李金潔　王云蕓　趙　英　潘振祥　李仁淑

(延邊大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，吉林　延吉　133000)

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雞尾酒療法對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

李金潔王云蕓1趙英2潘振祥3李仁淑

(延邊大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，吉林延吉133000)

目的探究雞尾酒療法對老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的鎮(zhèn)痛效果及安全性。方法2014年1月至2015年6月在該院行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者60例分為實驗組和對照組各30例，男女比例1∶1。實驗組患者膝關(guān)節(jié)置換完成縫合前在關(guān)節(jié)腔周圍組織注射鎮(zhèn)痛藥物，對照組不進行相關(guān)處理。記錄兩組患者在術(shù)后4、8、12、24、48 h各時間點靜止及運動視覺模擬疼痛評分(VAS)，術(shù)后首次下床時間及靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)首次按壓與術(shù)畢時間差，PCIA按壓次數(shù)，患者鎮(zhèn)痛滿意度及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果實驗組患者術(shù)后8、12、24 h時間點靜息及運動VAS疼痛評分顯著低于對照組(P<0.05)；實驗組患者PCIA首次自控追加藥物時間顯著晚于對照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著低于對照組，鎮(zhèn)痛滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。結(jié)論關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛藥物與PCIA聯(lián)合應(yīng)用于老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛可顯著降低患者術(shù)后靜息和運動VAS疼痛評分，降低術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，有利于患者術(shù)后早期功能康復(fù)訓(xùn)練和功能重建，是一種安全有效的治療方法。

雞尾酒療法；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)后疼痛

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是老年患者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎理想的治療方法，但術(shù)后往往疼痛劇烈，影響術(shù)后早期功能康復(fù)訓(xùn)練，不利于膝關(guān)節(jié)功能重建。既往有研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔及關(guān)節(jié)周圍組織注射鎮(zhèn)痛藥物(又稱為雞尾酒療法)對全膝及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等術(shù)后早期鎮(zhèn)痛具有良好作用，副反應(yīng)少，但目前雞尾酒療法尚無統(tǒng)一標準〔1～3〕，其在老年人群的安全性也缺乏相關(guān)大樣本研究。本研究擬探究雞尾酒療法對老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的鎮(zhèn)痛效果及安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年1月至2015年6月在本院行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者60例，年齡60～75歲，其中男30例，女30例，體重50～70 kg，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅱ～Ⅲ級，患者及家屬自愿接受鎮(zhèn)痛方案并簽署知情同意書，患者無精神障礙，無嚴重高血壓、心肺功能障礙、凝血功能異常及麻醉藥物過敏史。隨機數(shù)表法將患者隨機分成實驗組和對照組，每組30例，男∶女均1∶1。所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，實驗組患者膝關(guān)節(jié)置換完成縫合前在關(guān)節(jié)腔周圍組織注射鎮(zhèn)痛藥物，對照組術(shù)中不進行相關(guān)處理，兩組患者術(shù)畢均給予地佐辛輔舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。兩組患者性別、年齡、身高、體重及手術(shù)時間等一般情況無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2麻醉方法患者入手術(shù)室后，監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NBP)、動脈氧飽和度(SpO2)，麻醉前行左側(cè)橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈壓。麻醉方法采用腰硬聯(lián)合麻醉，選擇L3～L4腰椎間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔給予進口1%羅哌卡因20 mg，留置硬膜外導(dǎo)管，必要時可在硬膜外腔給予0.75%羅哌卡因強化鎮(zhèn)痛。所有患者手術(shù)均由同一組骨科醫(yī)師完成，手術(shù)切口及入路相同，關(guān)節(jié)假體選擇同一廠家。實驗組全膝關(guān)節(jié)置換完成縫合前，由同一術(shù)者在膝關(guān)節(jié)腔周圍組織注射鎮(zhèn)痛藥物60 ml，鎮(zhèn)痛藥物配方為150 mg羅哌卡因+腎上腺素0.25 mg+甲潑尼龍40 mg，用生理鹽水稀釋至60 ml，對照組不注射鎮(zhèn)痛藥物。所有患者術(shù)畢拔除硬膜外導(dǎo)管，給予PCIA。PCIA配置方法為100 ug舒芬太尼+10 mg地佐辛+0.6 mg雷莫司瓊+生理鹽水總量至100 ml，給藥方案為持續(xù)劑量1.5 ml/h，鎖時15 min，自控劑量為1 ml。

1.3觀察指標兩組患者在術(shù)后4、8、12、24、48 h各時間點靜止及運動視覺模擬疼痛(VAS)評分。術(shù)后首次下床時間及PCIA首次按壓與術(shù)畢時間差，PCIA按壓次數(shù)及患者鎮(zhèn)痛滿意度。 觀察和統(tǒng)計不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2　結(jié)　果

實驗組術(shù)后首次下床時間和PCIA首次自控追加藥物時間與對照組比較差異顯著，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著低于對照組，鎮(zhèn)痛滿意度顯著高于對照組(P<0.01)。實驗組患者術(shù)后8、12、24 h各時間點靜息及運動VAS疼痛評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1，表2。實驗組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其中實驗組發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐5例(16.7%)，皮膚瘙癢2例(6.7%)；對照組分別為3例(10.0%)、1例(3.3%)。

表1　兩組術(shù)后首次下床、PCIA使用情況和鎮(zhèn)痛滿意度比±s,n=30)

表2　兩組患者術(shù)后各時間點靜息及運動鎮(zhèn)痛VAS評分±s,n=30，分)

3　討　論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是老年患者常見疾病之一，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可損傷膝關(guān)節(jié)組織，產(chǎn)生局部炎癥反應(yīng)，促使炎癥介質(zhì)釋放，引起外周痛覺感受器超敏化，術(shù)中止血帶釋放后也會引起膝關(guān)節(jié)組織缺血再灌注損傷，這些因素導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)術(shù)后常出現(xiàn)中重度疼痛〔4〕。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的方法有PCIA、硬膜外自控鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯及關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛藥物等方法。硬膜外自控鎮(zhèn)痛效果確切，但腰椎間隙置管可增加感染風(fēng)險，同時硬膜外導(dǎo)管也易脫出；神經(jīng)阻滯技術(shù)要求高，易出現(xiàn)阻滯不全，術(shù)后持續(xù)神經(jīng)阻滯留置導(dǎo)管也增加感染風(fēng)險。術(shù)中明視下行關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛藥物操作簡單、感染風(fēng)險低、鎮(zhèn)痛效果確切，但目前該鎮(zhèn)痛方法缺乏統(tǒng)一標準，在老年患者中的安全性也缺乏大樣本研究。

羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，具有鎮(zhèn)痛效果好，心臟毒性小，安全范圍廣，過敏率低等優(yōu)點。腎上腺素局部應(yīng)用可以收縮局部血管，延長局麻藥物作用時間。甲潑尼龍是長效糖皮質(zhì)激素，可抑制炎性因子釋放，降低痛覺感受器超敏化，減輕組織水腫。本研究術(shù)中羅哌卡因藥量為150 mg，濃度略高于急性鎮(zhèn)痛推薦濃度(2.0 mg/ml)，術(shù)中注射時嚴格避免局麻藥入血并嚴密觀察患者反應(yīng)，因此并未發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒表現(xiàn)，同時說明本研究的局麻藥劑量是安全有效的。而且本研究說明研究關(guān)節(jié)周圍注射藥物療法降低了術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥的使用量，有利于患者術(shù)后早期功能康復(fù)訓(xùn)練和膝關(guān)節(jié)功能重建。

1Fajardo M,Collins J,Landa J,etal.Effect of a perioperative intra-articular injection on pain control and early range of motion following bilateral TKA〔J〕.Orthopedics,2011;34(5):354.

2朱劍熹，李康華.雞尾酒療法治療全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后疼痛效果的meta分析〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014;24(16):95-9.

3左銀龍，劉俊才，吳邵軍.全膝關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)腔周圍注射鎮(zhèn)痛的研究進展〔J〕.西南軍醫(yī)，2015;17(4):415-8.

4毛賓堯.現(xiàn)代膝關(guān)節(jié)外科學(xué)〔M〕.第2版.北京：科學(xué)出版社，2009:42-4.

〔2015-11-27修回〕

(編輯滕欣航)

李仁淑(1968-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事術(shù)后鎮(zhèn)痛研究。

李金潔(1994-)，女，本科在讀，主要從事圍術(shù)期鎮(zhèn)痛研究。

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A

1005-9202(2016)15-3769-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.075

1吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院2沈陽軍區(qū)總醫(yī)院

3吉林大學(xué)第二醫(yī)院