位及假體大小和形態(tài)，用劃線筆在頦部皮膚上標(biāo)識手術(shù)剝離范圍，并用碘酊固定。

1.2.3假體的雕刻：根據(jù)受術(shù)者臉型、頦短縮程度以及自身要求的效果，選擇假體的型號，一般要求隆起的部分飽滿，去除的部分較薄。首先觀測所選假體的長度、寬度、厚度、弧度和傾斜度（圖1～4），根據(jù)要達(dá)到的矯治效果進(jìn)行雕刻。要求在確定頦假體向下所要延伸面部的長度時，針對僅做頦部加翹的患者，其假體的兩翼以不超過雙側(cè)頦神經(jīng)為宜；假體的寬度不超過頦下點(diǎn)到頦頂點(diǎn)垂直距離-0.5cm為宜；假體的厚度應(yīng)遵循頦前點(diǎn)到顏面前面的垂線（VAFR）的垂直距離［4］；假體背面的橫斷位弧度與頦骨的橫斷面角度相吻合；假體背面的矢狀位弧度要求內(nèi)側(cè)凹槽盡可能貼合頦骨的弧度；假體的側(cè)方斜度要求假體背面的橫斷位弧度與頦骨的橫斷位弧度相吻合。在整體形態(tài)上，要求將假體前面修尖些或修略圓頓些；假體背面修雕盡量貼合頦部輪廓減少假體與骨間的空腔；假體兩翼及上下兩邊緣與頦骨交界處盡量雕刻較薄并且平順，使假體邊緣過渡良好自然。

1.2.4消毒與麻醉：常規(guī)消毒面部皮膚，鋪巾，再次用0.5%碘伏紗球消毒口腔。無菌干紗布置于唇齒間，在兩側(cè)尖牙下，距唇齦溝5mm，口腔粘膜上用美藍(lán)標(biāo)記長約1～1.5cm倒V形切口。采用腫脹麻醉技術(shù)，局部注射0.25%利多卡因+腎上腺素 （1∶20萬） 鹽水行雙側(cè)頦神經(jīng)阻滯麻醉及切口和剝離區(qū)骨膜上浸潤麻醉。

1.2.5假體的置入：手術(shù)采用口內(nèi)入路。于下唇唇齦溝唇側(cè)黏膜切開，長度約為1～1.5cm，切開骨膜達(dá)頦骨表面，骨膜剝離子剝離顯露頦骨骨面，顯露雙側(cè)頦神經(jīng)以便于保護(hù)。分離腔隙以能置入假體且固定為適度，對于需要加長加翹的患者，其向下剝離腔隙下界稍低于下頜骨中間線的最低點(diǎn)，繼續(xù)沿下頜骨下緣側(cè)面向外側(cè)剝離，避免向外側(cè)剝離過度以保護(hù)頦神經(jīng)，形成一個向斜上方傾斜的隧道。僅做加翹的患者，假體下界應(yīng)稍高于下頜骨中間線的最低點(diǎn)，以防發(fā)生頦部下垂。將雕刻好的假體將其貼附于頦骨骨面，調(diào)整至理想位置后，用注射針頭自皮膚穿刺固定假體，將假體上緣與肌層縫合固定后，逐層關(guān)閉切口，局部塑形包扎固定。術(shù)后局部避免外力碰撞、壓迫。

1.2.6術(shù)后護(hù)理：術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素漱口液漱口1周，口服抗生素 3～5d；1周內(nèi)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，預(yù)防假體移位。

圖1　假體的寬度、厚度與長度

圖2　假體的弧度

圖3　假體的弧度與頦部骨面貼合

圖4　假體的斜度與頦部斜度一致

2　 結(jié)果

2.1隆頦效果：本組共實(shí)施339例硅膠假體隆頦術(shù)。術(shù)后經(jīng)醫(yī)生評估和患者評價，339例隆頦術(shù)中324例隆頦外形滿意，占95.6%；6例矯正不足，占1.7%；2例因假體寬大致方頦，占0.3%；2例出現(xiàn)假體向上移位，占0.3%；5例1周后出現(xiàn)假體向一側(cè)輕度偏斜，占1.5%；無一例假體外露、感染及出現(xiàn)排斥反應(yīng)。

2.2典型病例

2.2.1病例1：某女，23歲，診斷為先天性小頦畸形，選擇假體（韓式生科），按上述方法雕刻假體，行口內(nèi)入路硅膠假體置入隆頦術(shù)，術(shù)后外形滿意（見圖5）。

2.2.2病例2：某女，25歲，診斷為先天性頦后縮，選擇假體（韓式生科），按上述方法行硅膠假體置入隆頦術(shù)，術(shù)后外形滿意（見圖6）。

3　 討論

3.1假體隆頦術(shù)需遵循面部以及頦部美學(xué)特征：面中、下部位的鼻、唇和頦3個重要結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)關(guān)系影響面部輪廓?；謴?fù)鼻、唇和頦三者間協(xié)調(diào)關(guān)系，達(dá)到改善面部輪廓且符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。硅膠假體型號多、選擇余地大，加工塑形后應(yīng)適合臉型、下頜及頦部。其中，頦部外形具有鮮明的個性特征，是顏面部重要的結(jié)構(gòu)之一，頦部形態(tài)在美學(xué)上包括左右、高低和兩側(cè)頦結(jié)節(jié)在前后等三維方向上的美觀。其自身形態(tài)位置以及與上中面部的協(xié)調(diào)比例關(guān)系是構(gòu)成面部美學(xué)的重要因素之一，并且影響唇部的形態(tài)和功能。頦的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)［2］：以眶耳平面為水平線，以過軟組織鼻根點(diǎn)和鼻下點(diǎn)分別做該水平線的垂線，國人美貌人群中男性的頦前點(diǎn)接近過鼻下點(diǎn)的垂線，女性的頦前點(diǎn)則位于過鼻根點(diǎn)垂線的稍前方。亦有學(xué)者認(rèn)為［5］，頦的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：①頦適度的前翹；②下唇與頦之間有明顯的生理學(xué)美學(xué)凹陷；③頦頸角明顯；④閉嘴、平靜狀態(tài)下，唇前緣在鼻尖與頦前緣連線之內(nèi)。

圖5　病例1，術(shù)前及術(shù)后1月對比

圖6　病例2，術(shù)前及術(shù)后1月對比

3.2假體的雕刻是影響隆頦美學(xué)效果的決定因素：有研究表明［6］，硅膠假體置入隆頦術(shù)后存在假體位置異常、頦部骨質(zhì)吸收、假體周圍骨膜反應(yīng)、頦部矯正不足等，提示假體置入前的精準(zhǔn)雕刻，對其置入后改善頦部美學(xué)和避免術(shù)后不良反應(yīng)尤為重要。硅膠假體是目前隆頦術(shù)常用的置入材料［7］。自硅膠假體應(yīng)用于隆頦術(shù)以來，由于術(shù)者操作及假體雕刻的原因，所致的并發(fā)癥也較多，嚴(yán)重影響了手術(shù)效果。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)該從側(cè)位、正位、仰位三面觀察頦部，來選擇和雕刻假體。下頜骨正中矢狀面頦部骨性弧度的隆起或凹陷，置入硅膠假體后存在假體中央?yún)^(qū)域的翹翹板樣或空虛樣改變：硅膠假體頭側(cè)弧度同下頜骨結(jié)合處過渡角度的陡直將影響隆頦后局部軟組織外觀的優(yōu)劣；通過對雕刻硅膠假體基底正中和頭側(cè)弧度，達(dá)到良好貼合下頜骨和頭側(cè)弧度良好過渡。

筆者在臨床中處理并發(fā)癥時發(fā)現(xiàn)，較多雕刻的假體形狀與個體頦部解剖結(jié)構(gòu)的測量不相符。通過臨床長期觀察假體隆頦術(shù)的臨床效果和對假體相關(guān)并發(fā)癥的分析，筆者認(rèn)為在隆頦假體的雕刻中，應(yīng)嚴(yán)格把握假體的大小、形態(tài)、角度與頦部解剖平面及角度相吻合，在雕刻細(xì)節(jié)上還要注意對以下幾個維度的控制：①假體的長度：應(yīng)遵循“三庭五眼”，確定頦假體向下所要延伸面部的長度，針對僅做頦部加翹的患者，其假體的兩翼以不超過雙側(cè)頦神經(jīng)為宜。對于加長加翹的患者，其假體的兩翼可稍長，但以不超過下頜前溝為宜；假體的選擇應(yīng)該是不要求大到美容平面，中度后縮的患者如果做的到了美容平面，必然會在接觸面形成階梯狀；假體兩翼一般不要延伸太長，否則很多人遠(yuǎn)期會感覺下巴厚重，失去靈氣；②假體的寬度：寬度不超過頦下點(diǎn)到頦頂點(diǎn)垂直距離-0.5cm為宜，即最好保留切口下的0.5cm以上頦肌附著，術(shù)后肌層和黏膜層分層縫合，防止假體隨面部表情運(yùn)動上移或假體貼合在黏膜下方，導(dǎo)致切口愈合不良；③假體的厚度：遵循頦前點(diǎn)到顏面前面的垂線（VAFR）的垂直距離［4］，“第二審美平面”，即鼻；唇；頦連線平面，確定頦假體所需厚度。假體要以中間最高，逐漸向兩側(cè)過度變??；④假體背面的矢狀位弧度：內(nèi)側(cè)凹槽盡可能貼合頦骨的弧度，保證假體的穩(wěn)定；其假體矢狀位的上段，雕刻不宜過薄，防止隨著長期下唇肌肉的擠壓作用，對唇部肌肉的切割作用而造成假體的外露，但上段雕刻也不宜過鈍，防止形成癟嘴的形態(tài)；⑤假體背面橫斷位的弧度：假體背面的橫斷位弧度與頦骨的橫斷位弧度相吻合，實(shí)際上每例患者的頦骨橫切位的弧度不同，盡管假體雕刻去除很多卻不能與頦骨貼敷，中央懸空，導(dǎo)致假體固定不理想，而且術(shù)后頦部隆起的效果比實(shí)際要高；雕刻假體背面，盡量貼合，術(shù)后不易移位；⑥假體的側(cè)方斜度：假體背面的橫斷位弧度與頦骨的橫斷位弧度相吻合，并有一定的側(cè)方斜度，假體的部位需要雕刻菲薄，使之邊界過度平滑，沒有漂浮感、階梯感。針對不同需求的患者，需要加長的患者，其兩翼在下頜骨下緣與頦下點(diǎn)延長線上，僅需要加翹的患者，其假體兩翼在頦下點(diǎn)到頸點(diǎn)的延長線。

3.3完善的治療規(guī)程是假體隆頦術(shù)成功的保證：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為［8-14］，假體隆頦操作規(guī)程中要達(dá)到兩個要求：一是假體位置要置于頜部正中，通過門牙及自行設(shè)計(jì)的頦結(jié)節(jié)線以確定，左右高低一定要對等，根據(jù)下頦長寬或后縮程度 以決定假體前移或下移程度，寬度一定要足夠。二是剝離范圍要以超出假體外緣0.5cm為佳，以鈍性剝離為主，以免傷及頦小血管，剝離深度以骨膜前為宜。筆者在長期的假體隆頦術(shù)臨床實(shí)踐中認(rèn)為：應(yīng)根據(jù)局部情況確定置入位置，小頦畸形應(yīng)置于頦骨下緣前方，頦后縮應(yīng)置于頦前方；應(yīng)以鼻頦連線為標(biāo)準(zhǔn)，原則上假體置入后，唇前緣位于此連線以內(nèi)；術(shù)前美藍(lán)標(biāo)記頦孔位置，確保頦神經(jīng)不受損傷減少術(shù)區(qū)麻木不適感；口內(nèi)入路切口在唇粘膜上，使切口對位良好；假體置入頦部骨膜下，可增加假體的牢固性，但也發(fā)現(xiàn)骨膜下腔隙在制作過程中，因骨膜彈性問題腔隙大小受局限，術(shù)畢骨膜多無法縫合，尤其黏膜小切口手術(shù)時，術(shù)野不清晰，骨膜腔隙制作及假體置入困難。亦有學(xué)者提出［15］，數(shù)字化x線下頜骨側(cè)位影像評估軟組織頦前點(diǎn)位置對硅膠假體厚度選擇具有指導(dǎo)意義。筆者多采取骨膜下分離，縫合局部頦肌與局部骨膜制成腔袋固定假體，假體固定效果確切可靠；更多保留頦肌，假體置入后，局部頦肌與局部骨膜制成腔袋固定假體，腔袋要求左右對稱，大小適中，防止假體不正及移位。配合術(shù)后局部加壓包扎使假體更易于固定，防止上移及外露；還以重視術(shù)中徹底止血，防止術(shù)后血腫，術(shù)畢擠壓頦部，排出積液，加壓包扎，不留死腔。

綜上所述，假體的雕刻是影響隆頦美學(xué)效果的決定因素；在假體雕刻中，其前面應(yīng)修尖或略圓頓，背面應(yīng)盡量貼合頦部輪廓減少假體與骨間的空腔，兩翼及上下兩邊緣與頦骨交界處應(yīng)盡量薄且平順。本文提示在假體隆頦臨床實(shí)踐中，通過觀察分析隆頦效果及其并發(fā)癥，有利于提高術(shù)者假體雕刻技巧和手術(shù)操作水平，從而達(dá)到理想的隆頦美容效果。

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Clinical effect of chin augmentation with silicone prosthesis carving skills

LIU Bo1，ZHU Bao-hua2
（1.Department of Plastic and Cosmetic Surgery， Shenzhen Humanity Hospital， Guangdong，Shenzhen 518001，Guangdong，China； 2.Department of Breast Surgery，The Second Clinical College of Guangdong Medical College，Dongguan 523808，Guangdong，China）

Objective To explore the carving skills of silicone prosthesis to augment chin and observe its clinical effect. Methods 339 cases of silicone prosthesis chin augmentation in our hospital from 2005 to 2015 were retrospectively analyzed. The carving skills of silicone prosthesis and its surgical effect and complications were analyzed.Through the anastomosis of the sculptured prosthesis angle and chin anatomical angles to summarize the carving skills about prosthesis sculpture in length，width，thickness，angle and radian dimension. Results Among 339 cases of silicone prosthesis chin augmentation，324 cases（95.6%） of augmentation showed satisfactory appearance，6 cases were corrected （1.7%），2 cases were broad chin （0.3%） due to wide prosthesis，2 cases of prosthesis upward shift （0.3%）， mild deviation appeared in 5 cases （1.5%） and there was no implant exposure，infection and rejection. Conclusions The shape of the prosthesis carving is a key factor affecting the clinical effect of chin augmentation. In order to improve the aesthetic effect of chin augmentation， the back side should be pointed or slightly rounded， the ventral side should try to ft the chin contour cut between the prosthesis and the bone cavity and both sides and edges and chin bone on the junction of two should be as thin and smooth when prosthesis carved.

silicone prosthesis；chin augmentation；carving skills；effect

R622

A

1008-6455（2016）08-0040-03

2016-05-22

2016-07-28

編輯/張惠娟

祝葆華，男，廣東醫(yī)學(xué)科大學(xué)第二臨床學(xué)院教授；廣東東莞市松山湖科技園區(qū)新城大道1號，郵編：523808