李中學(xué)　孫　強(qiáng)　姜威宏　席國(guó)旺　韓新軍

(鄭州市第七人民醫(yī)院，河南　鄭州　450016)

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·外科與麻醉·

后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)與經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)治療老年上尿路結(jié)石患者的療效及對(duì)炎癥應(yīng)激指標(biāo)的影響

李中學(xué)孫強(qiáng)姜威宏席國(guó)旺韓新軍

(鄭州市第七人民醫(yī)院，河南鄭州450016)

目的探討后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)(RLU)與經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)(URL)治療老年上尿路結(jié)石患者的臨床療效及對(duì)炎癥應(yīng)激指標(biāo)的影響。方法回顧性分析該院2013年1月至2015年12月的上尿路結(jié)石老年患者100例，按照治療方式的不同分為觀察組和對(duì)照組各50例，觀察組采用RLU治療；對(duì)照組采用URL治療。對(duì)比兩組患者手術(shù)成功率和結(jié)石取凈率，以及兩組患者血清炎癥應(yīng)激指標(biāo)的變化情況。結(jié)果觀察組患者手術(shù)成功率為100.00%，明顯高于對(duì)照組的88.00%(P<0.05);觀察組結(jié)石取凈率為100.00%，明顯高于對(duì)照組的82.00%(P<0.05);兩組患者術(shù)后1、3、5 d的白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平明顯高于術(shù)前，且觀察組患者術(shù)后1、3、5 d的IL-6、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01);兩組患者術(shù)后1、3、5 d的IL-2水平明顯低于術(shù)前，且觀察組患者術(shù)后1、3、5 d的IL-2水平明顯高于對(duì)照組(P<0.01);兩組患者術(shù)后1、3、5 d的內(nèi)皮素(ET)-1、前列腺素(PGE)2、PGF2a水平均明顯高于術(shù)前，且觀察組患者術(shù)后1、3、5 d的內(nèi)皮素(ET)-1、前列腺素(PG)E2、PGF2a水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論RLU治療老年上尿路結(jié)石患者的臨床療效明顯優(yōu)于URL，且對(duì)患者炎癥應(yīng)激指標(biāo)的影響也明顯小于URL，手術(shù)過(guò)程對(duì)機(jī)體的不良影響相對(duì)較小，有利于術(shù)后盡早康復(fù)。

后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)；經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)；上尿路結(jié)石

治療上尿路結(jié)石的關(guān)鍵在于清除結(jié)石〔1〕。目前，臨床上多采用微創(chuàng)治療方式，常見(jiàn)的有后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)(RLU)、經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)(URL)和體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)等〔2〕。但關(guān)于RLU、URL治療老年人上尿路結(jié)石的臨床療效及其對(duì)患者炎性應(yīng)激指標(biāo)影響的研究甚少。本文通過(guò)回顧性分析上尿路結(jié)石老年患者采用RLU和URL治療的臨床療效，旨在為臨床決策提供真實(shí)可靠的研究依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料我院2013年1月至2015年12月的上尿路結(jié)石老年患者100例，按照治療方式的不同分為觀察組和對(duì)照組各50例，觀察組：男41例，女9例，平均年齡(60.25±2.35)歲，其中腎結(jié)石3例，輸尿管結(jié)石47例，結(jié)石直徑平均(13.86±2.00)mm，病灶部位：左側(cè)24例，右側(cè)26例；對(duì)照組：男38例，女12例，平均年齡(60.55±2.45)歲，其中腎結(jié)石11例，輸尿管結(jié)石39例，結(jié)石直徑平均(11.79±2.02)mm，病灶部位：左側(cè)27例，右側(cè)23例；兩組患者性別，年齡，結(jié)石部位，結(jié)石直徑，病灶部位的均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2治療方法觀察組采用RLU治療：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，在腋中線髂嵴上作一個(gè)橫切口，約2.0 cm，對(duì)腹膜進(jìn)行鈍性分離后向內(nèi)側(cè)推開(kāi)。在腋前線第12肋骨的肋緣下作一個(gè)切口，放入0.5 cm的Trocar；同時(shí)，在腋后線第12肋骨的肋緣下也作一個(gè)切口，放入1.0 cm的Trocar。充入CO2氣體，并將氣壓維持在1.33～2.00 kPa。超聲刀清理腹膜外脂肪，切開(kāi)背部腎周筋膜，并沿著腰大肌找到結(jié)石所在處上段輸尿管或腎盂，切開(kāi)腎盂或輸尿管取出結(jié)石，輸尿管內(nèi)留置F5或F6雙J管，4-0可吸收線間斷縫合腎盂或輸尿管切口，留置腹膜外切口引流管，縫合關(guān)閉各切口。術(shù)后1～3 d拔除腹膜外引流管，術(shù)后1～2個(gè)月拔除雙J管。

對(duì)照組采用URL治療：采用硬膜外或全身麻醉?；颊呷〗厥?，用液壓灌注泵擴(kuò)張輸尿管的管口，以斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)，將輸尿管鏡直視下進(jìn)鏡至輸尿管結(jié)石下方，置入鈥激光光纖，設(shè)定功率14.4 W將結(jié)石盡量擊碎，稍大碎石塊可以用異物鉗取出。輸尿管內(nèi)常規(guī)留置F5或F6雙J管，術(shù)后1個(gè)月拔除。

1.3觀察指標(biāo)①兩組患者手術(shù)成功率和結(jié)石取凈率；②采用酶聯(lián)免疫和化學(xué)法檢測(cè)兩組患者的血清炎性細(xì)胞因子〔白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-2、腫瘤壞死因子(TNF)-α〕和其他炎性介質(zhì)〔內(nèi)皮素(ET)-1、前列腺素(PG)E2、PGF2a〕等指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者手術(shù)成功率和結(jié)石取凈率的比較觀察組患者手術(shù)成功率為100.00%，明顯高于對(duì)照組的(88.00%，P<0.05);觀察組患者結(jié)石取凈率為100.00%，明顯高于對(duì)照組的(82.00%，P<0.01)。

2.2兩組患者血清炎性細(xì)胞因子的比較兩組患者手術(shù)前血清IL-6、IL-2、TNF-α比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后1、3、5 d的IL-6、TNF-α水平明顯高于術(shù)前，且觀察組患者術(shù)后1、3、5 d的IL-6、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01);兩組患者術(shù)后1、3、5 d的IL-2水平明顯低于術(shù)前，且觀察組患者術(shù)后1、3、5 d的IL-2水平明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者血清炎性細(xì)胞因子的比較±s,n=50)

與術(shù)前比較：1)P<0.01，與同期對(duì)照組比較：2)P<0.01，下表同

2.3兩組患者血清其他炎性介質(zhì)的比較兩組患者術(shù)前血清其他炎性介質(zhì)(ET-1、PGE2、PGF2a)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);兩組患者術(shù)后1、3、5 d的ET-1、PGE2、PGF2a水平均明顯高于術(shù)前，且觀察組患者術(shù)后1、3、5 d的ET-1、PGE2、PGF2a水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者血清其他炎性介質(zhì)的比較±s,n=50)

3　討　論

上尿路結(jié)石是泌尿系結(jié)石最常見(jiàn)的類型，發(fā)病率高達(dá)86.00%〔3〕。開(kāi)放式手術(shù)是上尿路結(jié)石的傳統(tǒng)治療方式。但隨著我國(guó)外科微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療日趨完善，且常見(jiàn)的上尿路結(jié)石微創(chuàng)技術(shù)如RLU、URL亦日益得到臨床外科醫(yī)師的肯定〔4，5〕。但目前這類微創(chuàng)術(shù)式對(duì)圍術(shù)期患者的機(jī)體炎癥應(yīng)激指標(biāo)的影響的相關(guān)研究仍甚少。研究結(jié)果顯示，RLU治療老年上尿路結(jié)石患者的臨床療效明顯優(yōu)于URL。其可能的原因是：RLU經(jīng)腹膜后入路，能有效降低其對(duì)腹腔內(nèi)臟器的損害，且其相關(guān)的解剖步驟是泌尿外科醫(yī)師所熟悉的；故而能完整的取出結(jié)石，手術(shù)成功率較高；而URL中結(jié)石容易回沖入結(jié)構(gòu)扭曲狹窄且輸尿管鏡無(wú)法到達(dá)的腎盂中，導(dǎo)致結(jié)石無(wú)法完整取出，手術(shù)一次成功率較低〔6，7〕。說(shuō)明RLU對(duì)患者血清炎性細(xì)胞因子的影響明顯小于URL，對(duì)機(jī)體的不良影響較小，利于患者術(shù)后的恢復(fù)。綜上所述，RLU治療老年上尿路結(jié)石患者的臨床療效明顯優(yōu)于URL，對(duì)患者炎癥應(yīng)激指標(biāo)等的影響也相對(duì)較小，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著，值得推廣。

1李為兵，鄢俊安.上尿路結(jié)石診療的現(xiàn)狀與未來(lái)〔J〕.局解手術(shù)學(xué)雜志,2014;23(5):449-50.

2胡春暉,于磊,劉波.后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)與輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的效果比較〔J〕.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2015;22(34):88-90.

3傅龍龍,王共先,傅斌.泌尿系結(jié)石病因?qū)W的研究進(jìn)展〔J〕.天津醫(yī)藥,2012;40(9):968-70.

4吳天俊.上尿路結(jié)石微創(chuàng)技術(shù)的研究進(jìn)展〔J〕.微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2010;5(5):494-6.

5Zhou X,Wang G,Zhou R.Assessment of the suitability of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy as a treatment for complex proximal ureteral calculi〔J〕.Minerva Urol Nefrol,2014;66(4):213-6.

6劉佳,張軍,谷現(xiàn)恩.輸尿管軟鏡在上尿路結(jié)石治療中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)醫(yī)刊,2014;49(9)：29-31.

7Osther PJ,Pedersen KV.Pathophysiological aspects of ureterorenoscopic management of upper urinary tract calculi〔J〕.Curr Opin Urol,2016;26(1):63-9.

〔2015-11-19修回〕

(編輯袁左鳴)

李中學(xué)(1980-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事泌尿外科疾病的診治研究。

R6

A

1005-9202(2016)15-3763-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.072