陳　思　薛曌平　郭紹寧

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林　長春　130021)

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綜合保溫措施對老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者麻醉復(fù)蘇質(zhì)量的影響

陳思薛曌平郭紹寧

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林長春130021)

目的探討綜合保溫措施對老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者麻醉復(fù)蘇質(zhì)量的影響。方法68例擇期行單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的老年患者，按照隨機數(shù)字表法分為實驗組與對照組各34例，對照組患者入室后給予單一、常規(guī)的保溫措施，實驗組在常規(guī)保溫措施上給予術(shù)前預(yù)熱、術(shù)中保溫、術(shù)后保溫等綜合保溫措施。結(jié)果實驗組在手術(shù)進行60 min(T1)與手術(shù)結(jié)束時(T2)兩個節(jié)點體溫較對照組具有明顯的優(yōu)勢(P<0.01);同時，實驗組患者拔管時間及術(shù)畢送入麻醉蘇醒室(PACU)停留時間均較對照組時間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也低于對照組。結(jié)論綜合保溫措施能夠有效維持老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的核心體溫，預(yù)防因麻醉引起的低體溫；同時，縮短了拔管時間與PACU停留時間，降低了寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率，從而改善了麻醉后復(fù)蘇的質(zhì)量，值得推廣與應(yīng)用。

綜合保溫措施；膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；麻醉復(fù)蘇質(zhì)量

圍術(shù)期低體溫是一種嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥。Benson等〔1〕研究表明，超過50%的患者會發(fā)生圍術(shù)期低體溫。相關(guān)研究表明，隨著手術(shù)時間越長，低體溫發(fā)生率也越高，高齡是圍術(shù)期低體溫的危險因素〔2,3〕。本文旨在探討綜合保溫措施對老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者麻醉復(fù)蘇質(zhì)量的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年8月至2015年6月我院擇期行單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的老年患者68例，按照隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組各34例。實驗組男17例，女17例，平均年齡(66.1±9.7)歲，體重(63.9±10.3)kg，身高(168.0±7.7)cm，輸液量(625.3±53.8)ml，手術(shù)時間(118.2±7.2)min，術(shù)中沖洗量(8 073.5±535.6)ml；對照組男18例，女16例，平均年齡(65.6±10.3)歲，體重(60.9±9.7)kg，身高(166.8±8.0)cm，輸液量(628.5±33.5)ml，手術(shù)時間(115.5±8.5)min，術(shù)中沖洗量(7 976.5±441.8)ml。兩組患者實施手術(shù)均為前后交叉韌帶重建術(shù)。兩組年齡、性別、體重、身高、手術(shù)時間等比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，既往無神經(jīng)、精神疾??；③術(shù)前體溫36.0℃～37.0℃，患者無明顯不適；④術(shù)前白蛋白>35 g/L；⑤愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)基礎(chǔ)評分低于17分者；②患有甲狀腺疾病或雷諾氏?。虎坌g(shù)中循環(huán)不穩(wěn)定者；④術(shù)中失血≥500 ml者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.3麻醉方法由麻醉醫(yī)師按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)實施麻醉。①麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg和丙泊酚2 mg/kg，氣管插管后連接麻醉呼吸機純氧間歇正壓控制通氣；②麻醉維持：靶控輸注丙泊酚血漿靶濃度3～4 μg/ml，瑞芬太尼血漿靶濃度4～8 ng/ml，維持Narcotrend D1～D2水平；③所有患者在縫皮前停止吸入麻醉藥，手術(shù)結(jié)束時停止丙泊酚泵入?；颊咝g(shù)畢送入麻醉蘇醒室(PACU)后立即連接麻醉機輔助通氣，多功能監(jiān)測儀(BeneView T5型)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度(SpO2)和無創(chuàng)血壓。

1.4干預(yù)方案手術(shù)室內(nèi)保溫：預(yù)先設(shè)置手術(shù)間溫度為22℃～24℃，濕度為40%～50%?；颊呷胧液罅⒓催M行心電、血壓、SpO2監(jiān)測。為患者建立靜脈通路，靜脈輸注液體速度4～6 ml·kg-1·h-1。留置肛溫探頭監(jiān)測患者體溫變化。肛溫探頭為一次性溫度探頭，可有效地避免交叉感染。對照組患者進入手術(shù)室后用薄被覆蓋暴露肢體，手術(shù)區(qū)域消毒后常規(guī)鋪無菌巾。術(shù)中靜脈輸液液體及沖洗液均為室溫(23±1)℃，術(shù)畢棉被覆蓋送至PACU等待復(fù)蘇。在此基礎(chǔ)上，實驗組患者的保溫措施還包括：①術(shù)前預(yù)熱?；颊哂诼樽碚T導(dǎo)前采用充氣式加溫毯預(yù)熱15～20 min。采用QW-518(I)型醫(yī)用輸血輸液加溫儀對液體加溫，溫度設(shè)置40℃。②術(shù)中保溫?；颊呤中g(shù)期間用Care Drape TM充氣式保溫毯覆蓋病人臍以上軀體部及兩上肢部位，調(diào)節(jié)充氣溫度為36℃～40℃，再用一條手術(shù)中單覆蓋在非術(shù)側(cè)下肢。患者使用的消毒劑、術(shù)中使用的沖洗液體均預(yù)先放置于38℃可調(diào)節(jié)恒溫箱內(nèi)加熱。③術(shù)后保溫。術(shù)畢棉被包裹轉(zhuǎn)入PACU，常規(guī)繼續(xù)使用Warm Touch TM充氣式保溫裝置保溫，溫度設(shè)置38℃～40℃。

1.5觀察指標(biāo)①患者體溫：記錄患者入手術(shù)間(T1)、手術(shù)60 min(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)3個時間點的體溫情況；②拔管時間：患者停止麻醉藥至拔除氣管插管時間；③PACU停留時間：患者術(shù)畢送至PACU至出PACU時間?；颊叱鯬ACU指證為改良Alderate評分≥9分；④圍麻醉期并發(fā)癥發(fā)生情況：包括寒戰(zhàn)、躁動、惡心嘔吐、高血壓等。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS10.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者不同時段體溫變化對照組患者體溫比實驗組患者下降幅度大，在T1與T2。2個節(jié)點體溫差異顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。

表2　兩組患者不同時段體溫情況,℃)

2.2兩組患者麻醉復(fù)蘇質(zhì)量比較實驗組患者拔管時間〔(21.6±1.7)min〕及PACU停留時間〔(61.5±3.9)min〕均較對照組時間短〔(29.6±3.1)min，(75.8±2.6)min，t=13.080,17.728,均P=0.000〕，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低(6例 vs 18例，χ2=9.273,P=0.002)。

3　討　論

術(shù)期低體溫主要歸結(jié)于3個因素〔4〕：(1)麻醉藥物影響下人體新陳代謝產(chǎn)熱減少；(2)靜脈通路開放導(dǎo)致外周-核心體溫的再分布；(3)暴露的體表與寒冷外周環(huán)境的熱交換。關(guān)節(jié)鏡對開放手術(shù)具有切口小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，在臨床上得到廣泛使用。但術(shù)中一般采用常溫生理鹽水或復(fù)方氯化鈉溶液作為沖洗液，術(shù)中持續(xù)大量使用室溫放置沖洗液會導(dǎo)致患者局部溫度降低，從而誘發(fā)寒戰(zhàn)等不適。研究發(fā)現(xiàn)，大量使用沖洗液的手術(shù)，溫沖洗液可將沖洗部位周圍的溫度降低10℃左右，局部的低體溫能通過血液循環(huán)導(dǎo)致機體的核心溫度下降〔5〕。本研究與肖蕊等〔6～8〕的研究結(jié)果一致，說明綜合保溫措施能夠有效維持患者的術(shù)中核心體溫。

圍術(shù)期低體溫的發(fā)生原因與麻醉藥物對體溫調(diào)節(jié)中樞的抑制有關(guān)，導(dǎo)致患者體溫極易隨著環(huán)境溫度的變化而變化。圍術(shù)期低體溫使機體新陳代謝變緩，麻醉藥物在肝臟的代謝速度降低，在一定程度上使麻醉藥物在患者體內(nèi)作用時間相對延長，因此患者麻醉蘇醒時間、拔管時間也就相對的延長。張益群等〔9〕的研究表明，采取保溫措施患者術(shù)后麻醉蘇醒時間短，圍麻醉期并發(fā)癥少。本研究說明綜合保溫措施對降低圍麻醉期并發(fā)癥的發(fā)生率有積極的作用。另外，我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，實驗組患者拔管后呼吸平穩(wěn)、血液循環(huán)系統(tǒng)相對平穩(wěn)。

圍術(shù)期低體溫可引起循環(huán)、免疫等多系統(tǒng)的不良反應(yīng)，與手術(shù)部位感染密切相關(guān)。而劉剛等〔10〕的研究表明，手術(shù)室護士對圍術(shù)期低體溫的認(rèn)知程度不高，也恰恰反映了臨床一線護士對圍術(shù)期低體溫現(xiàn)象認(rèn)識仍有不足之處。因此，對于低體溫的治療，應(yīng)當(dāng)樹立預(yù)防重于治療的觀念，從根本上分析導(dǎo)致圍術(shù)期低體溫發(fā)生的原因，進而采取有針對性的預(yù)防策略。護理人員應(yīng)主動增加對圍術(shù)期低體溫現(xiàn)象的認(rèn)識，以減少患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者康復(fù)。

1Benson EE,McMillan DE,Ong B.The Effects of Active Warming on Patient Temperature and Pain After Total Knee Arthroplasty〔J〕.Am J Nurs,2012;112(5):26-33.

2熊彥,包天秀,江穎.核心體溫維持對老年腹腔手術(shù)患者圍麻醉期的臨床價值〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2014;34(4):1095-6.

3唐佳,李冬雪,王志成.老年圍術(shù)期低體溫與感染的相關(guān)性研究〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015;25(2)：418-20.

4杭燕南.當(dāng)代麻醉學(xué)〔M〕.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2013:302-9.

5岳云.摩根麻醉學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:468-9.

6肖蕊,金三麗,金洋.灌洗液溫度對肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者體溫的影響〔J〕.中國實用護理雜志，2012;28(9):35.

7王維佳，王歡，吳慧穎，等.輸液預(yù)加溫對預(yù)防圍術(shù)期低體溫的效果分析〔J〕.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013;42(12):1143-4.

8Lista F，Doherty CD，Backstein RM，etal.The impact of perioperative warming in an outpatient aesthetic surgery setting〔J〕.Aesthet Surg J，2012;32(5)：613-20.

9張益群,謝佩飛,徐培君,等.加溫生理鹽水用于腹腔沖洗的效果觀察〔J〕.護士進修雜志,2013;28(9):842-4.

10劉剛,蘇曉曼,閏秋菊,等.手術(shù)室護士對術(shù)中低體溫認(rèn)知現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查〔J〕.中華現(xiàn)代護理雜志,2012;18(28):3383-5.

〔2015-12-27修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

薛曌平(1971-)，女，主管護師，主要從事臨床護理研究。

陳思(1982-)，女，主管護師，主要從事外科護理研究。

R614

A

1005-9202(2016)15-3772-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.077