盧　璐　綜述，亓發(fā)芝　審校（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院整形外科 上海 210032）

女性乳房美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)研究進(jìn)展

盧璐綜述，亓發(fā)芝審校
（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院整形外科 上海 210032）

乳房是一個(gè)形態(tài)不規(guī)則、變異較大的軟組織，至今仍缺乏統(tǒng)一的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的測(cè)量方法來(lái)反映其形態(tài)位置。本文總結(jié)了前人描述完美乳房的方法和美學(xué)參數(shù)，比較了不同方法的優(yōu)劣和各國(guó)相關(guān)研究的結(jié)論，試圖對(duì)后續(xù)研究有所幫助?，F(xiàn)按測(cè)量方法將對(duì)乳房美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的研究分為線性測(cè)量、二維測(cè)量、三維測(cè)量和動(dòng)態(tài)測(cè)量四大類：線性測(cè)量作為臨床最為常用的方法，簡(jiǎn)便易行，地位無(wú)可代替；二維圖片測(cè)量則更具客觀性和可重復(fù)性；三維測(cè)量能夠全面記錄乳房形態(tài)輪廓，在體積測(cè)量上也較精準(zhǔn)，是目前人體測(cè)量的大勢(shì)所趨；涵蓋動(dòng)態(tài)測(cè)量參數(shù)的美學(xué)相關(guān)研究則寥寥無(wú)幾，有待完善。

乳房；美學(xué)；人體測(cè)量；動(dòng)態(tài)測(cè)量；隆乳術(shù)；乳房重建

為此，本文總結(jié)了前人試圖描述完美乳房的方法和測(cè)量的美學(xué)參數(shù)，比較了不同方法的優(yōu)劣和各國(guó)相關(guān)研究的結(jié)論，現(xiàn)分類綜述如下。

1　線性測(cè)量

早在1950年，Maliniac［1］就在維納斯雕像上獲得靈感，提出“理想乳頭平面”應(yīng)與肱骨中點(diǎn)在同一平面上。而真正的乳房人體測(cè)量始于1955年，南非的Penn［2］為行縮胸術(shù)的術(shù)前設(shè)計(jì)，測(cè)量并提出了雙側(cè)乳頭與胸骨上切記構(gòu)成正角形的“美學(xué)三角”理論。Smith［3］則通過(guò)測(cè)量普通女性反映其與理想狀態(tài)間有所差異。Westreich［4］在上述二人的研究結(jié)果之上，增加了乳頭乳暈直徑等測(cè)量項(xiàng)目，并規(guī)定了測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)的具體位置和被測(cè)者的站姿，給出了更科學(xué)規(guī)范的測(cè)量方法。他得出的“美學(xué)三角”是稍扁的等腰三角形而非正三角形。95年，日本華歌爾內(nèi)衣公司發(fā)布了基于對(duì)1115位日本女性身體測(cè)量的研究報(bào)告“Gold Canon”［5］，并據(jù)此提出塑形內(nèi)衣對(duì)人體比例的改善作用。中國(guó)學(xué)者喬群［6］將乳房假設(shè)為橢圓球缺體，提出了一個(gè)乳房體積估算方程，適合用于挺拔、體積適中的乳房，故在美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量中廣為應(yīng)用［7］。之后，Brown［8］和Sigurdson［9］等也提出了新的乳房體積計(jì)算方法，但其研究樣本全部來(lái)源于巨乳癥患者，不適用于美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)制定。

綜合近年的研究，手工測(cè)量的線性參數(shù)包括以下三大類：

1.1反映乳房位置的參數(shù)：包括胸乳距（Sternal Notch to Nipple，SN-N）、鎖胸距（midClavicle to Nipple，C-N）、乳頭間距（Nipple to Nipple，N-N）、乳頭中線距（Nipple to Midline，N-M）、乳房?jī)?nèi)緣間距等。

前兩者主要反映了乳房大小及在軀干的位置，加上N-M構(gòu)成分析雙側(cè)乳房對(duì)稱性的主要參數(shù)。在臨床工作中，前三個(gè)參數(shù)是整形外科醫(yī)師們最常規(guī)測(cè)量的項(xiàng)目之一。在表1中我們將列舉應(yīng)用統(tǒng)一的測(cè)量規(guī)范的研究及得到的結(jié)果。這些結(jié)果反映出不同國(guó)籍和人種均遵循廣義的“美學(xué)三角”理論。乳頭間距數(shù)值如小于胸乳距則提示乳房下垂或胸廓較窄；如大于胸乳線則提示乳房位置較高或胸廓較寬。

1.2反映乳房形態(tài)的參數(shù)：包括乳房基底橫徑、乳房外半徑、乳房?jī)?nèi)半徑、乳頭到IMF距離、乳房高度、乳暈直徑、乳頭高度及直徑等。

所謂“區(qū)隔”，實(shí)際上是一種抽象的文本框架，任何敘述形態(tài)都需要有形或無(wú)形的“框架”將實(shí)在世界與符號(hào)再現(xiàn)世界區(qū)隔為兩個(gè)世界。[注]趙毅衡：《廣義敘述學(xué)》，第73—74頁(yè)。而“一度再現(xiàn)區(qū)隔是‘透明’的，其中的符號(hào)文本是‘紀(jì)實(shí)型的’，直接指向‘經(jīng)驗(yàn)事實(shí)’?！盵注]趙毅衡：《廣義敘述學(xué)》，第75頁(yè)。而虛構(gòu)敘述“不再是一度媒介再現(xiàn)，而是二度媒介化，與經(jīng)驗(yàn)世界就隔開(kāi)了雙層距離?！盵注]趙毅衡：《廣義敘述學(xué)》，第76頁(yè)。虛構(gòu)敘述的這種“雙層區(qū)隔”造成了“不透明”的效果，“由于與經(jīng)驗(yàn)世界隔開(kāi)兩層，虛構(gòu)敘述不能在經(jīng)驗(yàn)世界求證?！盵注]趙毅衡：《廣義敘述學(xué)》，第79頁(yè)。

乳房基底橫徑（Mammal Base Width，MBW）：在Tebbetts的系統(tǒng)中被定義為乳房?jī)?nèi)側(cè)隆起處至乳房外側(cè)隆起處連線［10］，是選擇隆乳假體寬度的主要參數(shù)，但在美學(xué)研究中運(yùn)用不多。也有研究測(cè)量乳房?jī)?nèi)/外半徑，也即乳頭中點(diǎn)分別至乳房?jī)?nèi)/外側(cè)隆起處距離［7］，但二者之和并不一定等于MBW，無(wú)可比性。

乳頭至乳房下皺襞距離（Nipple to Inframammary fold，N-IMF）：此處定義為乳頭至IMF的弧面距離，此值應(yīng)與乳房寬度相適應(yīng)達(dá)到乳房下極的平衡感，也與乳房體積正相關(guān)［4］。此值在各研究中變異較大（表1）。此差異可能與研究樣本中乳房大小的差別有關(guān)。但此值對(duì)反映乳頭在乳房上的位置并無(wú)幫助，評(píng)估乳頭及IMF的相對(duì)位置更有利于反映乳房形態(tài)有無(wú)下垂，如計(jì)算乳頭到IMF的投影距離［11］。Tebbetts還要求在拉伸軟組織的情況下測(cè)量最大間距［12］，相較在非拉伸情況下測(cè)量，更強(qiáng)調(diào)了軟組織延展性的重要性。

乳房高度：由于乳房基底位置的不確定，各研究對(duì)乳房高度的定義缺乏一致性。有些研究測(cè)量側(cè)面觀經(jīng)乳房最凸出平面至胸骨上切跡或腋前線所在平面的垂直距離［11］；也有些研究通過(guò)假想的或三維模擬的胸廓位置作為基底平面測(cè)量乳房高度［4，13］。無(wú)論何種方法測(cè)得的乳房高度都與乳房體積呈正比［4］，單用于反映乳房形態(tài)輪廓作用不顯著。

乳暈直徑（Areola Diameter，AD）：經(jīng)乳頭中心測(cè)量乳暈水平方向直徑。對(duì)于此參數(shù)的研究同致性較好，但結(jié)果在各人種間有一定差異。在Westreich［4］的研究中AD平均為3.49cm，Swanson［11］認(rèn)為3～4cm為佳，而大于5cm則讓人難以接受。國(guó)內(nèi)學(xué)者得到的數(shù)值則普遍偏?。豪顝V帥［14］測(cè)量了中國(guó)564例年輕未婚女性得到平均值為3.35cm，姜曉麗［15］得到的平均值則為2.92cm。中國(guó)女性身材嬌小，乳房體積也較小，而AD與乳房的大小正相關(guān)［4］，故此值的標(biāo)準(zhǔn)相較歐美女性為小也在意料之中。乳房縮小和重建手術(shù)中也應(yīng)考慮使乳暈大小與乳房體積及身材相協(xié)調(diào)［16］。

乳頭直徑和高度：乳頭和乳暈組成乳頭乳暈復(fù)合體，關(guān)于乳頭的測(cè)量往往獨(dú)立于乳房測(cè)量，而與乳暈密不可分。Park［17］測(cè)量韓國(guó)婦女得出乳暈乳頭復(fù)合體的大小隨年齡和哺乳時(shí)間上升而整體增大；以色列的Hauben［18］通過(guò)對(duì)正常志愿者的測(cè)量得到乳頭直徑應(yīng)為乳暈三分之一；Sanuki［16］測(cè)量日本女性得出乳暈平均直徑4.0cm，乳頭直徑1.3cm，乳頭高度0.9cm，與以色列的結(jié)果比例一致。也有研究表明亞洲女性相較歐美女性乳暈較小而乳頭較大，故在乳房整形同時(shí)要求乳頭縮小的訴求更常見(jiàn)［19］。

1.3其他基本項(xiàng)目：如經(jīng)腋皺襞胸圍，經(jīng)乳頭胸圍，經(jīng)乳房下皺襞胸圍等。這些眾所周知的參數(shù)在反映乳房形態(tài)中并無(wú)優(yōu)勢(shì)。

手工線性測(cè)量由來(lái)已久，且至今仍是臨床上使用的主要乳房測(cè)量方法，但測(cè)量者的主觀性和資料本身的片面性使得它在反映乳房美學(xué)上有不可避免的局限性；而各個(gè)研究之間由于樣本的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征不同、測(cè)量方法、精度也略有差異，故缺乏同質(zhì)性，無(wú)法匯總給出一個(gè)可供參考的美學(xué)數(shù)據(jù)平均值。在此，我們?cè)噲D匯總這些研究?jī)?nèi)容中較有可比性或達(dá)成共識(shí)的參數(shù)，作為一個(gè)客觀參考（表1）。

2011年，Liu［20］等人意識(shí)到各研究對(duì)于研究對(duì)象的選擇過(guò)于主觀，于是采用了問(wèn)卷調(diào)查的方式，讓整形科醫(yī)師、乳房美容患者、乳房重建患者分別對(duì)未經(jīng)篩選的志愿者乳房照片打分，得到的完美乳房參數(shù)與前人結(jié)果基本一致。此項(xiàng)研究不但發(fā)現(xiàn)不同人群對(duì)乳房審美的關(guān)注點(diǎn)有所區(qū)別（乳房重建患者更關(guān)心照片中的乳房的對(duì)稱性，而乳房美容手術(shù)患者則重視雙乳外分的情況），也從另一角度驗(yàn)證了傳統(tǒng)研究的科學(xué)性。

2　二維測(cè)量

一個(gè)有趣的現(xiàn)象是，隨著攝影技術(shù)及圖片處理軟件的普及，近年來(lái)對(duì)乳房測(cè)量分析的研究從人體測(cè)量轉(zhuǎn)為測(cè)量二維圖片。

2003年，Henry等［21］通過(guò)對(duì)求美者、整形科醫(yī)師和普通人三種人群對(duì)不同乳房上極形態(tài)圖片的打分得出：整形外科醫(yī)師中認(rèn)為上極微凹的乳房更有魅力和自然的比例遠(yuǎn)大于求美者，而他們中認(rèn)為乳房上極凸出更完美的比例低于求美者，普通人群的結(jié)果介于兩者之間。這項(xiàng)研究驗(yàn)證了醫(yī)師與患者的審美差異——女性求美者更偏愛(ài)上極飽滿的乳房。

對(duì)于審美差異的研究強(qiáng)調(diào)了術(shù)前醫(yī)患對(duì)手術(shù)預(yù)期溝通的重要性，但也有學(xué)者致力于探索普世的審美標(biāo)準(zhǔn)。

2012年，Swanson［11］為了進(jìn)行基于對(duì)巨乳癥患者術(shù)前術(shù)后乳房照片的測(cè)量比較，提出了正位照片乳房下極比例（Lower Pole Ratio，LPR）的概念：理想的半球形乳房下極的LPR是1.73，維納斯雕像的左乳L(zhǎng)PR為1.6，Victoria's Secret 34C內(nèi)衣的LPR則是1.8，巨大下垂的乳房LPR過(guò)小，LPR超過(guò)2則為矯枉過(guò)正。他的研究與中國(guó)學(xué)者提出的DWR［13］概念異曲同工，驗(yàn)證了這個(gè)參數(shù)的重要性。

同年，Mallucci［22］測(cè)量了100名被大眾傳媒的編輯選出的完美乳房的半側(cè)位照片，分析得出四個(gè)乳房美學(xué)指標(biāo)：乳房上下極比例（upper pole-to-lower pole ratio）為45:55、乳頭微微上翹20°、乳房上極的弧度為直線或微凸、下極弧度為凸面。2014年，他又用按特定比例處理的圖片問(wèn)卷調(diào)查了1315位志愿者［23］，其中包含了53位整形科專業(yè)醫(yī)師，驗(yàn)證了此標(biāo)準(zhǔn)不受地域、人種和年齡等影響，從而確立了一項(xiàng)新的乳房黃金比例參數(shù)。

還有研究選取了西方名畫中的女體作為樣本，測(cè)量得出乳房側(cè)面是一個(gè)高是底邊0.45倍的等邊三角形；乳房?jī)?nèi)緣及乳房外緣間距分別是是面寬的1.36及2.14倍等結(jié)果［24］。他們認(rèn)為這些畫作與真實(shí)人體比例有一定差距，可以作為乳房整形的參考。

這些二維圖片分析不但提供了更簡(jiǎn)易而可重復(fù)的研究方法，也更形象客觀的給大眾提供了對(duì)乳房美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)途徑，是現(xiàn)階段不可代替而又具發(fā)展空間的乳房美學(xué)研究方法。

表1　乳房的主要美學(xué)參數(shù)

3　三維測(cè)量

三維掃描具有三維測(cè)量、輪廓重建及圖像處理等功能，可以快速得到各測(cè)量點(diǎn)對(duì)應(yīng)的空間坐標(biāo)并自動(dòng)生成三維數(shù)字點(diǎn)云圖像，測(cè)量對(duì)象上兩體表標(biāo)志點(diǎn)的曲面距離、截面直線距離、面積、體積等數(shù)據(jù)也可以通過(guò)后期計(jì)算獲得［25］。與以往測(cè)量乳房的同類方法（超聲、CT、MR三維重建等）相比，可以在自然體位下獲取乳房形態(tài)數(shù)據(jù)，且其測(cè)量為非接觸性，不引起組織變形。而且由于其拍攝過(guò)程短暫，消除了胸壁隨呼吸起伏產(chǎn)生的誤差。所以近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外與乳房形態(tài)學(xué)有關(guān)的高質(zhì)量研究不約而同地應(yīng)用了3D掃描的技術(shù)作為主要測(cè)量方法。我們可以預(yù)測(cè)，用三維掃描代替?zhèn)鹘y(tǒng)手工人體測(cè)量和二維圖片記錄是現(xiàn)階段乳房形態(tài)學(xué)相關(guān)研究的大勢(shì)所趨，由于相關(guān)方面綜述已趨完善，在此不便贅述。

4　動(dòng)態(tài)測(cè)量

乳房的動(dòng)態(tài)美感包括其彈性、質(zhì)感及隨人體運(yùn)動(dòng)時(shí)展現(xiàn)的流動(dòng)性。這些特性主要與其軟組織組成有關(guān)。乳房的軟組織包括皮膚、真皮下脂肪、乳腺腺體，而每個(gè)女性乳房的脂肪、腺體含量不同，皮膚延展性也有很大差異；同一女性在不同年齡和身體狀況下，其軟組織特性也會(huì)有很大差異。

華歌爾公司的后續(xù)研究中，通過(guò)MRI測(cè)量同一批女性在各年齡段中乳腺軟組織組成的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)乳房隨生長(zhǎng)發(fā)育和生育老化向外下移動(dòng)；脂肪逐漸取代乳腺腺體，使乳房從堅(jiān)挺的圓錐形、半球形到豐滿的淚滴形、牛角型，直至最后干癟萎縮。他們還用皮膚紋理的變化反映皮膚張力大小及方向，說(shuō)明穿著文胸對(duì)減少乳房下垂的作用［5］。田燕等［26］國(guó)內(nèi)醫(yī)生則通過(guò)測(cè)量站位臥位乳房高度差量化乳房張力，并得出乳房張力隨年齡及生育次數(shù)遞減，但30歲之前生育的女性乳房張力變化不大。但此類研究方法在業(yè)內(nèi)并未得到廣泛使用。

軟組織特性是假體置入隆乳術(shù)中考量假體置入后能否被自身乳房組織覆蓋從而達(dá)到自然效果的重要參數(shù)。Tebbetts教授2001年發(fā)表在PRS雜志上的一篇報(bào)道中，被蓋組織特性（Tissue characteristic of the Envelope，TE）首次得到強(qiáng)調(diào)［10］，其中以下三項(xiàng)測(cè)量參數(shù)可作為評(píng)估軟組織特性的通用參數(shù)：皮膚前向拉伸量（Anterior Pull Skin Stretch，APSS），用于評(píng)估軟組織延展性；乳房上極軟組織指捏厚度（Soft-Tissue Pinch Thickness of the Upper Pole，STPTUP），用于反映被蓋組織厚度；延伸的被蓋組織中乳腺實(shí)質(zhì)所占比例（PCSEF%），用于反映乳房質(zhì)地。前文提及的Swanson［11］也提出用乳房實(shí)質(zhì)比例（腺體/脂肪）衡量乳房的質(zhì)地。他認(rèn)為產(chǎn)后乳腺萎縮、松弛下垂的乳房此比值往往過(guò)小，通過(guò)手術(shù)使此值升高是矯正巨乳及乳房下垂的理想目標(biāo)。

軟組織特性還與人種有關(guān)。亞洲女性的乳房組織比較致密，腺體比脂肪的比例高于歐美女性，但在國(guó)內(nèi)外的研究中缺乏對(duì)此維度客觀定量的統(tǒng)計(jì)和比較。希望有研究可以填補(bǔ)此領(lǐng)域的空白。

5　結(jié)論

如表1中所羅列的，近五年來(lái)，土耳其、加納等發(fā)展中國(guó)家紛紛進(jìn)行了較大規(guī)模的年輕女性乳房測(cè)量指導(dǎo)其術(shù)前設(shè)計(jì)，并與他國(guó)進(jìn)行比較；而我國(guó)相關(guān)領(lǐng)域研究在1991年喬群［6］開(kāi)創(chuàng)先河之后仍便顯得零散而片面，難以與國(guó)外研究進(jìn)行比較，故需要一個(gè)更系統(tǒng)規(guī)范的研究以反映中國(guó)女性完美乳房的標(biāo)準(zhǔn)。

方法選擇上，手工線性測(cè)量作為各國(guó)研究中最為常用的簡(jiǎn)便易行的方法，其經(jīng)典參數(shù)（如SN-N、C-N、N-N、AD等）是必須涵蓋的；二維圖片測(cè)量則更具客觀性和可重復(fù)性，在對(duì)普通人的審美調(diào)查上獨(dú)具優(yōu)勢(shì)；三維測(cè)量能夠全面記錄乳房形態(tài)輪廓，線性數(shù)據(jù)可以通過(guò)三維掃描間接獲取，在體積測(cè)量上也較精準(zhǔn)，是目前人體測(cè)量的大勢(shì)所趨，可以替代手工線性測(cè)量；涵蓋動(dòng)態(tài)測(cè)量參數(shù)的美學(xué)相關(guān)研究則寥寥無(wú)幾，有待完善，建議使用Tebbetts提供的規(guī)范測(cè)量方法進(jìn)行評(píng)估。

縱觀上述對(duì)乳房美學(xué)的探索，整形科醫(yī)師和內(nèi)衣設(shè)計(jì)師們往往致力于客觀反映現(xiàn)有的審美現(xiàn)狀并在此基礎(chǔ)上尋找途徑改善乳房外觀使其達(dá)到審美標(biāo)準(zhǔn)。但我們卻不曾提出疑問(wèn)：為何我們認(rèn)為這樣的乳房是美的？

幸而也有思路開(kāi)闊的同行致力于為男性對(duì)女性乳房的審美提供進(jìn)化論角度的科學(xué)闡述—2015年P(guān)RS上發(fā)表的一篇文章［27］便提出這樣的假設(shè)：乳房下垂、上極塌陷、乳頭過(guò)大、乳暈色深等不受歡迎的特征恰出現(xiàn)在生育后或懷孕的婦女身上；而男性之所以普遍喜好挺拔、圓潤(rùn)而對(duì)稱的女性乳房，是因?yàn)檫@是女性未生育過(guò)的象征。在沒(méi)有驗(yàn)孕試紙的年代，我們的男性祖先只有選擇這類最可能沒(méi)有懷孕的女性作為伴侶才能確保受孕率。

此文一出，便把站在藝術(shù)角度討論乳房審美的研究者拉下神壇，提供了有趣而新穎的視角。同時(shí)，此猜測(cè)也為上述大部分以年輕未生育女性的乳房為美學(xué)參考進(jìn)行測(cè)量的研究提供了理論依據(jù)，并暗示了—乳房審美雖存在不同文化、不同時(shí)代背景下的變異，卻有著普世的生物學(xué)基礎(chǔ)，而我們對(duì)完美乳房的追求也會(huì)隨著我們古老的基因延續(xù)下去。

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Current researches on aesthetic standards of female breast

LU Lu，QI Fa-zhi
（Department of Plastic Surgery，F(xiàn)udan University Zhongshan Hospital，Shanghai 210032，China）

Female breast is a soft tissue with irregular shape and large variation， making it diffcult to objectively describe its shape and position with a widely agreed aesthetic standard or measurement protocol. This literature reviewed previous studies on the concept of the perfect breast and its aesthetic parameters while comparing their methods and conclusion to facilitate follow-up studies. The current studies of breast aesthetics can be divided into 4 categories by their measurement protocols. Linear measurement on human body is simple and convenient， allowing its common application to clinical practice. Measurement based on two-dimensional images yields better objectivity and repeatability. Three-dimensional imaging enables consistent assessment of breast appearance， including a precise evaluation of volume， making it the mainstream of pioneer studies. Dynamic measurement， on the other hand， needs further work to interpret.

breast；aesthetics；anthropometry；dynamic measurement；breast augmentation； mammoplasty

R622

A

1008-6455（2016）08-0107-05

2016-04-25

2016-07-21

編輯/張惠娟

亓發(fā)芝，主任醫(yī)師、教授、 博士研究生導(dǎo)師；主要研究方向：乳房整形再造、惡黒肉瘤等皮膚腫瘤、血管瘤和淋巴水腫的治療，復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù)等；E-mail：qi.fazhi@zs-hospital.sh.cn

申明：本項(xiàng)課題得到上海威寧整形制品有限公司的專項(xiàng)支持。