曹　喆　陳曼華　石　晶

(武漢市中心醫(yī)院心內(nèi)科，湖北　武漢　430014)

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老年2型糖尿病患者脂代謝水平與認(rèn)知功能的相關(guān)性

曹喆陳曼華石晶

(武漢市中心醫(yī)院心內(nèi)科，湖北武漢430014)

目的探討老年2型糖尿病患者脂代謝水平與認(rèn)知功能的相關(guān)性。方法隨機(jī)抽取老年2型糖尿病入院患者150例，按總膽固醇(TC)值分為A組(TC<5.2 mmol/L)、B組(TC 5.2 mmol/L～5.7 mmol/L)、C組(TC>5.7 mmol/L)各50例，入院時(shí)均應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)及簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)測(cè)試其認(rèn)知功能。結(jié)果A組MoCA因子分?jǐn)?shù)及總分高于B、C組(P<0.05，P<0.01)；B組的命名、抽象思維及記憶延遲因子的分?jǐn)?shù)及總分明顯高于C組(P<0.01)；B組的視空間、注意、語(yǔ)言、定向力因子分?jǐn)?shù)高于C組(P<0.05)。A組MMSE因子分?jǐn)?shù)及總分與B組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但明顯高于C組(P<0.01)；B組的記憶力、回憶因子分?jǐn)?shù)及總分明顯高于C組(P<0.01)，而定向力、注意力及計(jì)算力、語(yǔ)言因子分?jǐn)?shù)及總分分?jǐn)?shù)高于C組(P<0.05)。結(jié)論TC、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白(Apo)A-I值越高，認(rèn)知功能越好；甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、ApoB-100及脂蛋白a(Lpa)值越高，認(rèn)知功能越差；極LDL-C(VLDL-C)值與認(rèn)知功能無(wú)關(guān)。

2型糖尿??；脂代謝；認(rèn)知功能

老年人認(rèn)知功能下降已是公認(rèn)的社會(huì)問(wèn)題〔1〕。近年來(lái)有關(guān)高血壓〔2〕、肌酐〔3〕、麻醉〔4〕對(duì)患者認(rèn)知功能影響的研究比較多，認(rèn)知功能損害與老年2型糖尿病的相關(guān)性也已逐漸成為相關(guān)科室的研究熱點(diǎn)。研究表明糖尿病患者群中認(rèn)知功能減退的發(fā)病率為17.1%，而正常對(duì)照組為4.4%，有顯著差異〔5〕。老年2型糖尿病常伴有脂代謝紊亂〔尤其是高總膽固醇(TC)血癥〕，而在老年人認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素中，脂類起到了十分重要的作用〔6〕。本文主要探討老年2型糖尿病脂代謝水平與認(rèn)知功能的相關(guān)性。

1　對(duì)象與方法

1.1一般資料選取2013年9～12月在我院就診的老年2型糖尿病患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②入院時(shí)均進(jìn)行過(guò)血糖、血脂檢測(cè)；③入院時(shí)均進(jìn)行過(guò)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)及簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)測(cè)試。根據(jù)其TC水平分為三組。第A組50例，TC<5.2 mmol/L，男25例，女25例；平均年齡(63.16±3.02)歲；低于初中文化程度者占46%；平均病程為(8.03±1.02)年；空腹血糖(FBG)控制在(7.01±0.61)mmol/L左右。B組50例，5.2 mmol/L5.7 mmol/L，男27例，女23例；平均年齡(63.68±3.23)歲；低于初中文化程度者占50%；平均病程為(8.21±0.68)年；FBG控制在(7.08±0.58)mmol/L左右。入選者均無(wú)明顯聽(tīng)力和視力障礙，排除患精神病、腦外傷、中毒等已經(jīng)明確對(duì)智能有明顯影響的患者，對(duì)認(rèn)知檢查合作良好。三組在年齡、性別、FBG、病程及文化程度方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)老年2型糖尿病的診斷按照世界衛(wèi)生組織1999年糖尿病診斷分型標(biāo)準(zhǔn)〔7〕。

1.3檢測(cè)方法所有檢測(cè)均在本院檢驗(yàn)科進(jìn)行。

1.3.1血糖的檢測(cè)入選對(duì)象均于清晨空腹(采血前禁食12 h)抽取靜脈血5 ml，肝素抗凝，采用葡萄糖氧化酶法，用島津700型全自動(dòng)生化儀分析FBG及餐后2 h血糖。

1.3.2血脂檢測(cè)入選對(duì)象均于清晨空腹(采血前禁食12 h)抽取靜脈血5 ml，4 h內(nèi)分離出血清，于-20℃低溫保存待測(cè)。TC、甘油三酯(TG)采用氧化酶法；高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、極低密度脂蛋白(VLDL-C)均采用均相測(cè)定法；脂蛋白a(Lpa)及載脂蛋白(Apo)A-I、ApoB-100均采用免疫投射比濁法檢測(cè)，均用島津700型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。

1.3.3MoCA及MMSE

1.3.3.1MoCA調(diào)查前對(duì)調(diào)查員集中培訓(xùn)，統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)、統(tǒng)一填表方法和調(diào)查時(shí)間。包括時(shí)空間、注意、命名、語(yǔ)言、抽象思維、記憶延遲及定向力7個(gè)方面，每項(xiàng)1分，共30項(xiàng)，總分30分，對(duì)教育年限在12年及以下的被測(cè)試者加1分，評(píng)分≥26分為認(rèn)知正常，得分越高，說(shuō)明認(rèn)知功能越好。

1.3.3.2MMSE調(diào)查前對(duì)調(diào)查員集中培訓(xùn)，統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)、統(tǒng)一填表方法和調(diào)查時(shí)間。檢查內(nèi)容共分5個(gè)方面，包括定向力、記憶、注意力及計(jì)算力、回憶、語(yǔ)言，共30項(xiàng)，每項(xiàng)1分，共30分，凡評(píng)分低于以下范圍者視為認(rèn)知功能損害，即文盲組≤17分，小學(xué)組≤20分，初中及以上組≤24分，得分越高，說(shuō)明認(rèn)知功能越好。

2　結(jié)　果

2.1入院時(shí)三組血脂水平比較三組的TC、HDL-C、ApoA-I指標(biāo)差異明顯(P<0.01)，A組最高，C組最低，B組居中；三組TG、LDL-C、ApoB-100、Lpa指標(biāo)差異明顯(P<0.01)，A組最低，C組最高，B組居中；VLDL-C指標(biāo)無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2入院時(shí)三組MoCA評(píng)定結(jié)果比較A組MoCA因子分?jǐn)?shù)

表1　入院時(shí)三組血脂水平比較

與A組比較：1)P<0.01，2)P<0.05；與B組比較：3)P<0.01，4)P<0.05，表2同

及總分高于B組(P<0.05)，與C組比較，A組的分?jǐn)?shù)明顯高(P<0.01)。B組的命名、抽象思維、記憶延遲因子的分?jǐn)?shù)明顯高于C組(P<0.01)；B組的視空間、注意、語(yǔ)言、定向力因子分?jǐn)?shù)高于C組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　入院時(shí)三組的MoCA評(píng)定結(jié)果比較

2.3入院時(shí)三組MMSE評(píng)定結(jié)果比較A組MMSE因子分?jǐn)?shù)及總分與B組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；與C組比較，A組的分?jǐn)?shù)明顯高(P<0.01)。B組的記憶力、回憶因子分?jǐn)?shù)明顯高于C組(P<0.01)；B組的定向力、注意力及計(jì)算力、語(yǔ)言因子分?jǐn)?shù)及總分分?jǐn)?shù)高于C組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　入院時(shí)三組的MMSE評(píng)定結(jié)果比較

與C組比較：1)P<0.01，2)P<0.05

2.4脂代謝水平與認(rèn)知功能的相關(guān)性認(rèn)知功能與TC、HDL-C、ApoA-I呈正相關(guān)(r分別為0.765、0.563、0.667，P<0.001)，與TG、LDL-C、ApoB-100及Lpa呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.661、-0.587、-0.734、-0.632，P<0.001)，與VLDL-C無(wú)相關(guān)性(r=0.09，P>0.05)。

3　討　論

大腦的認(rèn)知功能包括知覺(jué)、注意、記憶、語(yǔ)言、思維、智能和意識(shí)等心理功能。有研究報(bào)道，當(dāng)出現(xiàn)增齡相關(guān)記憶障礙時(shí)，與學(xué)習(xí)能力密切相關(guān)的細(xì)長(zhǎng)型樹(shù)突大量丟失，但不出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞的死亡，改變是可逆的〔8，9〕，正常老化也包括這個(gè)過(guò)程。一旦出現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙，由于神經(jīng)細(xì)胞凋亡，將使病變發(fā)展不可逆〔10〕，它是介于正常老化和癡呆之間的一種認(rèn)知損傷狀態(tài)，指老年人出現(xiàn)輕度記憶或某項(xiàng)認(rèn)知功能障礙，但尚不足以診斷癡呆的臨床現(xiàn)象，它干擾老年人的正常生活，影響生活質(zhì)量，與較健康老年人群相比，更易發(fā)展為癡呆。國(guó)內(nèi)研究已證實(shí)，老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，腦組織開(kāi)始萎縮，神經(jīng)元凋亡的速度加快，導(dǎo)致認(rèn)知功能呈逐漸下降趨勢(shì)〔11〕。近年來(lái)人們還發(fā)現(xiàn)老年人的認(rèn)知功能下降引發(fā)85歲以上的老年癡呆急劇上升為25%～35%〔12〕，且各種慢性疾病與老年人的認(rèn)知功能下降呈密切相關(guān)關(guān)系〔13，14〕。

目前診斷認(rèn)知功能方面，主要依據(jù)認(rèn)知功能測(cè)定量表，MMSE在認(rèn)知篩查中最常用，其特異性雖高，但敏感性低。MoCA是專為篩查MCI而設(shè)計(jì)的，敏感性明顯優(yōu)于MMSE，能全面評(píng)估MCI患者的認(rèn)知功能，且可用于篩查MMSE得分正常的MCI患者〔15〕。

國(guó)內(nèi)有許多類似的研究，如尿白蛋白/肌酐、高脂血癥及人獲得性免疫缺陷病毒(HIV)等對(duì)冠心病患者等的認(rèn)知功能的影響，對(duì)糖尿病患者認(rèn)知功能的影響研究較少。有臨床資料顯示糖尿病病人存在認(rèn)知功能障礙，輕者僅有輕度認(rèn)知損傷，嚴(yán)重者可發(fā)展為癡呆狀態(tài)〔6〕。血糖過(guò)高，可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代謝、神經(jīng)化學(xué)、形態(tài)學(xué)及電生理等多方面的改變。眾所周知，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的海馬的損害必將引起認(rèn)知功能的障礙。

隨著社會(huì)老齡化，經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，我國(guó)老年2型糖尿病患者的平均血脂水平正逐步上升〔16〕，脂代謝紊亂對(duì)胰島β細(xì)胞功能有所破壞作用，同時(shí)患者存在胰島素抵抗和胰島素分泌不足等情況，糖代謝紊亂又可進(jìn)一步加重脂代謝紊亂，呈現(xiàn)惡性循環(huán)的規(guī)律。并且血脂代謝紊亂可導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，它是老年人中的常見(jiàn)問(wèn)題，更是老年2型糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥，隨年齡的增長(zhǎng)而顯著提高。所以脂代謝紊亂所導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化(AS)及其相關(guān)并發(fā)癥在老年2型糖尿病患者的認(rèn)知障礙發(fā)病中的作用越來(lái)越受到人們的重視〔17〕。

本研究結(jié)果顯示A組與B組的比較結(jié)果支持MoCA是專為篩查MCI而設(shè)計(jì)的，敏感性明顯優(yōu)于MMSE，能全面評(píng)估MCI患者的認(rèn)知功能，且可用于篩查MMSE得分正常的MCI患者且血脂雖在臨界范圍，沒(méi)有達(dá)到高值，但老年2型糖尿病患者的認(rèn)知功能已經(jīng)開(kāi)始發(fā)生微小的不容易被發(fā)現(xiàn)的改變。如果不進(jìn)行正確的對(duì)脂代謝的干預(yù)，就會(huì)發(fā)展到癡呆；進(jìn)一步可以推測(cè)5.2 mmol/L

標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)比例，還需要進(jìn)一步的試驗(yàn)來(lái)證明。本文結(jié)果還顯示TC水平高，有的患者認(rèn)知功能損害較輕，伴隨TC水平的升高，HDL-C水平也是最高的，證明HDL-C對(duì)認(rèn)知功能有保護(hù)作用〔15〕，但由于試驗(yàn)條件的限制，樣本數(shù)較少，且沒(méi)有進(jìn)行血糖水平的分組，所以暫沒(méi)有數(shù)據(jù)支持究竟老年2型糖尿病患者的HDL-C在TC中所占的比例是多少才可以起到保護(hù)認(rèn)知功能的作用；還表明認(rèn)知功能受脂代謝影響時(shí)，命名、抽象思維、記憶延遲、定向力、記憶力、回憶方面的功能受損較其他因子嚴(yán)重。如果TC的水平過(guò)高，不管病程有多長(zhǎng)，試驗(yàn)前治療情況如何，都可能會(huì)使患者的認(rèn)知功能嚴(yán)重受損，有的會(huì)成為不可逆的MCI，有的會(huì)成為癡呆。目前一部分人的觀點(diǎn)認(rèn)為無(wú)論HDL-C有多高，只要TC升高，則進(jìn)行強(qiáng)力降脂治療防認(rèn)知功能受損。本文中ApoA在三組中的水平是逐漸降低的，以A組中最高，C組最低，證明ApoA在一定程度上可以反映HDL-C的水平，兩者呈正比關(guān)系〔17〕，而HDL-C對(duì)血管壁有保護(hù)作用，使神經(jīng)元的供血不受破壞，所以可以推測(cè)在老年2型糖尿病患者的機(jī)體內(nèi)ApoA適當(dāng)升高也可能起到保護(hù)認(rèn)知功能的作用。LDL-C、ApoB、Lpa在三組中的水平是逐漸升高的，以A組中最低，C組最高，證明ApoB在一定程度上可以反映LDL-C的水平，兩者呈正比，且Lpa結(jié)構(gòu)與LDL-C相似，有促進(jìn)AS的作用。LDL-C對(duì)血管壁起破壞作用，所以可以推測(cè)在老年2型糖尿病患者的機(jī)體內(nèi)ApoB也起到了破壞血管壁的作用，使神經(jīng)元的供血受破壞，進(jìn)而使認(rèn)知功能受損。且有研究證明，2型糖尿病進(jìn)行降低LDL-C水平，對(duì)患者防認(rèn)知功能下降是有益的〔18〕，這與本研究的結(jié)果相吻合。本文結(jié)果顯示TG的水平與認(rèn)知功能呈負(fù)相關(guān)，這與研究者們的前期研究是相吻合的。⑦由于本實(shí)驗(yàn)沒(méi)有進(jìn)行根據(jù)血糖的二次分組，所以有可能在不同的血糖水平，脂代謝水平對(duì)認(rèn)知功能的保護(hù)或促進(jìn)下降的作用與本結(jié)果是不同的。在本試驗(yàn)中，與人們平時(shí)的印象不同的是伴隨TC水平降低的同時(shí)，認(rèn)知功能反而呈現(xiàn)損害程度嚴(yán)重的現(xiàn)象。現(xiàn)在越來(lái)越多的人認(rèn)為高TC是冠心病、AS的代名詞，于是轉(zhuǎn)而求低。但Pignet等〔19〕發(fā)現(xiàn)高TC可能是認(rèn)知下降及癡呆的保護(hù)因素，Remirex等〔13〕研究也表明低LDL-C水平是MCI的標(biāo)志，并可能加快了病程進(jìn)展。TC在血液中存在于脂蛋白中，其存在形式包括HDL-C、LDL-C、VLDL-C 3種，它是由甾體部分和一條長(zhǎng)的側(cè)鏈組成，人體中膽固醇的總量約占體重的0.2%，腦和神經(jīng)系統(tǒng)(NS)中含量最高，其總量約占全身總量的1/4〔20〕。HDL-C起到清潔疏通動(dòng)脈的功能，使神經(jīng)元的正常代謝得到延續(xù)；LDL-C卻有損害動(dòng)脈的功能，有損神經(jīng)元，從而使認(rèn)知功能下降。TC是構(gòu)成細(xì)胞膜的重要組成成分，溫度高時(shí)，它能阻止雙分子層的無(wú)序化，溫度低時(shí)又可干擾其有序化，保持細(xì)胞膜的流動(dòng)性，如果沒(méi)有它，細(xì)胞就無(wú)法維持正常的生理功能。同時(shí)TC還可以合成多種激素，而激素是協(xié)調(diào)機(jī)體中不同細(xì)胞代謝作用的化學(xué)信使，對(duì)維持正常認(rèn)知功能十分重要，支持本研究結(jié)果：HDL-C水平的升高對(duì)于認(rèn)知功能下降可能起到了保護(hù)作用，而LDL-C起到了促進(jìn)作用。

所以在老年2型糖尿病患者(尤其伴脂代謝紊亂的患者)的飲食方面要注意以下事項(xiàng)：適當(dāng)進(jìn)食高TC食物，不可完全不進(jìn)食含TC高的食物，食用過(guò)少，也會(huì)增加AS和冠心病的發(fā)生概率，但有個(gè)“度”，若食用過(guò)多，會(huì)增加AS和冠心病的發(fā)生，若使血糖、胰島素代謝紊亂，會(huì)導(dǎo)致糖尿病的惡化。飲酒可使血中的LDL-C升高，葡萄酒較合適。合理的膳食原則是低糖血脂、運(yùn)動(dòng)可以加速熱量的消耗，提高胰島素敏感性、降糖降脂。

大約半數(shù)以上的2型糖尿病合并有脂代謝異常，尤其見(jiàn)于糖代謝控制不理想時(shí)。血脂紊亂通常以TG顯著性增高和HDL-C水平降低為特點(diǎn)〔21〕。所以降脂治療應(yīng)以降低TG，升高HDL-C為標(biāo)準(zhǔn)。不能盲目進(jìn)行藥物降脂，以防藥物毒性所致的認(rèn)知功能下降。可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)、行為降脂等方法來(lái)降脂，但也要密切注意血脂中各指標(biāo)變化，尤其是HDL-C。

還可以進(jìn)行以下層次的研究：試驗(yàn)后用同樣的方案調(diào)節(jié)血糖、血脂，防止認(rèn)知功能受藥物影響；將血糖固定在一個(gè)特定的有臨床意義的范圍(據(jù)臨床需要定標(biāo)準(zhǔn))，進(jìn)行血脂代謝對(duì)認(rèn)知功能的影響程度；按年齡分組，擴(kuò)大參加實(shí)驗(yàn)者的年齡范圍，因?yàn)檎＠夏耆说母鱾€(gè)器官都有一個(gè)老化過(guò)程，認(rèn)知功能正常情況下也會(huì)有所下降，不一定都是血脂代謝紊亂導(dǎo)致的認(rèn)知功能下降，可能是假陽(yáng)性；按性別分組，因?yàn)榇萍に貙?duì)女性有一定的保護(hù)作用，與男性相比可能認(rèn)知功能下降程度會(huì)比較慢。

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〔2015-03-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

曹喆(1983-)，男，碩士，住院醫(yī)師，主要從事心血管疾病的診療研究。

R587.1；R749.1

A

1005-9202(2016)15-3713-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.048