楊曉敏，何永靜，朱禮昆，楊蔚琪，張　威，樊　榮，王繼華（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科 云南 昆明 650101）

負(fù)壓封閉引流技術(shù)在感染創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

楊曉敏，何永靜，朱禮昆，楊蔚琪，張威，樊榮，王繼華
（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科 云南 昆明 650101）

目的：探討負(fù)壓封閉引流（Vacuum Sealing drainage，VSD）技術(shù)在感染創(chuàng)面修復(fù)中的輔助治療作用。方法：選取2013年1月～2015年11月收治的55例皮膚軟組織缺損感染創(chuàng)面，先進(jìn)行清創(chuàng)后VSD負(fù)壓吸引，負(fù)壓吸引后有26個(gè)創(chuàng)面經(jīng)植皮或皮瓣覆蓋，有29個(gè)創(chuàng)面經(jīng)植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合VSD技術(shù)修復(fù)。對皮片及皮瓣成活情況以及顏色質(zhì)地進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果：所有創(chuàng)面皮片及皮瓣成活好，無壞死，隨訪6個(gè)月～1年療效滿意，皮片及皮瓣無破潰。結(jié)論：VSD負(fù)壓吸引可吸除滲液及分泌物，促進(jìn)感染創(chuàng)面肉芽生長，加速創(chuàng)面愈合，有利于移植皮片及皮瓣成活，在感染創(chuàng)面修復(fù)中有較高的應(yīng)用價(jià)值。

感染創(chuàng)面；創(chuàng)面修復(fù)；負(fù)壓封閉引流；皮片移植；皮瓣轉(zhuǎn)移

負(fù)壓封閉引流技術(shù)是以聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫填塞或覆蓋皮膚或軟組織缺損、感染、壞死后形成的創(chuàng)面，為創(chuàng)面提供了一個(gè)濕潤的負(fù)壓、低氧、微酸的環(huán)境，改善了創(chuàng)基內(nèi)微循環(huán)并促進(jìn)了正性調(diào)節(jié)因子的表達(dá)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合［1］。各種原因引起的皮膚軟組織缺損感染創(chuàng)面在整形外科臨床工作中較為常見，然而創(chuàng)面感染將影響移植皮片及皮瓣的成活，影響創(chuàng)面愈合。自我科在感染創(chuàng)面修復(fù)前后聯(lián)合VSD技術(shù)輔助治療以來，各種感染創(chuàng)面愈合加速，移植皮片及皮瓣成活率大大增加。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料：選取2013年1月-2015年11月于昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)的43例患者，其中男性34例，女性9例，年齡26～72歲，其中30例為四肢創(chuàng)傷性陳舊性皮膚軟組織缺損（部分創(chuàng)面有骨外露），8例為褥瘡，5例為創(chuàng)傷性頭皮缺損感染骨外露。共55個(gè)創(chuàng)面，創(chuàng)面面積最小為7cm×4cm，最大為60cm×40cm，深淺不一。創(chuàng)緣均紅腫或創(chuàng)面水腫，有黃色膿性分泌物滲出，或有黑色壞死組織附著，散發(fā)惡臭味。創(chuàng)面形成的時(shí)間為1個(gè)月～2年。

1.2選取材料：聚乙烯醇（武漢德骼拜爾外科植入物有限公司）為創(chuàng)面填充材料，內(nèi)置硅膠引流管兩根，應(yīng)用半透性粘貼薄膜封閉創(chuàng)面，與負(fù)壓泵相連接，以8～80kPa的壓力行24h持續(xù)吸引。根據(jù)創(chuàng)面情況每5～12d更換負(fù)壓吸引材料。

2　治療方法

2.1全身治療：①入院后完善相關(guān)檢查，行術(shù)前評估，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，將患者全身狀況調(diào)節(jié)正常；②控制感染：術(shù)前2～3d加強(qiáng)局部換藥，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。

2.2局部治療

2.2.1清創(chuàng)術(shù)：麻醉成功后，以過氧化氫溶液、生理鹽水反復(fù)沖洗，后用淡碘伏溶液沖洗創(chuàng)面，再用生理鹽水反復(fù)沖凈后，徹底清除壞死組織，同時(shí)嚴(yán)密電凝止血，防止術(shù)后出血影響吸引。

2.2.2負(fù)壓引流材料的安放：貼膜前用酒精紗布擦凈皮膚油漬后用VSD材料覆蓋，在貼膜時(shí)不要按壓VSD敷料，以免敷料內(nèi)吸附的液體被擠壓到周圍皮膚上而影響粘貼效果。半透膜的覆蓋范圍要包括至少創(chuàng)緣外正常皮膚2cm以上。

2.2.3術(shù)后的觀察與處理：貼膜完畢后立即接到負(fù)壓泵上，觀察貼膜嚴(yán)密無漏氣，泡沫材料收縮變硬有管型后，才可將患者送回病房。術(shù)后5～12d內(nèi)必須嚴(yán)密觀察負(fù)壓通氣及有無大量血液滲出情況；連續(xù)吸引5～12d后，拆除VSD裝置，如創(chuàng)面清潔即可進(jìn)行后期縫合、游離植皮或皮瓣移植。若創(chuàng)面仍有感染，分泌物壞死組織仍較多，可再次清創(chuàng)后重置VSD裝置，直至創(chuàng)面清潔、肉芽生長，及外露骨面減小，可行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移。

2.2.4拆除VSD裝置后予植皮聯(lián)合VSD技術(shù)修復(fù)創(chuàng)面：拆除VSD裝置后，創(chuàng)面較前明顯清潔，肉芽組織生長，但部分創(chuàng)面仍有少許分泌物滲出，則予植皮聯(lián)合VSD技術(shù)修復(fù)。根據(jù)創(chuàng)面缺損面積取中厚皮片并打孔，移植于受區(qū)，縫合固定后覆蓋VSD材料進(jìn)行負(fù)壓封閉吸引。注意皮片與創(chuàng)面貼合不佳處應(yīng)加用小塊VSD覆蓋敷料，務(wù)必使皮片與創(chuàng)面肉芽充分貼合。5～8d后拆除VSD材料，觀察植皮成活情況。

2.2.5拆除VSD裝置后，行皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合VSD技術(shù)或同時(shí)植皮并皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合VSD技術(shù)修復(fù)創(chuàng)面：拆除VSD裝置后，部分創(chuàng)面仍有骨外露或創(chuàng)面位于關(guān)節(jié)等活動(dòng)部位，或創(chuàng)面位于臀部等常受壓部位，且創(chuàng)面仍有分泌物滲出，則可根據(jù)創(chuàng)面部位及情況行皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合VSD技術(shù)，或創(chuàng)面較大者予植皮并皮瓣轉(zhuǎn)移再聯(lián)合VSD技術(shù)。將設(shè)計(jì)好的皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，縫合固定后覆蓋VSD材料進(jìn)行封閉吸引。若創(chuàng)面較大則可行植皮并皮瓣轉(zhuǎn)移，再覆蓋VSD材料進(jìn)行封閉吸引。注意，皮瓣邊緣的縫合固定不能太密，間斷全層縫合即可，必需利于引流。皮瓣可用透明膜覆蓋，但VSD敷料不能完全覆蓋皮瓣，只能覆蓋皮瓣邊緣，必需利于觀察皮瓣成活情況。5～8d后拆除VSD材料，觀察移植皮片及皮瓣生長、成活情況。

3　結(jié)果

43例患者的55個(gè)創(chuàng)面均經(jīng)過5～12d負(fù)壓封閉引流后拆除裝置。當(dāng)中30例四肢創(chuàng)傷性陳舊性皮膚軟組織缺損或骨外露患者的40個(gè)創(chuàng)面，其中1個(gè)感染創(chuàng)面無骨外露且面積最小，為7cm×4cm，經(jīng)1次負(fù)壓吸引9d后創(chuàng)面水腫消退，無分泌物，且創(chuàng)口縮小自行爬行愈合；8個(gè)創(chuàng)面肉芽組織生長良好，行皮片移植或皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面；另31個(gè)創(chuàng)面再予VSD治療，或修復(fù)中再次聯(lián)合VSD技術(shù)。8例褥瘡患者的10個(gè)創(chuàng)面，經(jīng)VSD治療后，創(chuàng)面較前明顯清潔，創(chuàng)面肉芽生長良好，經(jīng)植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，其中8個(gè)創(chuàng)面再次聯(lián)合VSD技術(shù)。5例創(chuàng)傷性頭皮缺損感染骨外露患者的5個(gè)創(chuàng)面，行負(fù)壓吸引1周后，創(chuàng)面較前明顯清潔，外露骨面較前明顯減小，經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。43例患者的55個(gè)創(chuàng)面中共有29個(gè)創(chuàng)面，在拆除VSD裝置后，行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)中均再次聯(lián)合VSD技術(shù)輔助治療，移植皮片及皮瓣完全覆蓋創(chuàng)面且成活好，表面無破潰及水皰形成?；颊咧委煏r(shí)間14～50d，治療時(shí)間相對縮短，治療費(fèi)用降低，患者痛苦減輕。詳見表1及表2。

4　典型病例

4.1病例1：患者女性，36歲，因車禍撞擊至右下肢皮膚壞死1月入院，創(chuàng)面位于右下肢內(nèi)踝上方約12cm×6cm，上覆黑色及灰白色壞死組織，創(chuàng)緣紅腫，見黃色滲出。徹底去除壞死組織后，見部分肌肉壞死，予負(fù)壓封閉引流8d后，創(chuàng)面較前明顯清潔，紅腫消退，未見明顯滲出，肉芽組織生長良好，予植皮修復(fù)，皮片成活好，無壞死，表面無破潰及水皰形成。見圖1～6。

4.2病例2：患者女性，50歲，因車禍至雙下肢皮膚撕脫，后包扎草藥至雙下肢感染半年入院，創(chuàng)面位于雙下肢，左下肢膝關(guān)節(jié)下及踝關(guān)節(jié)上皮膚完全撕脫；右下肢踝關(guān)節(jié)上偏內(nèi)側(cè)皮膚撕脫，僅外踝上寬約3cm皮膚殘留；創(chuàng)面肌腱外露及見有黃色膿性分泌物滲出。予徹底清創(chuàng)，用VSD技術(shù)治療10d后，創(chuàng)面肉芽組織生長，但仍有少許分泌物，予植皮覆蓋，并聯(lián)合負(fù)壓封閉固定，皮片成活好，無壞死，表面無破潰及水皰形成。見圖7～10。

表1　55個(gè)不同部位感染創(chuàng)面使用VSD次數(shù)情況 （個(gè)）

表2　54個(gè)不同部位感染創(chuàng)面手術(shù)修復(fù)方式情況 （個(gè)）

圖1　術(shù)前

圖2 徹底清創(chuàng)后

圖3　安放VSD裝置后第8d

圖4 拆除VSD裝置后

圖5　創(chuàng)面植皮術(shù)后6d

圖6 皮片成活情況

圖7　術(shù)前

圖8　清創(chuàng)后放置VSD裝置

圖9　10d后拆除VSD裝置

圖10　網(wǎng)狀植皮聯(lián)合VSD放置術(shù)后7d

5　討論

5.1VSD技術(shù)應(yīng)用于皮膚軟組織缺損感染創(chuàng)面修復(fù)中的優(yōu)點(diǎn)： 自20世紀(jì)90年代VSD技術(shù)出現(xiàn)以來，在治療各種難愈性創(chuàng)面及各種創(chuàng)傷修復(fù)中發(fā)揮了重要作用［2-7］。國內(nèi)外的研究結(jié)果表明，負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)可以促進(jìn)急、慢性難愈性創(chuàng)面的愈合［8-10］，其機(jī)制是在創(chuàng)面形成一個(gè)密閉的引流系統(tǒng)，防止外界細(xì)菌入侵，及時(shí)吸除創(chuàng)面液化壞死組織及分泌物，改善血運(yùn)，促進(jìn)肉芽生長及上皮再生，消滅死腔、縮小創(chuàng)面，從而達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合的效果。近年來，隨著臨床研究的不斷發(fā)展，負(fù)壓封閉引流技術(shù)的應(yīng)用范圍越來越廣泛。由早期單純應(yīng)用于創(chuàng)面治療發(fā)展為植皮區(qū)的固定或切口的固定及特殊部位的固定或聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)移等方面［11］。VSD技術(shù)應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)在于：①有效縮短治療時(shí)間，避免了長期的換藥治療，減輕患者的痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)護(hù)人員的工作量；②負(fù)壓吸引使創(chuàng)面形成了一個(gè)密閉的環(huán)境，避免了外界細(xì)菌的入侵及交叉感染；③及時(shí)清除液化壞死組織及分泌物，促進(jìn)肉芽組織生長及上皮再生，加速創(chuàng)面愈合［12］；④保持創(chuàng)面清潔、濕潤，改善創(chuàng)面血循環(huán)，為植皮及皮瓣轉(zhuǎn)移創(chuàng)造良好條件；⑤植皮聯(lián)合VSD技術(shù)術(shù)后，只需少量生理鹽水浸潤既可將VSD材料拆除，避免了植皮打包時(shí)容易壓力不均使皮片成活不良，或拆包時(shí)需大量生理鹽水浸泡及易將皮片撕脫的風(fēng)險(xiǎn)；⑥避免了頭部、臀部等特殊部位植皮打包異物給患者帶來的痛苦；⑦若皮瓣邊緣滲出則可用少量生理鹽水沖管，保持術(shù)區(qū)清潔，促進(jìn)皮瓣生長，避免了術(shù)后的換藥處理，減輕了患者的痛苦和醫(yī)務(wù)人員的工作量；⑧保證皮片及皮瓣上方壓力均勻，避免皮片及皮瓣成活不良；⑨及時(shí)吸除液化壞死組織及分泌物，及時(shí)吸除皮片及皮瓣下滲液，促進(jìn)皮片或皮瓣與創(chuàng)面緊密貼合，加速皮片或皮瓣生長、成活；⑩VSD技術(shù)可有效控制創(chuàng)面感染情況，避免了全身或局部抗生素的使用；⑾應(yīng)用范圍廣，操作簡便易行。

編輯/張惠娟

5.2注意事項(xiàng)：應(yīng)用VSD技術(shù)修復(fù)皮膚軟組織缺損感染創(chuàng)面應(yīng)注意：①雖說VSD技術(shù)應(yīng)用范圍廣，但對于凝血功能異常或有血液疾病史、嚴(yán)重的低蛋白血癥、癌性潰瘍創(chuàng)面、惡性腫瘤患者及血管吻合術(shù)后早期、急性缺血性創(chuàng)面、創(chuàng)面合并厭氧菌感染、對敷料過敏等應(yīng)嚴(yán)格避免使用［6］；②在放置VSD材料前應(yīng)充分清創(chuàng)，盡可能清凈壞死組織，必要時(shí)擴(kuò)創(chuàng)，注意術(shù)中嚴(yán)格無菌操作；③在拆除VSD裝置后行游離皮片移植術(shù)或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)前，應(yīng)盡可能徹底控制潰瘍創(chuàng)面感染情況，提高移植皮片及皮瓣成活率［13］；行植皮術(shù)后應(yīng)禁止大量生理鹽水沖管，避免皮片成活不良；④行移植皮片時(shí)，創(chuàng)面肉芽常凹凸不平，應(yīng)在皮片與創(chuàng)面貼合不佳處加用小塊VSD覆蓋敷料，保證皮片與創(chuàng)面肉芽充分貼合；⑤創(chuàng)面修復(fù)中若創(chuàng)面感染情況仍未完全控制的，則需再次聯(lián)合VSD技術(shù)輔助治療（若創(chuàng)面較大則可行植皮并皮瓣轉(zhuǎn)移，再覆蓋VSD材料進(jìn)行封閉吸引），提高移植皮片及皮瓣成活率。注意皮瓣邊緣的縫合固定不能太密，間斷全層縫合即可，必需利于引流。行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的創(chuàng)面，皮瓣可用透明膜覆蓋，但VSD敷料不能完全覆蓋皮瓣，只能覆蓋皮瓣邊緣，必需利于觀察皮瓣成活情況；⑥術(shù)后嚴(yán)密觀察負(fù)壓引流通暢情況，避免漏氣及負(fù)壓不足；⑦一般情況較差的患者應(yīng)注意水鹽電解質(zhì)的平衡；⑧若患者出現(xiàn)高熱，創(chuàng)面劇烈疼痛、腫脹或引流出大量血性液的應(yīng)立即拆除VSD材料進(jìn)行創(chuàng)面檢查［14］。

綜上所述，在皮膚軟組織缺損感染創(chuàng)面的修復(fù)中，VSD技術(shù)貫穿整個(gè)治療過程，在其中起著舉足輕重的作用。不論是皮膚軟組織缺損感染創(chuàng)面的清創(chuàng)處理，還是二次手術(shù)中植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，聯(lián)合VSD技術(shù)輔助治療可以達(dá)到良好的效果。

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Application of Vacuum Sealing drainage technique in repair of the infected wound

YANG Xiao-min， HE Yong-jing， ZHU Li-kun， YANG Wei-qi，ZHANG Wei， FAN Rong， WANG Ji-hua
（Department of Plastic Surgery， The Second Affliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101， Yunnan， China）

Objective To explore the values of Vacuum Sealing drainage（VSD） technique in the treatment of infectious wound. Methods Fifty-fve patients with skin defects and infected wounds were treated with sequential VSD- thickness skin grafting（TSG） or fap transplantation therapy from January 2013 to November 2015.All the skin soft tissue defect covered with the VSD devices after surgical debridement in frst operation.Then 29 defects were treated by skin grafts or skin fap transplantation combinedwith VSD therapy but 26 defects just treated by skin grafts or skin fap transplantation in second operation.Survival of tissue grafts， color and fexibility were examined and compared. Results All the skin-graft and fap survived well， no necrosis，the result were satisfying after 6 month to 1 year follwing up. The VSD treatment， in reducing tissue necrosis and infection on the wound surfaces and promoting the growth of granulation tissue， promote wound healing， survival of skin-graft and skin flaps. Conclusion The VSD- TSG or flap transplantation therapy is a simple and effective treatment for skin defects and infected wounds.

infection ，repair for wound； vacuum sealing drainage （VSD）； skin graft； skin transplantation

R622

A

1008-6455（2016）08-0014-04

2016-03-21

2016-05-28

王繼華，男，云南大理人，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科，科主任，主任醫(yī)師，教授，博士，碩士生導(dǎo)師；E-mail:wangjihua1966@163.com