韋德會　周慧民　江　濱　韋美群　韋　江

(河池市第四人民醫(yī)院，廣西　河池　547000)

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康復(fù)期精神分裂癥患者認(rèn)知問題綜合干預(yù)遠期效果

韋德會周慧民江濱1韋美群韋江

(河池市第四人民醫(yī)院，廣西河池547000)

目的針對康復(fù)期精神分裂癥患者的認(rèn)知問題，分析認(rèn)知心理治療為主進行綜合干預(yù)的遠期效果。方法將符合ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)的226例康復(fù)期精神分裂癥患者隨機分為干預(yù)組和對照組各113例；根據(jù)癥狀特點不同，將各組又分為以陰、陽性癥狀為主及陰陽性癥狀共存3組，進行相應(yīng)的兩兩比較。對照組給予一般的精神衛(wèi)生宣教及用藥指導(dǎo)，干預(yù)組采用以認(rèn)知心理治療為主的綜合干預(yù)及認(rèn)知心理治療。綜合干預(yù)包括精神衛(wèi)生知識的宣教，支持系統(tǒng)建立、技能訓(xùn)練、咨詢及隨訪。用陰性和陽性癥狀量表(PANSS)和社會功能缺陷篩查量表(SDSS)評估精神癥狀及社會功能；用威斯康星卡片檢驗(WCST)、韋克斯勒智力測定(WAIS-R)和自編韋氏認(rèn)知自評量表(WCSS)分別評估患者的認(rèn)知缺陷及認(rèn)知歪曲。入組前和入組后1、2、4、8、12年各評定1次。結(jié)果各時點PANSS、SDSS、WCST、WAIS-R、WCSS干預(yù)組減分率顯著快于對照組；伴陽性癥狀效果好于陰陽性癥狀共存者，后者又好于伴陰性癥狀的患者；再就業(yè)率干預(yù)組也高于對照組，而復(fù)發(fā)率則對照組顯著高于干預(yù)組(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論康復(fù)期精神分裂癥患者的干預(yù)應(yīng)以改變患者的認(rèn)知為重點，只有調(diào)動患者的主觀能動作用，干預(yù)效果才會長久。

康復(fù)期；精神分裂癥；認(rèn)知心理治療

精神分裂癥是一組高復(fù)發(fā)性疾病，5年復(fù)發(fā)率高達80%以上〔1〕。疾病的復(fù)發(fā)與多方面因素有關(guān)，但最主要的原因是認(rèn)知問題。Green等〔2〕研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知缺陷影響患者的康復(fù)、社會功能、就業(yè)及疾病的預(yù)后，其影響甚至比陰性癥狀、解體癥狀更突出。并認(rèn)為第二代抗精神病藥對改善患者的認(rèn)知功能作用有限。Addington等〔3〕對兩組精神分裂癥患者分別進行為期1年和2年的研究，發(fā)現(xiàn)患者的認(rèn)知損害與陰性癥狀有關(guān)，而與陽性癥狀無關(guān)。國內(nèi)研究則認(rèn)為陽性癥狀也存在認(rèn)知缺陷，只不過程度比陰性癥狀輕〔4〕。實際精神分裂癥患者康復(fù)后回歸社會困難，除與認(rèn)知缺陷有關(guān)外，還受其他認(rèn)知問題的影響，如“認(rèn)知歪曲”。大多精神分裂癥患者都存在不同程度的認(rèn)知歪曲，以伴陽性癥狀者較明顯。這些認(rèn)知問題是造成患者回歸社會困難的主要原因。本研究旨在觀察康復(fù)期精神分裂癥患者認(rèn)知問題綜合干預(yù)的遠期效果。

1　對象與方法

1.1對象樣本來源于本院治療的精神分裂癥患者226例。隨機分為干預(yù)組和對照組各113例。研究終結(jié)時，在剔出資料不全或脫落者，最后進入數(shù)據(jù)處理的干預(yù)組101例，對照組93例。入組時資料干預(yù)組/對照組為：平均年齡(31.92±7.14)/(32.31±6.84)歲；性別：男68/62例、女33/31例；病例(5.15±4.26)/(4.92±3.86)年；受教育程度：(8.74±3.65)/(8.59±4.61)年；精神分裂癥類型：偏執(zhí)型37/34例、青春型11/10例、緊張型9/9例、單純型5/4列、未分化型(未定型)39/36例；伴主要的精神癥狀：以陰性癥狀為主33/30例、以陽癥狀為主42/38例、陰陽性癥狀共存26/25例；抗精神病藥使用方法：單用68/63例、聯(lián)用33/30例；日均用藥量(折合氯丙嗪量)：(213.18±31.46)/(211.67±32.51)mg。入組標(biāo)準(zhǔn)：均符合ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)；急性期治療后，陰性和陽性癥狀量表(PANSS)減分率≥50%或總分≤60%，簡明精神病評定量表(BPRS)減分≥50%；排除軀體嚴(yán)重疾??；干預(yù)期間，至少有1名監(jiān)護人對患者進行監(jiān)護?；颊吆捅O(jiān)護人都知情同意，并承諾配合研究。兩組一般情況、用藥種類、疾病分型及癥狀種類等無顯著差異(P>0.05)。

1.2干預(yù)措施兩組患者在使用抗精神病藥物不變的情況下，對照組僅給予一般的精神衛(wèi)生宣教及用藥指導(dǎo)，干預(yù)組則在綜合干預(yù)的基礎(chǔ)上，重點矯正患者不合理的思維和信念，改變其不利的行為模式。具體方法：(1)綜合干預(yù)：①精神衛(wèi)生知識宣教。講授精神疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，掌握藥物治療的處置方法，提高患者對藥物治療的依從性。②家庭社會支持系統(tǒng)的建立。盡可能讓家庭和社會了解到精神病和高血壓、糖尿病等軀體疾病一樣，也應(yīng)得到社會、家庭的理解、關(guān)懷和支持，積極地接納和幫助他們，不應(yīng)受到歧視；③技能訓(xùn)練：根據(jù)患者、家庭及當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況，對患者的各種生存技能，如日常生活、工作、學(xué)習(xí)、人際交往等有計劃地進行訓(xùn)練；④咨詢和隨訪：采用面談或電話兩種形式。隨時解答或幫助患者解決遇到的問題。(2)認(rèn)知心理治療〔5〕：分4階段，依次為：了解目前的困擾、情緒及行為是自己不合理的信念、看法和認(rèn)知缺陷造成的；對自己不良情緒和行為等結(jié)果患者本身是有責(zé)任的；改變或放棄不合理信念；學(xué)習(xí)合理的觀念及接受理性的生活哲理，減少或避免不合理信念的影響。認(rèn)知心理治療重點在解決以下4個問題：①對本身疾病的認(rèn)知：首先讓患者認(rèn)識到，患精神病和患其他疾病一樣，沒有什么“可恥”或“見不得人”之處；其次要知道精神病是一種高復(fù)發(fā)性疾病，需要藥物的長期維持治療。消除病恥感和提高服藥的依從性；②對社會歧視的正確認(rèn)知：讓患者了解人們的價值觀是不一樣的，對精神病的歧視在所難免，這只不過是諸多負(fù)性社會現(xiàn)象之一，不必大驚小怪，患者應(yīng)予理解性的接納；③對認(rèn)知缺陷的了解：讓患者知道自己不主動、不善交往等很多與人不同之處，相當(dāng)程度是由于自己存在認(rèn)知缺陷造成，要改變這一現(xiàn)狀，以適應(yīng)社會就設(shè)法改變，積極、主動地不斷學(xué)習(xí)或?qū)嵺`；④對困難和挫折的認(rèn)知：人人都會遭遇到困難和挫折，患者不應(yīng)一味地怨天尤人，要學(xué)會從自身找原因，善于總結(jié)經(jīng)驗或教訓(xùn)，不畏艱難，只要努力，相信總會有成功或進步。對患者的每一點進步，治療者應(yīng)予及時的肯定或鼓勵，提高其自信心。精神衛(wèi)生的宣教、咨詢和隨訪及認(rèn)知心理治療，前3個月每月2次，第4個月起每月1次，半年后視情況2～4個月1次不等。

1.3精神癥狀及社會功能評估采用PANSS和社會功能缺陷篩查量表(SDSS)，對患者的病情和社會功能進行評估，分別于干預(yù)前和干預(yù)后1、2、4、8、12年各評定1次。

1.4認(rèn)知問題評估(1)認(rèn)知缺陷評估：①威斯康星卡片測驗(WCST)分為52張卡片，包括4張刺激卡片和48張分類卡片。將不同顏色、形狀及數(shù)目的卡片展示于被試眼前，根據(jù)指示分類，連續(xù)10次分類無誤所需進行的實驗分?jǐn)?shù)作為測評尺度。該測驗主要用以評價患者的工作記憶、靈活性及實行功能；②韋克斯勒智力測定(WAIS-R)：取其“數(shù)字廣度”分測驗，該分測驗分“順背數(shù)”和“倒背數(shù)”兩部分，測驗時，讓被試聽一串?dāng)?shù)字，然后讓被試按照主試所述順序或相反的順序復(fù)述剛聽到的數(shù)字序列。統(tǒng)計數(shù)字廣度的總分，正序分和逆序分，得分越高，表示其工作記憶能力越好。(2)認(rèn)知歪曲評估：采用自編的“韋氏認(rèn)知自評量表”(WCSS)評定：量表分“對疾病轉(zhuǎn)歸的認(rèn)知”(6題)，“病恥感或?qū)ι鐣缫暤恼J(rèn)知”(4題)，“對困難或挫折的認(rèn)知”(5題)3部分，共15個條目。分4級評定：“0”是無或沒有、“1”是小部分時間有、“2”是相當(dāng)多時間有、“3”是絕大部分或全部時間都有、“4”是工作人員評定。計算時，因子分為該因子各條目分?jǐn)?shù)的總和，稱原始分；因子分總和乘以1.5為量表總分，即稱標(biāo)準(zhǔn)分。以總分高低評定認(rèn)知歪曲的輕與重：“輕”15～35分、“中度”36～55分，≥56分為“重度”。效果評定分別于入組前、入組后1、2、4、8、12年各評定一次。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及方差分析。

2　結(jié)　果

2.1精神癥狀和社會功能干預(yù)前后比較入組時兩組PANSS、SDSS基線分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。干預(yù)后各個時點，干預(yù)組各量表的減分率均顯著快于對照組(P<0.05和P<0.01)，與國內(nèi)文獻報道基本相符〔6，7〕。尤其是干預(yù)后8年內(nèi)差異最明顯。見表1。

表1　兩組PANSS、SDSS各時點分值比較

與對照組比較：1)P<0.05，2)P<0.01

2.2各個時點疾病類型的WCST分值比較干預(yù)組各個時點的正確應(yīng)答數(shù)逐漸增加，以前4年尤為明顯。而對照組僅在第1年有所提高外，第2年以后則呈逐漸下降趨勢。在持續(xù)錯誤數(shù)和非持續(xù)錯誤數(shù)方面，不論是伴陰性癥狀或伴陽性癥狀，還是陰陽性癥狀共存的各組，干預(yù)后研究組各時點分值呈逐漸降低，對照組僅在第一年有所降低，第二年以后呈逐漸升高趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或0.01)，8年和12年的分值變化則不大，見表2。

表2　兩組WCST各個時點分值比較

2.3兩組認(rèn)知歪曲比較各時點分值變化與認(rèn)知缺陷情況相仿。干預(yù)后研究組WCSS分值在各時點逐漸降低，以干預(yù)后的4年內(nèi)下降尤明顯，8和12年時則變化不大，而對照組除第一年有下降外，其余各時點分值基本都高于基線(P<0.01)，干預(yù)后兩組比較差異顯著(P<0.05,P<0.01)，見表3。

2.4兩組復(fù)發(fā)率和再就業(yè)率比較干預(yù)后各個階段，干預(yù)組的復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(P<0.01)，而再就業(yè)率干預(yù)組則明顯高于對照組(P<0.01)，這結(jié)果似高于文獻資料〔6，7〕。見表4。干預(yù)后研究組中有21例至今病情一直未復(fù)發(fā)且社會適應(yīng)良好。

表3　兩組WCSS各時點分值比較

表4　兩組復(fù)發(fā)率、再就業(yè)率比較〔n(%)〕

3　討　論

認(rèn)知缺陷是影響患者社會功能康復(fù)和疾病預(yù)后的重要原因?；颊邔ι鐣牟贿m應(yīng)問題可能由兩種因素構(gòu)成：①既往資料研究到疾病本身存在的“認(rèn)知缺陷”。②大多正常人都存在，尤其涉及個人利益時的“認(rèn)知歪曲”。近年很多同道均致力解決精神分裂癥患者認(rèn)知缺陷問題，為提高患者社會功能取得了成效。但大多研究都是針對認(rèn)知缺陷進行的，以技能訓(xùn)練為主的干預(yù)措施，而如何讓患者認(rèn)識到自己存在“認(rèn)知缺陷”和 “歪曲認(rèn)知”，并讓其自覺地加以改善則研究較少。既往干預(yù)措施在相當(dāng)程度上，患者多是處于被動實行狀態(tài)，其遠期效果能否保持不得而知。

精神分裂癥患者本身存在易罹病的個性〔8〕和認(rèn)知缺陷問題，使其在進入社會及對待生活事件時，可能會出現(xiàn)不主動、不積極及對事物認(rèn)知出現(xiàn)歪曲，如因?qū)膊≌J(rèn)知的歪曲，出現(xiàn)服藥依從性差；患精神分裂癥而出現(xiàn)的病恥感；對他人歧視而出現(xiàn)的自卑感等。患者對造成以上問題的歸因方式，多是外在性或指向別人〔9〕。這種認(rèn)知的歪曲，使患者行為缺乏主動性，無勇氣面對社會，自信心不足，完成角色任務(wù)困難，出現(xiàn)社會適應(yīng)不良現(xiàn)象。要改變這一現(xiàn)象，不但要根據(jù)患者的具體情況進行技能訓(xùn)練外，更重要的是糾正患者的歪曲認(rèn)知或不良信念。本組通過認(rèn)知心理治療，啟發(fā)患者認(rèn)識到，自己社會適應(yīng)困難是由于認(rèn)知缺陷和認(rèn)知歪曲及一些不良信念造成的，而不是事件本身。因困難、疾病等負(fù)面事件人人都遭遇，是無法避免的。既然現(xiàn)實改變不了，讓患者何不試著接受患病的現(xiàn)實，對他人歧視也予以理解性的接納等，在嘗試一種新的認(rèn)知模式后，感受一下新舊模式給自己情緒帶來的變化有何不同，從中獲得啟迪。治療中，盡可能調(diào)動患者的主觀能動作用，鼓勵其自覺地、大膽地嘗試新認(rèn)知、新的行為模式，并學(xué)會在實踐中不斷總結(jié)，逐漸地自我成長。讓患者懂得只要善于總結(jié)，不懈的努力，相信明天會更好。當(dāng)患者取得每一點進步，都應(yīng)及時地給予肯定，以提高其自信心。本研究效果高于文獻報道〔7，8〕，這可能與患者接受治療的主動性發(fā)生改變有關(guān)。本研究與精神分裂癥存在“神經(jīng)發(fā)育不全”假說中認(rèn)為陰性癥狀要重于陽性癥狀有一定關(guān)系。

1舒良.精神分裂癥防治指南〔M〕.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2013：26.

2Green MF，Naechterlein KH.Should schizophrenia be treated as a neurocognitive disorder〔J〕?Schizophr Bull，1999；25：309-19.

3Addington J，Addington DE，Hatchinson JE.Neurocognition in early psychosis：a 2-year followup〔J〕.Schizophr Res，2001；49(1-2)：128.

4郝立峰，米昭紅，白學(xué)革，等.偏執(zhí)型精神分裂癥患者治療前后選擇性注意的比較〔J〕.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2010；19(11)：996-7.

5徐俊冕，季建林.認(rèn)知心理治療〔M〕.貴陽：貴州教育出版社，1999：16.

6龔發(fā)金，魏波，胡斌，等.綜合干預(yù)對非慢性精神分裂癥患者預(yù)后的影響〔J〕.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010;36(7):439-40.

7李益云，夏鎮(zhèn)南，米宏亮，等.認(rèn)知矯正治療對精神分裂癥的影響〔J〕.臨床精神醫(yī)學(xué),2011;21(1):15-7.

8韋德會，周慧民，梁劍輝，等.精神病患者一級親屬個性特征對照研究〔J〕.臨床心身疾病雜志,2012;18(1):45-9.

9Bentall RP，Corcoran R，Howard R，etal.Persecutory delusions：a review and theoretical integration〔J〕.Clin Psychol Rev,2001;21：1143-92.

〔2015-02-13修回〕

(編輯杜娟)

河池市軟科學(xué)研究課題項目(1378-4)

韋德會(1955-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事臨床精神和心理學(xué)研究。

R749.3

A

1005-9202(2016)15-3782-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.082

1河池市衛(wèi)生學(xué)校