溫裕慶，李榮興，張煒強(qiáng)，王　彪（. 福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院燒傷整形醫(yī)療美容科 福建 龍巖 364000；.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形科福建 福州 350000）

·頜面美容·

鼻畸形矯正術(shù)在初期修復(fù)單側(cè)唇裂的應(yīng)用評(píng)價(jià)

溫裕慶1，李榮興1，張煒強(qiáng)1，王彪2
（1. 福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院燒傷整形醫(yī)療美容科 福建 龍巖 364000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形科福建 福州 350000）

目的：研究單側(cè)唇裂初期修復(fù)術(shù)同時(shí)行鼻畸形矯正對(duì)鼻外形的影響。方法：選擇行78例單側(cè)唇裂患者，均采用長(zhǎng)庚改良旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法實(shí)施單側(cè)唇裂修復(fù)手術(shù)。對(duì)照組為2007年1月-2009年12月的40例患者，唇裂修復(fù)時(shí)未行鼻畸形矯正。研究組為2010年1月-2012年12月的38例患者，唇裂修復(fù)時(shí)行鼻畸形矯正。2組均在唇裂術(shù)后4～8年觀察鼻小柱偏離程度、鼻底寬度和對(duì)稱(chēng)性、鼻孔對(duì)稱(chēng)性。數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果：比較研究組和對(duì)照組術(shù)后4～8年鼻小柱偏離程度、鼻底寬度和對(duì)稱(chēng)性、鼻孔對(duì)稱(chēng)性， 術(shù)后4～8年研究組鼻外形優(yōu)于對(duì)照組。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：?jiǎn)蝹?cè)唇裂初期修復(fù)術(shù)同期行鼻畸形矯正的患者，其術(shù)后鼻小柱偏離程度、鼻底寬度和對(duì)稱(chēng)性、鼻孔對(duì)稱(chēng)性進(jìn)一步改善，且對(duì)外鼻的生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)不良影響。

鼻畸形矯正術(shù)；單側(cè)唇裂修補(bǔ)術(shù)；效果

小兒先天性畸形中單側(cè)唇裂占有比率較大。先天性唇裂很少不伴有鼻畸形，并且鼻位于面部中央，因此鼻畸形矯正直接影響患者容貌恢復(fù)。鼻畸形矯正術(shù)是在單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)同期進(jìn)行還是二期手術(shù)是近年學(xué)界探討的熱點(diǎn)問(wèn)題。術(shù)前正畸的目的使軟組織恢復(fù)到正常位置，方法是用矯治器對(duì)唇腭裂患者裂隙側(cè)鼻牙槽施加持續(xù)的力量矯正鼻牙槽畸形。研究資料表明術(shù)前行塑形矯治鼻牙槽畸形的鼻外形要明顯好于術(shù)前沒(méi)有矯治的患者。但是僅行鼻牙槽塑形矯治，未行手術(shù)很難達(dá)到持續(xù)滿意的效果。這也給早期手術(shù)干預(yù)鼻畸形留下了空間。鼻畸形與唇裂畸形密切相關(guān)，手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)需要整體考慮鼻、唇部手術(shù)，唇部的修復(fù)手術(shù)直接影響鼻部畸形的矯治。長(zhǎng)庚改良旋轉(zhuǎn)推進(jìn)方法［1］是在唇裂修復(fù)術(shù)中將旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的切口一直延伸到鼻小柱中部，鼻孔行Tajima切口，術(shù)中對(duì)鼻翼軟骨向內(nèi)旋轉(zhuǎn)復(fù)位，然后用c瓣延長(zhǎng)鼻小柱。近年來(lái)筆者采取單側(cè)唇裂初期修復(fù)手術(shù)時(shí)進(jìn)行鼻畸形矯正術(shù)，使唇裂合并鼻畸形患者的鼻外形有好的矯形效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料： 2007年1月-2012年12月，對(duì)78例行單側(cè)唇裂初期修補(bǔ)術(shù)的患者，均用長(zhǎng)庚改良旋轉(zhuǎn)推進(jìn)修復(fù)方法行唇裂修復(fù)。對(duì)照組為2007年1月-2009年12月的40例患者，唇裂修復(fù)時(shí)未行鼻畸形矯正；研究組（手術(shù)組）為2010年1月-2012年12月的38例患者，唇裂修復(fù)同時(shí)行鼻畸形矯正（表1）。術(shù)前均和患者家屬充分溝通并取得患者家屬簽字同意。2組均在唇裂術(shù)后4～8年觀察鼻小柱偏離程度、鼻底寬度和對(duì)稱(chēng)性、鼻孔對(duì)稱(chēng)性。數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

研究組38例患者手術(shù)年齡：0.4～9歲，平均1.8歲，其中男21例，女17例。手術(shù)日期：2010年1月-2012年12月。拍攝照片時(shí)間：手術(shù)后第1天和術(shù)后第4～6年，拍攝照片體位：取正面照和仰面照。

對(duì)照組40例患者手術(shù)年齡：0.6～7.7歲，平均1.7歲，其中男21例，女19例。手術(shù)日期：2007年1月-2009年12月。拍攝照片時(shí)間：手術(shù)后第一天和術(shù)后第5～8年，拍攝照片體位：取正面照和仰面照。

表1　兩組人口學(xué)資料和臨床特征

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法：78例唇裂患者均由相同醫(yī)師按照長(zhǎng)庚改良旋轉(zhuǎn)推進(jìn)方法進(jìn)行唇裂修復(fù)。鼻畸形矯正是雙側(cè)鼻翼邊緣做Tajima切口，在目視下，用剪刀解剖下外側(cè)鼻翼軟骨，直到鼻頭的前衛(wèi)脂肪組織與軟骨徹底的分離。然后在鼻中隔用5-0 PDS縫線做穿通縫合，使鼻翼軟骨的內(nèi)側(cè)腳得到更多的支撐，另外，在鼻翼溝做內(nèi)外固定縫合，籍以關(guān)閉因軟骨解剖所產(chǎn)生的死腔，減少鼻孔前庭區(qū)的內(nèi)襯塌陷，而且能對(duì)下側(cè)軟骨的外側(cè)腳提供額外的支撐。這些縫合更改正因軟骨解剖而消失的鼻翼-顏面溝。接著標(biāo)記處兩邊下側(cè)外鼻翼軟骨的穹窿點(diǎn)，將兩邊分離后的下外側(cè)鼻翼軟骨5-0PDS縫線采用褥式縫合。之后，將鼻頭的纖維脂肪組織重新鋪于附近的下外側(cè)鼻翼軟骨上。切除切口下緣多余皮膚，予尼龍線間斷縫合。

1.2.2鼻外形評(píng)：兩組患者術(shù)前拍攝正面和仰面照片各1張，手術(shù)后4～8年再拍正面和仰面照片各1張，由整形科醫(yī)生、口腔科、正畸科醫(yī)生、專(zhuān)業(yè)護(hù)師、語(yǔ)音訓(xùn)練員、美術(shù)老師等共12位人員根據(jù)照片進(jìn)行打分評(píng)定鼻外形。評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括：每位患者正面照與仰面照各5分，總分10分，第一個(gè)等級(jí)為評(píng)價(jià)差，記錄為1分；第二個(gè)等級(jí)為評(píng)價(jià)為較差，記錄為2分；第三個(gè)等級(jí)為評(píng)價(jià)一般，記錄為3分；第四個(gè)等級(jí)為評(píng)價(jià)為較好，記錄為4分，第五個(gè)等級(jí)為評(píng)價(jià)為好，記錄為5分。①正面照評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：鼻尖外觀、鼻翼外觀、兩側(cè)鼻翼基底位置、兩側(cè)鼻唇溝的對(duì)稱(chēng)性、鼻穹窿對(duì)稱(chēng)情況各1分，同時(shí)各分成五個(gè)等級(jí)記錄分值，第一個(gè)等級(jí)為評(píng)價(jià)差，記錄0.2分；第二個(gè)等級(jí)為評(píng)價(jià)為較差，記錄0.4分；第三個(gè)等級(jí)為評(píng)價(jià)一般，記錄0.6分；第四個(gè)等級(jí)為評(píng)價(jià)為較好，記錄0.8分，第五個(gè)等級(jí)為評(píng)價(jià)為好，記錄1分；總分5分。②仰面照評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：鼻尖、兩側(cè)鼻孔的大小和形狀、鼻穹窿對(duì)稱(chēng)性、鼻小柱的高度各1分，同時(shí)各分成五個(gè)等級(jí)記錄分值，第一個(gè)等級(jí)為評(píng)價(jià)差，記錄0.2分；第二個(gè)等級(jí)為評(píng)價(jià)為較差，記錄0.4分；第三個(gè)等級(jí)為評(píng)價(jià)一般，記錄0.6分；第四個(gè)等級(jí)為評(píng)價(jià)為較好，記錄0.8分，第五個(gè)等級(jí)為評(píng)價(jià)為好，記錄1分?？偡?分；正面和仰面照分別得分相加為每位患者得分。12位評(píng)價(jià)專(zhuān)業(yè)人員的評(píng)分去掉最低值和最高值，剩下的10組數(shù)據(jù)相加后為最后得分，最高分為100分。

1.3統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05判斷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

研究組與對(duì)照組患者術(shù)前鼻外形評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但是研究組術(shù)后4～6年鼻外形評(píng)分明顯升高，而且與對(duì)照組患者術(shù)后5～8年比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。見(jiàn)表2，表3

表2　兩組患兒治療前后正面鼻外形評(píng)分比較 （分，±s）

表2　兩組患兒治療前后正面鼻外形評(píng)分比較 （分，±s）

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表3　兩組患兒治療前后仰面鼻外形評(píng)分比較 （分，±s）

表3　兩組患兒治療前后仰面鼻外形評(píng)分比較 （分，±s）

?

3　典型病例

3.1病例1：某患兒，男，4個(gè)月，右側(cè)完全性唇裂，唇裂修復(fù)術(shù)同期行鼻畸形矯正術(shù)，見(jiàn)圖1。

圖1A 術(shù)前正面照

圖1B 術(shù)后仰面照

圖1C 術(shù)后5年正面照

圖1D 術(shù)后5年仰面照

3.2病例2：某患兒，8歲，左側(cè)完全性唇裂。唇裂修復(fù)術(shù)時(shí)未同期行鼻畸形矯正術(shù)，見(jiàn)圖2。

圖2A 術(shù)前正面照

圖2B 術(shù)后仰面照

圖2C 術(shù)后5年正面照

圖2D 術(shù)后5年仰面照

4　討論

因?yàn)閱蝹?cè)唇裂從而導(dǎo)致的鼻子畸形的具體表現(xiàn)通常有以下這幾種：患兒鼻尖向健康的那一側(cè)偏斜；鼻小柱出現(xiàn)偏移或者縮短的現(xiàn)象；患側(cè)側(cè)鼻的鼻翼出現(xiàn)扁平的癥狀；鼻翼基部朝外或者下后方進(jìn)行移位從而導(dǎo)致鼻子呈現(xiàn)出非常突出的塌陷；鼻尖出現(xiàn)歪斜扁平而且呈現(xiàn)出圓鈍的現(xiàn)狀的同時(shí)鼻中還會(huì)出現(xiàn)隔偏曲；兩遍的鼻孔不管是大小還是形狀都無(wú)法對(duì)稱(chēng)進(jìn)而使得拱形結(jié)構(gòu)無(wú)法正常形成。常見(jiàn)的鼻畸形主要有［2］：①鼻翼下陷；②鼻孔底部增寬；③鼻孔內(nèi)皺；④鼻基底低；⑤鼻小柱歪斜；⑥鼻小柱過(guò)短；⑦鼻孔過(guò)大；⑧鼻孔過(guò)?。虎岜羌獠徽?。

鼻畸形修復(fù)的基本原則［3］：恢復(fù)正常解剖位置。理論上改善鼻畸形需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。唇裂的患者很多并有鼻小柱、鼻翼、鼻底、鼻中隔的畸形，單側(cè)唇裂并發(fā)鼻畸形的主要機(jī)制是上頜骨、鼻翼軟骨發(fā)育異常，鼻唇部肌肉異常如連續(xù)性中斷、異常附著或缺失［4］。研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)唇裂裂隙側(cè)口輪匝肌肌纖維沿裂隙緣行走，附著于鼻翼基底部，而健側(cè)肌束附著于鼻小柱基部，引起上唇裂隙兩側(cè)肌肉力量不平衡，使鼻小柱明顯向健側(cè)歪斜，使患側(cè)鼻翼基部向外、下后移位［5］。單側(cè)完全性唇裂患側(cè)鼻肌翼部、橫部均存在肌束增強(qiáng)趨勢(shì)，但是鼻中隔降肌部分肌束缺失。鼻中隔降肌肌的缺失使兩側(cè)不平衡的肌力牽拉鼻小柱致其偏向健側(cè)。因?yàn)榱严秱?cè)上頜骨相對(duì)向后移位，使鼻肌翼部、橫部肌束張力加大，患側(cè)鼻翼塌陷畸形。

一直以來(lái)，在初期對(duì)唇裂進(jìn)行修補(bǔ)的同時(shí)需不需要對(duì)矯正鼻子畸形，在醫(yī)學(xué)界還存在較大的爭(zhēng)議。早期在對(duì)唇裂進(jìn)行修復(fù)手術(shù)的時(shí)候，并不會(huì)針對(duì)的矯正鼻子畸形，在這一時(shí)期，學(xué)術(shù)界普遍存在的一個(gè)觀點(diǎn)就是早期對(duì)鼻子畸形進(jìn)行糾正的弊端非常多，這是因?yàn)橐贿呑齑匠霈F(xiàn)唇裂現(xiàn)象的話是由雙側(cè)上頜骨沒(méi)有正常發(fā)育而導(dǎo)致的，正式因?yàn)楣切灾Ъ艹霈F(xiàn)了畸形才讓患者的兩邊的鼻翼根部沒(méi)有位于同一平面上，由此致軟組織的修復(fù)很難實(shí)現(xiàn)對(duì)稱(chēng)效果。軟骨沒(méi)有發(fā)育成熟以及較少的組織量都增加了手術(shù)操作的難度，假如這個(gè)時(shí)候進(jìn)行手術(shù)的話，很容易對(duì)位于幼兒期的鼻翼軟骨造成損傷，進(jìn)而對(duì)鼻子的正常生長(zhǎng)發(fā)育帶來(lái)阻礙，不僅會(huì)導(dǎo)致鼻子的不良發(fā)育，同時(shí)因?yàn)槭中g(shù)而留下的瘢痕還會(huì)提升二期修復(fù)的難度［6］。然而在最近的這幾年，有一大部分的整形外科醫(yī)師在對(duì)進(jìn)行唇裂修復(fù)手術(shù)的同時(shí)還會(huì)采取手術(shù)的方式矯正鼻子畸形，而且效果也頗讓人滿意。在很多的文獻(xiàn)資料中針對(duì)早期鼻畸形有相關(guān)記載：只要保留鼻翼軟骨的完整性，那么鼻子的正常發(fā)育就不會(huì)遭受影響。對(duì)進(jìn)行異常牽拉的鼻翼軟骨進(jìn)行分離，使其復(fù)位在正確的解剖位置后對(duì)鼻部的平衡發(fā)育、生長(zhǎng)起到一定的促進(jìn)作用［7］。正是在這些大量的研究的基礎(chǔ)，筆者覺(jué)得，在嬰兒時(shí)期進(jìn)行唇裂初期的修復(fù)手術(shù)同時(shí)進(jìn)行鼻畸形矯正手術(shù)是非常合理科學(xué)的。手術(shù)組手術(shù)后5年內(nèi)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)患側(cè)鼻翼發(fā)育受影響。但是有少數(shù)患者有切口瘢痕增生，因瘢痕攣縮造成鼻孔縮小，導(dǎo)致鼻外形不對(duì)稱(chēng)。此類(lèi)患者給予瘢痕內(nèi)注射皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)激素，經(jīng)鼻硅膠支撐模支撐3個(gè)月后，增生的瘢痕可有明顯改善。

修復(fù)鼻畸形的目的主要五方面［7］：①恢復(fù)鼻翼軟骨的對(duì)稱(chēng)性；②形成正確的鼻尖；③恢復(fù)正常的鼻唇關(guān)系；④恢復(fù)鼻孔的對(duì)稱(chēng)性；⑤矯正鼻中隔畸形。

鼻畸形矯正是解除鼻翼軟骨與其周?chē)浗M織的異常附著：①用患側(cè)下鼻甲、頰粘膜瓣和健側(cè)黏膜瓣關(guān)閉鼻底；②鼻翼軟骨外側(cè)腳的異常附著要徹底分離，矯正鼻翼外展畸形，使鼻翼內(nèi)收，形成好的鼻翼溝形態(tài)［8］；③將鼻小柱基部肌束患側(cè)與鼻翼軟骨外側(cè)腳基部肌束進(jìn)行縫合懸吊，以平衡鼻小柱兩側(cè)拉力；④要分離鼻翼軟骨與其上方的皮膚軟組織粘著，但不能分離鼻翼軟骨與鼻前庭黏膜的粘連［9］。

唇裂合并鼻畸形的鼻翼之所以會(huì)出現(xiàn)塌陷的原因是因?yàn)榛紓?cè)鼻翼軟骨出現(xiàn)移位或變?。?0］；鼻底部出現(xiàn)塌陷主要是因?yàn)檠啦奂钩霈F(xiàn)斷裂、缺乏骨性支持或者說(shuō)鼻翼基部的沒(méi)有在同一個(gè)水平面上骨性支撐進(jìn)而出現(xiàn)向后或向下移位。所以在對(duì)鼻部肌肉的附著改變時(shí)對(duì)大翼軟骨的錯(cuò)位進(jìn)行矯正并對(duì)在兩方面對(duì)鼻部對(duì)稱(chēng)性進(jìn)行重建，這種手術(shù)在進(jìn)行唇裂修復(fù)手術(shù)的時(shí)候是可以同步進(jìn)行，對(duì)于矯治鼻部異常形態(tài)是有益處。早期鼻畸形矯正可使鼻翼軟骨恢復(fù)到正常解剖位置和形態(tài)，促進(jìn)鼻正常發(fā)育，鼻外形有較大改善，減輕了患兒的心理障礙。術(shù)中根據(jù)患者畸形特點(diǎn)，采取個(gè)性化的手術(shù)治療方案。此外，因?yàn)榛純耗挲g小，鼻翼軟骨尚在發(fā)育階段，在唇裂修復(fù)術(shù)的同期行鼻畸形矯正術(shù)時(shí)，為了減少鼻翼軟骨的損傷，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求也較高。

［1］梁志剛，陳國(guó)鼎，鄭蒼尚，等.鼻畸形矯正術(shù)在初期唇裂修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)口腔頜面外科雜志，2009，04（6）：326-330.

［2］何月勇，張蓓，王姣姣，等.鼻畸形矯正術(shù)在初期唇裂修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2014，6（21）：39-40.

［3］中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔頜面外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)唇腭裂學(xué)組.第七屆全國(guó)唇腭裂學(xué)術(shù)會(huì)議論文集［C］.南京:中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔頜面外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)唇腭裂學(xué)組，2009.

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［6］張莉，程新德.單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21（4）：335-338.

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［10］Gronin TD，Denkler KA.Correction of the unilateral cleft lip nose［J］. Plast Reconstr Surg，1988，82（3）：419-432.

編輯/張惠娟

The technique application of nasal deformity correction in early repair of the unilateral cleft lip

WEN Yu-qing1，LI Rong-xing1， ZHANG Wei-qiang1，WANG Biao2
（Department of Burns and Plastic Surgery，Longyan First Hospital，Longyan 364000，F(xiàn)ujian，China； 2.Department of Plastic Surgery， The First Affliated Hospital， Fujian Medical University， Fuzhou 350000，F(xiàn)ujian，China）

Objective To observe the effects of external nasal in early unilateral cleft lip repair and the deformity of nose correction at the same time. Methods A total of 78 patients who were unilateral cleft and adopted the surgery of improved Millard lip repair admitted，40 cases who were only unilateral cleft lip repair from January 2007 to December 2009 years，as control group；then the remain who underwent unilateral cleft lip repair and nasal deformity correction at the same time from January 2010 to December 2012，as experiment group.Nasal columella deviation degree， nasal base width symmetrical rate， nasal foor highly symmetric rate and nasal base length were compared between two groups in 4 to 8 years following surgery. Evaluation results using SPSS10.0 software package for paired t test. Results The observation of nasal base width symmetrical rate， nasal floor highly symmetric rate， nasal base length， nasal deformity between two groups in 4 to 8 years following surgery，which reminder the external nasal in experiment group were better than those in control group， the difference was statistically signifcantly （P＜0.05）. Conclusion The postoperation of repair of Unilateral cleft lip and nasal deformity correction at the same time improved nasal columella deviation degree， nasal base width symmetrical rate， nasal foor highly symmetric rate and nasal base length further， and the growth of external nose development without adverse effects.

nasal deformity correction； unilateral cleft lip repair； effect

R782.2

A

1008-6455（2016）08-0037-04

2016-04-15

2016-07-26