王振軍，劉　柳，王　恒（.北京來美安醫(yī)療美容診所 北京 000；.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院皮膚與醫(yī)療美容科 北京 00043）

聯(lián)合筋膜鞘（CFS）懸吊術(shù)治療額肌瓣懸吊術(shù)后復(fù)發(fā)重度上瞼下垂

王振軍1，劉柳2，王恒1
（1.北京來美安醫(yī)療美容診所 北京 100022；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院皮膚與醫(yī)療美容科 北京 100043）

目的：探討額肌瓣懸吊術(shù)治療上瞼下垂手術(shù)失敗后，利用聯(lián)合筋膜鞘（CFS）懸吊手術(shù)再次手術(shù)矯正的臨床效果。方法：2008年12月-2014年12月6年間，利用該技術(shù)治療額肌瓣懸吊術(shù)后復(fù)發(fā)上瞼下垂213例共339只眼，單側(cè)87例，雙側(cè)126例，隨訪1年到5年。在局部麻醉下，將瞼板上緣與位于上直肌與提上瞼肌之間的聯(lián)合筋膜鞘縫合固定以提高上眼瞼的高度。結(jié)果：其中治愈282只眼，占83.2%，改善51只眼，占15.0%。無效6只眼，占1.8%。對29只改善眼進行了術(shù)后二次調(diào)整手術(shù)，均達到治愈標(biāo)準(zhǔn)；對6只無效眼進行了調(diào)整手術(shù)，4只達到治愈標(biāo)準(zhǔn)，2只為改善，所有術(shù)后二次調(diào)整時間最短為術(shù)后5d，最長為術(shù)后6個月。結(jié)論：應(yīng)用聯(lián)合筋膜鞘懸吊技術(shù)是一種符合生理抬眼運動的帶動力的懸吊手術(shù)。CFS治療額肌瓣懸吊術(shù)后復(fù)發(fā)上瞼下垂，具備術(shù)中可調(diào)整，手術(shù)結(jié)果高度可預(yù)測的優(yōu)點。

上瞼下垂；額肌瓣；懸吊術(shù)；聯(lián)合筋膜鞘；

上瞼下垂是眼科和整形外科一種常見的疾病，對人的外貌影響較大，臨床上治療重度上瞼下垂（提上瞼肌肌力小于4mm），通常采用額肌瓣懸吊技術(shù)。但此方法存在局限性：①額肌瓣的懸吊力量隨時間的延長有不同程度減弱或消失，因此復(fù)發(fā)率高，上瞼回退多見［1］；②額肌瓣直視暴露困難，不易做到精細分離和止血，與周圍組織常有瘢痕粘連，術(shù)后瞼緣輪廓和重瞼形態(tài)不理想［2］；③張力和瘀血使得線結(jié)周圍組織炎癥或化膿感染，導(dǎo)致線結(jié)滑脫。筆者從2008年開始用聯(lián)合筋膜鞘（Conjoint Fascial Sheath，CFS）懸吊術(shù)矯正額肌瓣懸吊術(shù)后復(fù)發(fā)重度上瞼下垂，本研究旨在回顧CFS懸吊術(shù)對于額肌瓣懸吊術(shù)后復(fù)發(fā)的重度上瞼下垂的治療效果和安全性。

1　對象和方法

1.1研究對象

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：先天性上瞼下垂，以往接受過額肌瓣懸吊手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥肌無力性上瞼下垂、腱膜性上瞼下垂、下頜瞬目綜合征、心肺以及其他影響提上瞼活動的系統(tǒng)性疾病。2008年12月-2014年12月，共計213病例，339只患眼，單側(cè)87例，雙側(cè)126例（其中7例為先天性小瞼裂綜合癥）。經(jīng)額肌瓣懸吊術(shù)復(fù)發(fā)時間最短5個月，最長25年。所有患眼提瞼肌功能均＜4mm，MRD（雙眼邊緣反射距離，Margin Reflx Distance，MRD）≤ 0mm，其中177只眼有0.5～3mm的閉眼不全。

1.1.2修復(fù)術(shù)效果判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后1年隨訪，MRD提高＞3mm且MRD≥2mm，睜眼無抬眉，雙眼皮折皺深度、長度、弧度適度為臨床治愈；MRD提高＞2mm，但MRD仍為0～2mm者或重瞼皺折深度、長度欠佳為改善；MRD較術(shù)前有改善但仍≤0mm為無效。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：使用擴血管藥物及活血化瘀藥物者術(shù)前兩周停用，術(shù)前2d禁止眼部化妝、結(jié)膜囊常規(guī)滴抗菌素類眼藥水，女性避開月經(jīng)期。術(shù)前行眼科?？魄闆r檢查：視力與屈光狀態(tài)、瞳孔檢查、眼球突出度、眼球運動、斜視情況、復(fù)視情況、裂隙鏡檢查、淚液燈檢查、淚液分泌狀態(tài)、和甲狀腺功能檢查。上瞼下垂?？茰y量和評估：瞼裂高度，提上瞼肌功能，MRD，眼瞼-輪部間距（Margin limbal distance， MLD） ，眼瞼遲滯程度，眼外肌功能。

1.2.2麻醉方法：局部麻醉，術(shù)前15min結(jié)膜囊滴用表面麻醉劑，上眼瞼切口區(qū)用2%利多卡因局部浸潤麻醉（含十萬分之一的腎上腺素）做切口皮下浸潤麻醉及切口劃線以下部分的瞼板前浸潤麻醉；2%利多卡因各1ml做眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)阻滯麻醉。

1.2.3手術(shù)操作：①消毒鋪巾后設(shè)計并標(biāo)記出上瞼重瞼線切口位置；②局部麻醉；③沿術(shù)前設(shè)計線切開皮膚，用刀片潛行分離祛除設(shè)計范圍內(nèi)的瘢痕性皮膚，保留切口下軟組織，沿切口上唇皮下潛行分離1～2mm以松解皮膚與眼輪匝肌間的瘢痕粘連，沿切口下唇上1mm垂直向下分離瞼板前瘢痕性軟組織，暴露瞼板，沿瞼板前潛行分離至瞼緣上2mm，徹底分離松解瞼板前組織粘連，包括額肌瓣與瞼板的粘連；④徹底分離額肌瓣周圍的組織粘連，松解粘連后額肌瓣可收縮回退到眉區(qū)，如若不能就部分切除之。沿眶隔與提上瞼肌腱膜間分離至橫韌帶水平，釋放眶脂肪；⑤在瞼板上部的米勒氏肌與結(jié)膜間做浸潤麻醉，在瞼板上緣上3mm處剪斷提上瞼肌腱膜和米勒氏肌，范圍15～20mm，在米勒氏肌與結(jié)膜間向上分離至上穹窿上約6mm，暴露出部分聯(lián)合筋膜鞘（CFS）（圖1、2）。以上所有分離解剖均邊分離邊充分止血，在清晰視野下完成；用6-0尼龍線將CFS適當(dāng)?shù)母叨扰c瞼板固定縫合，縫合在瞼板中部或上三分之一處，于瞼板內(nèi)、中、外各U形縫合固定一針，再用7-0尼龍線間斷縫合加固；此過程中反復(fù)讓患者坐位觀察并調(diào)整眼裂大小及瞼緣輪廓，根據(jù)患眼的下垂程度和健側(cè)眼裂大小，將術(shù)眼眼裂調(diào)整至適當(dāng)大小；⑥間斷全層縫合切口上下唇皮瓣，連續(xù)鎖扣縫合切口皮膚，對術(shù)后閉眼不全大于3mm者將對應(yīng)的下瞼向上懸吊閉合眼裂，患眼涂藥膏包扎。1.2.4術(shù)后管理：①術(shù)后如果有閉眼不全的情況，縫合牽引線將下眼瞼上提閉合瞼裂，患眼用輔料覆蓋2～3d，術(shù)后每天換藥觀察，根據(jù)結(jié)膜水腫情況和眼瞼閉合不全的程度，決定閉瞼牽引線術(shù)后去除時間；術(shù)后5d拆除皮膚縫合線；②術(shù)后護理的重點是避免角膜干燥以及暴露性角膜炎的發(fā)生，為此要求術(shù)后睡覺時用眼膏涂抹覆蓋暴露的眼裂直到閉上眼睛；③上瞼下垂手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)結(jié)膜水腫或結(jié)膜血腫，輕度者可局部用類固醇類眼藥水，如嚴(yán)重可穿刺引流后，涂紅霉素眼藥膏或四環(huán)素地塞米松眼膏；④如果出現(xiàn)結(jié)膜脫垂，輕度的（露出上瞼緣少于1mm）不需處理，可自行回縮，明顯的（大于1mm以上），待自行回縮恢復(fù)3周左右，仍遺留的外露部分可直接剪除。

圖3　典型病例術(shù)前及術(shù)后3年比較

圖1　CFS解剖位置示意圖：LPS提上瞼肌，SR上直肌，CFS聯(lián)合筋膜鞘

圖2　手術(shù)中看到的CFS，術(shù)中沿著結(jié)膜與米勒氏肌之間向結(jié)膜上穹窿方向分離，越過上穹窿可見到帶有金屬反光的筋膜增厚區(qū)，即是聯(lián)合筋膜鞘（CFS）

2　結(jié)果

2008年12月-2014年12月，利用該技術(shù)治療額肌瓣懸吊術(shù)后復(fù)發(fā)上瞼下垂213例共339只眼，單側(cè)87例，雙側(cè)126例。臨床治愈282只眼，占83.2%，臨床改善51只眼，占15%，無效6只眼，占1.77%。對29只臨床改善眼進行了二次調(diào)整手術(shù)，調(diào)整時間最短為術(shù)后5d，最長為術(shù)后6個月。均達到治愈標(biāo)準(zhǔn)；對6只無效眼進行了調(diào)整手術(shù)，4只達到治愈標(biāo)準(zhǔn)，2只因伴發(fā)先天性眼球內(nèi)陷僅達到改善。所有病例切口局部均未出現(xiàn)明顯的瘢痕增生，重瞼弧度美觀，對稱度好。

3　典型病例

某女， 23歲，左側(cè)額肌瓣懸吊矯正先天性重度上瞼下垂術(shù)后一年復(fù)發(fā)。左側(cè)為用CFS再矯正術(shù)前照片：左眼裂4mm，MRD-1mm，提上瞼肌肌力4mm，閉合不全0mm，貝爾氏征（+）；右側(cè)為再矯正術(shù)后（左眼CFS懸吊術(shù)，右眼重瞼修復(fù)術(shù)）3年：左眼裂9mm；MRD+4mm，閉合不全0mm（圖3）。

4　討論

目前我國眼科和整形醫(yī)生治療先天性重度上瞼下垂（提上瞼肌的肌力小于4mm）首選額肌瓣懸吊術(shù)，該方法雖然借助懸吊作用和額肌的力量使眼裂縱徑增大，使上瞼垂直高度提高了，但存在以下弊端：①該提高上眼瞼的力量方向與生理原本支配睜眼的提上瞼肌收縮的力量方向發(fā)生了近乎90°角的改變，使得上瞼與眼球的相對位置和帖服度發(fā)生了改變［1-3］；②正常睜眼力量來自于提上瞼肌運動，靠第三對腦神經(jīng)（動眼神經(jīng)）調(diào)節(jié)，而額肌由第七對腦神經(jīng)（面神經(jīng)）支配，所以單眼做了額肌瓣懸吊術(shù)，會造成雙眼睜眼的協(xié)同性被打亂［4］；③肥厚的額肌瓣移植到上眼瞼，會加重上眼瞼閉眼運動的阻力，從而加重上眼瞼遲滯，往往造成長期的瞼裂閉合不全；還會導(dǎo)致眼瞼臃腫肥厚、重瞼折皺過深等畸形［2］；④額肌瓣與周圍組織瘢痕粘連反而限制了睜眼功能。有些修復(fù)患者松解額肌瓣后，瞼裂反而比術(shù)前大一些，說明額肌瓣周圍存在著嚴(yán)重瘢痕化；⑤額肌瓣的彈力和運動性會隨著時間變差，逐漸失去提升上瞼的作用，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

復(fù)發(fā)性上瞼下垂由于患者上瞼的解剖結(jié)構(gòu)改變，組織瘢痕粘連，再次使用額肌瓣懸吊手術(shù)解剖難度大，復(fù)發(fā)率更高。CFS懸吊術(shù)矯正此類復(fù)發(fā)性上瞼下垂，取得了滿意的臨床效果，主要基于CFS自身的解剖生理學(xué)特點和術(shù)者精細熟練的操作。CFS是邊界清楚相對獨立的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，為等腰梯形，是上直肌和提上瞼肌共同肌筋膜融合部，接受第三對腦神經(jīng)（動眼神經(jīng)）的支配［5］。利用CFS懸吊術(shù)矯正額肌瓣懸吊術(shù)后復(fù)發(fā)上瞼下垂是一種有動力的懸吊技術(shù)，動力來自于提上瞼肌的肌腹部分［6-7］。研究表明，術(shù)前用Berke氏法測量提上瞼肌肌力與實際提上瞼肌肌肉的彈性和收縮功能并不完全一致。術(shù)前檢查肌力差甚至肌力為0者，并非都是提上瞼肌肌肉發(fā)育嚴(yán)重不良，肌電圖和電生理研究證明大部分是基本或完全正常的［8-9］。術(shù)中觀察到：有些上瞼下垂手術(shù)，在手術(shù)中松解提上瞼肌腱膜上的橫行條索韌帶、溫氏橫韌帶、松解提上瞼肌內(nèi)、外側(cè)角也能夠改善患眼上瞼的運動度，解決輕度上瞼下垂［10-11］。而超量的提上瞼肌縮短手術(shù)也能夠治療重度的上瞼下垂，這表明嚴(yán)重的上瞼下垂患者并非完全喪失肌力，大部分重度上瞼下垂患者的提上瞼肌依然存在動力，動力的傳導(dǎo)障礙可能是重要的原因之一［12］。筆者在手術(shù)中，用鑷子牽拉住解剖出來的CFS時， 囑患者睜眼閉眼動作，能夠感受到深部提上瞼肌運動的牽拉力量，也證明了這一點。以往報道，利用上直肌矯正上瞼下垂復(fù)視發(fā)生率高而被淘汰［13］。筆者也發(fā)現(xiàn)，在分離CFS時如沒把上直肌和提上瞼肌分開，懸吊到瞼板時，患者會出現(xiàn)復(fù)視，如果松開懸吊而在靠近提上瞼肌的部分重新懸吊，復(fù)視消失。

總結(jié)CFS懸吊術(shù)糾正額肌瓣懸吊術(shù)后復(fù)發(fā)性重度上瞼下垂的優(yōu)勢：①CFS懸吊術(shù)矯正上瞼下垂手術(shù)后睜眼運動的力量方向與生理方向一致；②睜眼運動的神經(jīng)支配與生理性一致；③與額肌瓣手術(shù)相比，手術(shù)解剖創(chuàng)傷范圍大大縮小，徹底避免了眉區(qū)皮膚毛囊的損傷；避免了重要血管神經(jīng)損傷；避免了眶隔血腫等一系列并發(fā)癥；④CFS懸吊打斷了腱膜和米勒氏肌與瞼板的連接，減輕了因為病變部分的延展性下降而加重的上眼瞼下移運動障礙，取而代之用聯(lián)合筋膜鞘把提上瞼肌肌肉部分與瞼板相連，一定程度的增加了上眼瞼組織的延展性，緩解了患眼的上瞼遲滯，術(shù)后眼瞼閉合不全的機率大大降低［14］；⑤可重復(fù)操作性強，術(shù)后無論何時出現(xiàn)效果回退或復(fù)發(fā)，同樣的方法可以很容易地重復(fù)操作，而且經(jīng)過調(diào)整和加固，復(fù)發(fā)幾率大大較少；⑥明顯改善上眼瞼形態(tài)和重瞼折皺的外觀［15］。手術(shù)中，首先沿額肌瓣正反面松解分離組織粘連，充分松解與瞼板結(jié)合的額肌瓣，將松解的額肌瓣退回額部或者部分切除，改善上瞼的臃腫肥厚和過深的重瞼。

CFS懸吊技術(shù)對于初學(xué)者來說仍存在難度：①手術(shù)分離位置達到穹窿以上，解剖操作不熟練時，會造成不同程度的結(jié)膜脫垂，甚至出現(xiàn)瞼板脫垂和翻轉(zhuǎn)；②由于CFS也是上直肌的肌筋膜，操作不熟練時很容易造成上直肌損傷或者縫合固定到上直肌，患者出現(xiàn)垂直性復(fù)視。正確的手術(shù)解剖要點是，在穹窿前貼著結(jié)膜分離，過了穹窿后貼著上直肌淺面分離，要避免損傷上直肌，更不能縫合到上直肌，否則會出現(xiàn)復(fù)視。這也再次表明，CFS懸吊術(shù)的力量來源于提上瞼肌，而不是上直肌。初學(xué)者在有經(jīng)驗的老師帶領(lǐng)下認(rèn)真完成一定案例，總結(jié)經(jīng)驗，有望避免這些并發(fā)癥。綜上所述，利用CFS懸吊術(shù)矯正額肌瓣懸吊術(shù)后復(fù)發(fā)性上瞼下垂，符合上眼瞼睜眼運動的解剖和生理要求，在功能矯正的基礎(chǔ)上又能獲得美容效果，具備成為修復(fù)額肌瓣懸吊術(shù)后復(fù)發(fā)性上瞼下垂的首選手術(shù)方式的潛質(zhì)。

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編輯/張惠娟

Clinical report of conjoint fascial sheath（CFS） suspension on the treatment of recurrent blepharoptosis by frontal muscle flap suspension

WANG Zhen-jun1，LIU Liu2，WANG Heng1
（1.Beijing Lomeye Cosmetic Surgery Clinic，Beijing 100022，China； 2.Dermatology and Plastic Surgery Department， Beijing Chaoyang Hospital，Jingxi Campus，Capital University of Medical，Beijing 100043， China）

Objective To investigate the clinical effect of conjoint fascial sheath（CFS） suspension to correct the complications caused by the frontal muscle fap suspension surgery in the treatment of eyelid ptosis. Methods A series of 213 patients over a 6-year period underwent 339 eyelid procedures to repair complications following traditional frontal muscle fap suspension surgery. All eyelids were corrected with the authors' suspension technique by which CFS located between levator and superior rectus was brought forward and sutured to the tarsus to raises the eyelid. Results Of the 339 cases， 282 eyelids were raised with 83.2% normalization， 15.0% （51） improvement， and only 1.8% （6） eyelids showed no changed. 29 of the favorable cases achieved satisfactory advancement for the ptosis by corrective procedure through early revision surgery.4 of the 6 unsuccessful cases were normalized and the other 2 were improved after the revision surgery. No other complications were observed. Conclusion CFS is a dynamic suspension technique by which the elevating motion of the physiologic eyelids cloud be reconstructed. Correction of the complications following frontal muscle fap suspension surgery by CFS is simple to execute，measurable during surgery， and easy to adjust， and offers high predictability in its result.

blepharoptosis； frontal muscle fap； suspension surgery； conjoint fascial sheath （CFS）

R622

A

1008-6455（2016）07-0030-04

2016-04-15

2016-06-25