李貫緋　李　麗　牛曉立

(吉林省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林　長春　130021)

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腦血管儲(chǔ)備與小動(dòng)脈閉塞性腦梗死及預(yù)后的關(guān)系

李貫緋李麗牛曉立

(吉林省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林長春130021)

目的探討小動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者腦血管儲(chǔ)備(CVR)功能狀況及其與預(yù)后的關(guān)系。方法連續(xù)納入發(fā)病48 h內(nèi)收治于吉林省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的小動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者，應(yīng)用經(jīng)顱多普勒(TCD)結(jié)合屏氣試驗(yàn)和過度換氣試驗(yàn)檢測CVR功能。隨訪3個(gè)月，按改良的Rankin量表(mRS)評分，分為預(yù)后良好組(mRS評分<3分)及預(yù)后不良組(mRS評分≥3分)，進(jìn)行單因素及多因素相關(guān)分析。結(jié)果小動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者病灶側(cè)與非病灶側(cè)CVR各參數(shù)均顯著低于對照組(P<0.01)，且病灶側(cè)CVR各參數(shù)明顯低于對側(cè)(P<0.01)。預(yù)后不良組屏氣指數(shù)(BHI)及過度換氣指數(shù)(HVI)顯著低于預(yù)后良好組(P=0.040，0.026)。多因素Logistic回歸分析顯示，BHI(OR=0.000，95%CI0.000～0.043，P=0.017)、HVI(OR=0.053，95%CI0.004～0.079，P=0.005)和基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分(OR=0.077，95%CI0.016～0.365，P=0.010)是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因素。結(jié)論小動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者CVR功能降低，檢測BHI及HVI有助于預(yù)測臨床預(yù)后。

腦血管儲(chǔ)備；小動(dòng)脈閉塞性腦梗死；經(jīng)顱多普勒超聲

小動(dòng)脈閉塞性腦梗死多數(shù)表現(xiàn)為腔隙性腦梗死。有文獻(xiàn)報(bào)道，腦血管儲(chǔ)備(CVR)功能受損在缺血性腦血管病，特別在腦小血管病的發(fā)病中起著重要作用，是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔1〕。本文旨在探討小動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者CVR的功能狀況及其與預(yù)后的關(guān)系。

1　資料和方法

1.1對象連續(xù)收集2015年1～12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性小動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者108例。男68例，女40例,平均年齡(63.4±10.3)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病48 h內(nèi)入院，小動(dòng)脈閉塞性腦梗死的診斷符合急性卒中治療Org10172試驗(yàn)(TOAST)分型標(biāo)準(zhǔn)中的小動(dòng)脈閉塞型〔2〕,并經(jīng)頭部磁共振成像(MRI)證實(shí);(2)責(zé)任病灶位于前循環(huán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸部血管彩超顯示頸動(dòng)脈狹窄≥50%；(2)頭部磁共振血管造影(MRA)或常規(guī)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)顯示大血管狹窄或閉塞；(3)顳窗缺如或顳窗穿透不良。對照組40例為同期我院年齡、性別相匹配的健康體檢者。

1.2方法所有受檢者在入院72 h內(nèi)行TCD(CompanionⅢ型，Viasys公司,美國)檢測，將2個(gè)2 MHz探頭用Spencer頭架固定于受檢者雙側(cè)顳窗,于 50～60 mm 深度檢測雙側(cè)大腦中動(dòng)脈的血流速度和頻譜形態(tài),采集動(dòng)脈平均峰值流速(Vm)及搏動(dòng)指數(shù)(PI)等原始數(shù)據(jù)。隨后進(jìn)行屏氣試驗(yàn)及過度換氣試驗(yàn)〔3〕，記錄試驗(yàn)前后Vm及PI等參數(shù)。

對小動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者隨訪3個(gè)月，根據(jù)改良的Rankin量表(mRS)評分，分為預(yù)后良好組76例(mRS評分<3分)及預(yù)后不良組32例(mRS評分≥3分)。兩組基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)，提示入院時(shí)神經(jīng)功能缺損癥狀較重者預(yù)后不良。其他一般臨床資料，包括性別、年齡、既往史、基線血壓、血尿酸、血脂、纖維蛋白原和空腹血糖等均無顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1　兩組一般臨床資料比較±s)

1.3觀察參數(shù)計(jì)算方法〔3〕分別計(jì)算屏氣試驗(yàn)及過度換氣試驗(yàn)后Vm變化率、PI變化率、屏氣指數(shù)(BHI)和過度換氣指數(shù)(HVI):Vm變化率=(試驗(yàn)后Vm-靜息Vm)×100%/靜息Vm ； PI變化率=(試驗(yàn)后PI-靜息PI)×100%/靜息PI(正值為上升率,負(fù)值則為下降率);BHI=(屏氣末Vm-靜息Vm)×100%/(靜息Vm×屏氣秒數(shù))；HVI=(靜息Vm-過度換氣后Vm)×100%/(靜息Vm×過度換氣秒數(shù))。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)或方差分析、χ2檢驗(yàn)和多因素Logistic回歸分析。

2　結(jié)　果

2.1小動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者CVR功能檢測結(jié)果病灶側(cè)與對側(cè)CVR各項(xiàng)參數(shù)均顯著低于對照組(P<0.01)，且病灶側(cè)CVR各參數(shù)明顯低于對側(cè)(P<0.01)。見表2。

2.2兩組CVR結(jié)果比較預(yù)后不良組BHI及HVI顯著低于預(yù)后良好組(P=0.040，0.026)，兩組Vm上升率、PI下降率、Vm下降率及PI上升率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3影響預(yù)后的相關(guān)因素分析單因素分析結(jié)果顯示，BHI、HVI及基線是影響3個(gè)月臨床結(jié)局的因素，進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析顯示，BHI、HVI及基線HIHSS評分是臨床預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因素。見表4。

表2　小動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者病變側(cè)與對側(cè)CVR結(jié)果比較

表3　兩組病變側(cè)CVR結(jié)果比較

表4　小動(dòng)脈閉塞性腦梗死預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3　討　論

CVR是指在生理或病理狀態(tài)下，腦小動(dòng)脈、毛細(xì)血管前阻力血管等代償性擴(kuò)張或收縮，以維持腦血流量穩(wěn)定的能力〔4〕。小動(dòng)脈閉塞性腦梗死受累血管常常為直徑100～400 mm的小穿支動(dòng)脈，因此，這類患者往往伴有CVR功能受損。本研究結(jié)果提示小動(dòng)脈閉塞性腦梗死雙側(cè)均出現(xiàn)腦血流動(dòng)力學(xué)改變，梗死灶側(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)改變更加明顯。也就是說，小動(dòng)脈閉塞性腦梗死由于其病理過程直接累及腦部小動(dòng)脈，引起全腦小動(dòng)脈擴(kuò)張能力下降，病變側(cè)腦小動(dòng)脈擴(kuò)張至極限時(shí)，腦血管儲(chǔ)備耗竭，腦血流量下降而出現(xiàn)梗死。

本研究提示通過檢測CVR能力有助于判斷小動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者的預(yù)后。本研究中兩組Vm變化率及PI變化率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮原因可能為Vm變化率及PI變化率計(jì)算過程中沒有考慮到CO2改變的程度〔5〕。如果患者肺通氣功能或換氣功能不良，在屏氣試驗(yàn)及過度換氣試驗(yàn)中，血中CO2分壓變化就可能不明顯，那么血流速度就不會(huì)有明顯變化。而BHI及HVI在計(jì)算過程中加入了屏氣時(shí)間及過度換氣時(shí)間，結(jié)果更加客觀。

BHI反映的是腦血管舒張功能的儲(chǔ)備，HVI反映的是腦血管收縮功能的儲(chǔ)備。由此推測，腦血管舒縮功能的異常影響了腦血流量的穩(wěn)定性，當(dāng)血壓變化時(shí)，因腦部小動(dòng)脈不能及時(shí)或者不能足夠擴(kuò)張來適應(yīng)腦功能的變化，導(dǎo)致病變血管供血區(qū)腦血流量下降〔6〕，從而可能影響患者的預(yù)后。NIHSS評分反映的是神經(jīng)功能缺損的程度。有研究顯示，基線NIHSS評分高提示腦梗死面積較大或梗死部位側(cè)支代償較差，常常預(yù)后不良〔7〕。本研究結(jié)果同樣提示基線NIHSS評分是影響預(yù)后的重要因素。

本研究存在下述幾點(diǎn)不足：(1)本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用TCD進(jìn)行檢測，老年患者特別是老年女性顳窗穿透不良率較高，因此影響了入組患者男女比例，可能對部分實(shí)驗(yàn)結(jié)果有所影響;(2)本研究為單中心研究，樣本量較小，還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

1Liu M，Zhou L.Cerebrovascular reserve may be a more accurate predictor of stroke than degree of ICA or MCA stenosis〔J〕.Med Sci Monit,2014;20(18):2082-7.

2陸翔，黃衛(wèi).缺血性卒中的分型：ASCO、CISS和TOAST的比較研究〔J〕.國際腦血管病雜志，2013;21(6)：430-4.

3李貫緋，賈小影，韓瑩，等.經(jīng)顱多普勒評估大腦中動(dòng)脈狹窄患者腦血管反應(yīng)性〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2011;32(25)：5214-5.

4Gupta A,Nair S，Sehweitzer AD，etal.Neuroimaging of cerebrovascular disease in the aging brain〔J〕.Aging Dis，2012;3(5)：414-25.

5王艷玲，華揚(yáng).腦血管儲(chǔ)備功能與經(jīng)顱多普勒超聲臨床應(yīng)用〔J〕.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2010;7(10)：1726-30.

6張偉勁，樊靜，高慶春.腦小血管病與腦血流儲(chǔ)備〔J〕.國際腦血管病雜志，2013;21(9)：697-701.

7Sartor EA,Albright K,Boehme AK,,etal.The NIHSS score and its components can predict cortical stroke〔J〕.J Neurol Disord Stroke,2013;2(1):1026-36.

〔2016-04-15修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

吉林省衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)資助項(xiàng)目(No.2015S2C07)

李貫緋(1977-),女，碩士,副主任醫(yī)師，主要從事腦血管疾病的研究。

R743.3

A

1005-9202(2016)15-3695-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.039