吳智榕 呂莉* 劉海玲 王小玲

（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨一科 福建福州 350025）

魚骨圖在護(hù)理文書書寫質(zhì)量上的應(yīng)用

吳智榕 呂莉* 劉海玲 王小玲

（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨一科 福建福州 350025）

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件的頒布、“舉證責(zé)任倒置”的實(shí)行，以及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，給護(hù)理文書的質(zhì)量提出了新的要求。本文就2012年3-12月我科300份出院病例中護(hù)理文書中存在的質(zhì)量問題應(yīng)用魚骨圖進(jìn)行綜合分析，并制訂相應(yīng)對策，旨在提高護(hù)理文書質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

魚骨圖 護(hù)理文書 應(yīng)用

“魚骨圖”源于上世紀(jì)50年代,由日本管理大師石川馨先生提出?！棒~骨圖”將特性與影響特性的相關(guān)因子有效關(guān)聯(lián)起來,從而對問題的根源進(jìn)行剖視,是一種典型的“透過現(xiàn)象看本質(zhì)”的問題解決方法?？陀^上來看,問題特性會(huì)受到相關(guān)因子影響,而利用頭腦風(fēng)暴法［1］可獲取這些因子,并將其與特性值關(guān)聯(lián)起來。通過對這些信息進(jìn)行整合,從而得到具有層次性的圖形（標(biāo)有重要因素）,即被稱作為“魚骨圖”。制圖流程具體如下［2］：

首先,由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人召集相關(guān)人員,構(gòu)成一個(gè)工作小組,要求小組成員對項(xiàng)目具有深刻認(rèn)知。然后,再由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人將相關(guān)問題歸結(jié)于一個(gè)框內(nèi),并由尾部作出水平線,構(gòu)成魚脊。再由小組成員由魚脊上引出45°角射線,并標(biāo)出引發(fā)問題的主要因素,即構(gòu)成了大骨。同時(shí),對這些問題因素進(jìn)行細(xì)化,將可能的影響因素都標(biāo)記、挪列出來,即形成中骨與小骨。最后,對魚骨圖進(jìn)行整理、完善,并結(jié)合魚骨圖構(gòu)成對問題進(jìn)行討論,具體如下圖1所示。

魚骨圖的核心價(jià)值在于能夠?qū)⑦@個(gè)過程清晰反映出來,使得分析者可對事件進(jìn)行全局性把握,而不是將責(zé)任歸于個(gè)人。其根本目的在于找出有效的預(yù)防措施,防止再出現(xiàn)類似事故,這對于安全文化構(gòu)建具有十分重要的意義。從護(hù)理學(xué)角度來看,護(hù)理安全與護(hù)理質(zhì)量息息相關(guān),它是保障護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)［3］。同時(shí),護(hù)理安全也是降低醫(yī)療事故及糾紛的重要影響因素之一。隨著醫(yī)療改革的不斷加深,國民整體法制觀念水平也有所提升。患者的自我維權(quán)意識(shí)愈來愈強(qiáng),這使得醫(yī)療護(hù)理糾紛發(fā)生率較以往有所上升。因此,加強(qiáng)護(hù)理安全管理對于維系護(hù)患關(guān)系具有十分重要的意義。

護(hù)理文書在護(hù)理人員日常工作中發(fā)揮了十分重要的作用,它涵蓋范圍較大,容納了護(hù)理活動(dòng)中形成的各種記錄資料,涉及內(nèi)容包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單等［4］。它客觀反應(yīng)了護(hù)士在工作中的責(zé)任心、技術(shù)水平及工作好壞情況,當(dāng)有醫(yī)療爭議時(shí),護(hù)理記錄有著重要的舉證作用。骨科急診、外傷及長期臥床患者較多,患者病癥具有一定的特殊性,其治療效果無法準(zhǔn)確預(yù)測,為保證護(hù)理工作順利展開,所以對護(hù)理文書具有極其嚴(yán)格的要求。

作為一個(gè)非定量性工具,魚骨圖可協(xié)助使用者發(fā)現(xiàn)潛在因素,并發(fā)掘問題根源。利用魚骨圖,可以讓工作小組將注意力集中于問題的原因,而不是問題本身。通過團(tuán)隊(duì)合作,將這些因素進(jìn)行有效整合,從而攻克難題。這個(gè)過程中,可有效辨別與問題相關(guān)的所有因素,并從中獲取根源因素。對不同因素之間的相互作用及聯(lián)系進(jìn)行分析,得到針對性的解決措施。魚骨圖應(yīng)用過程中,對項(xiàng)目負(fù)責(zé)人具有較高的要求,項(xiàng)目負(fù)責(zé)人本身應(yīng)當(dāng)具備豐富的指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn),可為小組人員提供一個(gè)公平、公開、公證、和諧的討論環(huán)境,讓每位小組人員各抒己見,從而獲取正確的魚骨圖,避免工作組成員將因素、現(xiàn)象等混淆,保證魚骨圖的條理性。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人提取成員討論時(shí),不可發(fā)表自身觀點(diǎn),防止對小組工作成員產(chǎn)生誘導(dǎo)作用［5］。

我科室對20l2年3～l2 月出科病歷抽取300份,進(jìn)行了審閱檢查后,使用魚骨圖分析法對其中存在的護(hù)理書寫缺陷進(jìn)行了歸納、分析、總結(jié)、提出整改措施,并對全科護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)、學(xué)習(xí),使護(hù)理病歷書寫質(zhì)量顯著提高,現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

20l2年3～l2月骨科出院病歷300份,其中骨折病歷88份,手外傷82份,骨關(guān)節(jié)疾病76份,頸 腰椎病54份,手術(shù)病歷250份,非手術(shù)病歷50份。

1.2 研究方法

按照2010年4月印發(fā)福建省病歷書寫規(guī)范（護(hù)理部分2010年修訂版）作為檢查標(biāo)準(zhǔn),檢查內(nèi)容為護(hù)理文書書寫的正確性,檢查內(nèi)容涉及到多個(gè)方面,包括文書書寫規(guī)范性,病情評估的準(zhǔn)確,信息記錄的真實(shí)性與完整性等。

成立分析小組,由護(hù)士長擔(dān)任組長,各責(zé)任組長擔(dān)任副組長,各原小組成員擔(dān)任組員。確定研究問題,召集小組成員,收集資料,運(yùn)用魚骨圖分析導(dǎo)致護(hù)理文書質(zhì)量低的原因采用人、機(jī)、法、料、環(huán)的方法,從最直接的小刺入手歸納總結(jié),如圖2。

圖1

2 原因分析

2.1 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，服務(wù)意識(shí)差

部分護(hù)士對患者耐性不足,態(tài)度不佳,實(shí)際工作中未按照標(biāo)準(zhǔn)流程及相關(guān)制度執(zhí)行工作,存在記錄不全、錯(cuò)記、漏記及記錄不及時(shí)的情況。如“一位胸腔閉式引流患者,護(hù)理記錄為：傷口敷料干燥固定,胸腔引流管固定通暢,而病人訴胸悶,家屬找到醫(yī)生后,卻發(fā)現(xiàn)傷口敷料已侵染,胸腔引流袋內(nèi)無液體,醫(yī)生擠壓引流管后,液體流出,患者癥狀緩解?！?/p>

2.2 醫(yī)護(hù)之間缺乏有效溝通

醫(yī)生與護(hù)士對患者情況進(jìn)行文書書寫時(shí),存在內(nèi)容不一致的情況。在目前的醫(yī)療糾紛中,不難看到醫(yī)護(hù)病歷不一致的問題,這些問題常常導(dǎo)致醫(yī)院在處理糾紛時(shí)處于被動(dòng)的地位。如“在同一時(shí)間護(hù)士記錄安靜入睡,而醫(yī)生記錄安靜入睡”,“醫(yī)護(hù)記錄死亡時(shí)間不一致”。上述現(xiàn)象多見于危重患者,這從側(cè)面反映了護(hù)士與醫(yī)生缺乏有效溝通,對事物判斷不能達(dá)成一致,導(dǎo)致記錄出現(xiàn)差異性,影響了文書記錄質(zhì)量。為了更好地解決這些問題,要求護(hù)理人員在書寫護(hù)理記錄,特別是搶救記錄時(shí),一定要與醫(yī)生溝通,以減少因護(hù)理記錄簡護(hù)理記錄不規(guī)范而引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。

2.3 護(hù)理人員法律意識(shí)不強(qiáng)

部分護(hù)士法律觀念不強(qiáng),自我保護(hù)意識(shí)較差,偏重于關(guān)注病人健康問題,但忽視了法律問題的重要性,對護(hù)理文書在醫(yī)療糾紛舉證中的重要性認(rèn)識(shí)不足,如“患者夜間病情穩(wěn)定無特殊變化”,“患者生命體征正常等”。從客觀上來看,不同個(gè)體的生命體征存在必然性差異,患者的病情變化并不能完全預(yù)見,若患者出現(xiàn)特殊情況,將會(huì)給相關(guān)工作帶來極大阻礙。

2.4 部分護(hù)理人員綜合素質(zhì)偏低

低年資歷護(hù)士是護(hù)理缺陷的高發(fā)人群,又是臨床主要的工作群體,承擔(dān)著臨床大量的護(hù)理工作,因此潛在著較大的安全隱患。尤其是工作時(shí)間在3年以下護(hù)士［6］,自主學(xué)習(xí)能力較差,知識(shí)面較為狹隘,語言表達(dá)能力不足,無法準(zhǔn)確使用醫(yī)學(xué)用語對患者實(shí)際情況進(jìn)行有效評估。導(dǎo)致對患者身體情況評估不足、病情觀察不到位,入院安全告知欠詳以及護(hù)理操作前解釋告知不到位,遺漏一些有價(jià)值的護(hù)理資料,形成護(hù)理安全隱患,造成護(hù)理不良事件的發(fā)生。如記錄“主訴‘氣短、躺不下'”應(yīng)改為“主訴‘呼吸困難、不能平臥'”。

圖2

3 提高護(hù)理文書質(zhì)量的對策

3.1 加強(qiáng)法制觀念，提高自我保護(hù)意識(shí)

對于醫(yī)療工作而言,相關(guān)法律法規(guī)是保證醫(yī)療工作順利實(shí)施的基礎(chǔ)。相關(guān)法律明確自主,醫(yī)療護(hù)理記錄除了記錄患者診治過程,還具備了法律性的特征,具有法律證據(jù)的屬性。因此,護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識(shí),對醫(yī)療衛(wèi)生法相關(guān)內(nèi)容充分掌握。實(shí)際工作過程中,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,并結(jié)合工作中出現(xiàn)的漏洞及問題進(jìn)行完善,通過法律規(guī)范自身護(hù)理行為。為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí),要善于保護(hù)自身。醫(yī)院應(yīng)組織護(hù)士參與各種培訓(xùn),提升其理論及實(shí)踐技能水平。同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士法律知識(shí)的學(xué)習(xí),增強(qiáng)法制觀念。

3.2 加強(qiáng)護(hù)理文書書寫規(guī)范學(xué)習(xí)及“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練

每年應(yīng)當(dāng)計(jì)劃性組織護(hù)理人員參與相關(guān)培訓(xùn),特別要加強(qiáng)常見疾病的護(hù)理評估、病情觀察、治療、護(hù)理措施以及“三基及三嚴(yán)”知識(shí)和技術(shù)操作訓(xùn)練的培訓(xùn)。實(shí)際工作期間,可通過開展護(hù)理查房、組織疑難死亡病例的討論、隨醫(yī)生查房等形式,來提升護(hù)士業(yè)務(wù)水平。新護(hù)士上崗前,實(shí)行規(guī)范化的崗前培訓(xùn),舉辦《護(hù)理文書書寫與法律問題》、《護(hù)理文書書寫中存在的問題及對策》等護(hù)理講座,上崗后指定專人帶教,護(hù)士長或帶教老師對其書寫的護(hù)理文書及時(shí)給予評價(jià)和指導(dǎo),提高新護(hù)士護(hù)理文書書寫水平。

3.3 加強(qiáng)護(hù)患、醫(yī)護(hù)溝通交流，保證醫(yī)護(hù)記錄的一致性

有研究顯示,溝通不良已經(jīng)成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一［7］。由于缺少護(hù)患溝通,信息收集不完整或來源不同,往往造成與醫(yī)生病程記錄不同。因此要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、護(hù)患溝通,當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄無法統(tǒng)一時(shí),需對患者相關(guān)信息進(jìn)行重新核實(shí),以患者實(shí)際情況為主。加強(qiáng)與醫(yī)生溝通,讓醫(yī)生對錯(cuò)誤記錄進(jìn)行修正。

3.4 加強(qiáng)質(zhì)控檢查監(jiān)督，保證護(hù)理文書書寫質(zhì)量

對護(hù)理質(zhì)控體系進(jìn)行完善,三級質(zhì)控由護(hù)士長、責(zé)任組長和床位護(hù)士組成［8］,由護(hù)士長把關(guān),不定期檢查在科室病歷書寫質(zhì)量,及加強(qiáng)對護(hù)理文件書寫的基礎(chǔ)教育、形成過程、終末質(zhì)量三個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制、指導(dǎo),并經(jīng)常進(jìn)行考核；責(zé)任組長每日負(fù)責(zé)檢查當(dāng)日急、危、重、手術(shù)、新入院病入的書寫質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指出、糾正并告知責(zé)任人。出科病歷由主班護(hù)士審閱檢查,最后由護(hù)士長把關(guān)歸檔,確保歸檔護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

通過采取提高護(hù)士整體素質(zhì)、強(qiáng)化護(hù)士法制觀念、提高護(hù)士書寫的基本功、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、護(hù)患溝通、提高患者對護(hù)士的信任度、加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的控制與管理等對策后,我科護(hù)理文書書寫質(zhì)量得到大幅度提高,護(hù)理文書書寫合格率達(dá)到97.3%。

［1］楊明瑩，李佳，袁慧云等.頭腦風(fēng)暴法在持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的應(yīng)用效果分析［J］.當(dāng)代護(hù)士（綜合版），2009（7）：39-41.

［2］［日］甲斐章人.圖解生產(chǎn)管理實(shí)務(wù)［M］呂山海譯.臺(tái)北：書泉出版社，1989.

［3］謝紅莉，張秀華，王愛華.論處理醫(yī)療糾紛的法律持有原則［J］.中國醫(yī)院管理，2003，23（6）：32-34.

［4］衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知.2010（4）.

［5］李振福.北極航線問題的魚骨圖分析及應(yīng)對策略研究［J］.航海技術(shù)，2010，（1）：2-4.

［6］尤月燃.對護(hù)理專業(yè)開展健康教育認(rèn)識(shí)和思考［J］.中華護(hù)理雜志，2000，35（6）：325-327.

［7］楊莘.王祥，邵文利等.335起護(hù)理不良事件原因分析及對策［J］.中華護(hù)理雜志，2010.45（2）：130一J32.

［8］宮海燕，伍素華.實(shí)施三級護(hù)理質(zhì)量管理的做法［J］.重慶醫(yī)學(xué). 2006.35（8）：759-759.

R47

A

1674-2060（2016）03-0150-02

吳智榕（1982—）本科，護(hù)師，主要從事骨科護(hù)理。

呂莉