劉艷妮　侯　雪　陳世健

(湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院心內(nèi)科,湖北　恩施　445000)

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強(qiáng)化健康管理對(duì)急性心力衰竭患者服藥依從性和預(yù)后的影響

劉艷妮侯雪陳世健

(湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院心內(nèi)科,湖北恩施445000)

目的探討強(qiáng)化健康管理對(duì)急性心力衰竭患者服藥依從性及預(yù)后的影響。方法納入因急性心力衰竭首次入院的患者174例，隨機(jī)分為對(duì)照組和教育組，對(duì)教育組進(jìn)行院外遞進(jìn)式強(qiáng)化健康教育；隨訪6個(gè)月，比較兩組患者的服藥依從性、心功能和預(yù)后的差異；用Pearson相關(guān)性分析服藥依從性與心功能改善值的關(guān)系；運(yùn)用Log-rank檢驗(yàn)比較兩組患者復(fù)合終點(diǎn)事件(因心力衰竭再次入院和心源性死亡)的差異。結(jié)果兩組患者一般資料相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；隨訪6個(gè)月后，與對(duì)照組相比，教育組藥物依從性顯著增加(3.37±0.45 vs 2.23±1.06，P<0.01)，心功能指標(biāo)顯著改善(P均<0.05)；藥物依從性與NYHA心功能分級(jí)、腦鈉肽(BNP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和6分鐘步行距離的相關(guān)性分別為0.38、0.52、0.45、0.36、0.61，均有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)；對(duì)照組的聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著高于教育組(58.6% vs 37.9%，P<0.05)。結(jié)論強(qiáng)化健康管理顯著提高急性心力衰竭患者藥物依從性，改善心功能，進(jìn)而減少因心力衰竭再次入院和心源性死亡的發(fā)生。

健康管理；急性心力衰竭；服藥依從性；心功能

心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，急性心力衰竭患者預(yù)后很差，短期的心血管事件發(fā)生率非常高，5年的病死率高達(dá)60%〔1〕。研究表明，心力衰竭患者及其家屬普遍存在疾病健康知識(shí)缺乏、自我護(hù)理能力不足和服藥依從性差等問題，這嚴(yán)重地影響了患者的臨床結(jié)局，增加心血管事件發(fā)生〔2～5〕。為此，以患者為中心，由護(hù)士為主導(dǎo)的強(qiáng)化健康管理可能有助于增加患者的藥物依從性，進(jìn)而改善患者心功能，減少心血管事件的發(fā)生。本文探討強(qiáng)化健康管理在急性心力衰竭患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年10月至2013年10月在我院因急性心力衰竭住院的患者，所有診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②因急性心力衰竭首次入院；③患者及家屬積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未成年患者；②因急性心力衰竭多次入院；③患有終末期肝、腎、呼吸衰竭，惡性腫瘤、精神疾病；④發(fā)生院內(nèi)死亡；⑤不能配合者。記錄每例患者的一般資料、基本病史、用藥等情況。174例患者按照數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和教育組各87例。記錄兩組患者的一般病情、用藥史。兩組患者的平均年齡、性別、心功能相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，提示兩組具有良好的可比性。同時(shí)，兩組腦鈉肽(BNP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)等方面差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

1.2健康管理方法對(duì)照組僅進(jìn)行院內(nèi)常規(guī)護(hù)理和出院時(shí)的健康指導(dǎo)，教育組在此基礎(chǔ)上，于出院后行遞進(jìn)式強(qiáng)化健康管理。具體方法如下：①疾病認(rèn)知管理：包括心力衰竭的誘因和危害性，心力衰竭的癥狀和體征識(shí)別，飲食要求、目的、注意事項(xiàng)，堅(jiān)持用藥及用藥調(diào)整方案，病情監(jiān)測的目的及方法，各類并發(fā)癥的防治等知識(shí)；②心理護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行焦慮、抑郁等心理評(píng)價(jià)，針對(duì)性進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念；③行為重塑：鼓勵(lì)患者積極參與到正常的社會(huì)、家庭活動(dòng)中，進(jìn)行適度的心臟康復(fù)訓(xùn)練，逐漸擺脫疾病的影響，回歸到健康的生活狀態(tài)；④家庭支持干預(yù)：對(duì)主要的家庭成員進(jìn)行指導(dǎo)，提高對(duì)疾病防治的認(rèn)識(shí)，以給患者予家庭支持，以協(xié)助患者完成既定的預(yù)防措施，恢復(fù)健康。采用定期與個(gè)體化結(jié)合的方式進(jìn)行，共進(jìn)行6個(gè)月，第1個(gè)月1 w進(jìn)行1次，第2～3個(gè)月2 w1次，第3～6個(gè)月每月1次。

1.3心功能評(píng)價(jià)包括①NYHA心功能分級(jí)：采用1994年版分級(jí)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括Ⅰ～Ⅳ級(jí)，分級(jí)越高，心功能越差；②由超聲科醫(yī)生運(yùn)用二維和M超聲(GE-VIVID7超聲診斷儀，美國)對(duì)左室結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括LVEF和LVEDD；③BNP水平：采用免疫法快速測定BNP濃度(Biosite公司，美國)；④6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)：平直走廊里盡可能快地行走，測定6分鐘的步行距離，距離越長，心功能越好。

1.4隨訪所有患者均進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，通過電話和醫(yī)療資料結(jié)合的方式進(jìn)行。①服藥依從性：按照Moriky-Green測評(píng)表進(jìn)行評(píng)價(jià)，該表包括4個(gè)維度，每個(gè)維度回答“是”得0分，回答“否”得1分，分值越高，依從性越好，問題包括“您是否有忘記服藥的經(jīng)歷？是否有時(shí)不注意服藥？您自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停藥？您自覺癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥？”；②預(yù)后：將心血管事件定義為因心力衰竭再次入院和心源性死亡，記錄每次事件發(fā)生的時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)，Pearson相關(guān)分析Log-rank檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1服藥依從性與心功能分析6個(gè)月后，教育組的服藥依從性評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。與對(duì)照組相比，教育組患者的NYHA心功能分級(jí)和BNP水平較低，LVEF和6MWT較大(P均<0.05)；而兩組LVEDD相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.13)，見表2。相關(guān)性分析顯示，教育組服藥依從性與NYHA心功能分級(jí)、BNP、LVEF、LVEDD和6MWT的相關(guān)性分別為0.38、0.52、0.45、0.36、0.61，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

2.2預(yù)后比較隨訪6個(gè)月，對(duì)照組復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率為58.6%(51/87)，教育組為37.9%(33/87)，兩組差異顯著(P<0.05)，生存分析發(fā)現(xiàn)對(duì)照組的預(yù)后顯著差于教育組(P=0.03)，見圖1。

表1　兩組患者一般資料的比較

表2　隨訪結(jié)束時(shí)兩組患者服藥依從性和心功能的比較

圖1　隨訪期間兩組患者生存分析

3　討　論

院內(nèi)健康教育是急性心力衰竭患者的護(hù)理工作的重要一環(huán)，然而急性心力衰竭患者的病情長期穩(wěn)定性較差，院外合理及時(shí)的健康教育指導(dǎo)將有助于提高患者的服藥依從性，幫助其度過不穩(wěn)定期，進(jìn)而減少心血管事件發(fā)生〔7〕。本文發(fā)現(xiàn)經(jīng)過6個(gè)月的遞進(jìn)式的強(qiáng)化健康教育方案，顯著增加了急性心力衰竭患者的服藥依從性，有利于心功能的改善，最終減少了因急性心力衰竭再次入院和心源性死亡的發(fā)生率。

目前，在我國由于醫(yī)療資源的緊缺，急性心力衰竭患者出院后所獲得的醫(yī)療服務(wù)相對(duì)缺乏，患者的需要常得不到及時(shí)合理的滿足，容易造成患者服藥依從性降低，自我護(hù)理能力不足，進(jìn)而增加心血管事件發(fā)生。孟靜等〔8〕納入200例心力衰竭患者發(fā)現(xiàn)服藥完全依從率僅有40%，顯著低于國外報(bào)道的51%。心力衰竭患者普遍存在根據(jù)主觀感受自行停藥、減藥，以及漏服等情況，多元回歸分析表明年齡大、病程長、心力衰竭知識(shí)缺乏和服用信念不堅(jiān)定是服藥依從性低的危險(xiǎn)因素。大約50%的慢性病患者由于服藥依從性差而再次入院，服藥依從性差顯著增加心力衰竭患者的死亡率〔9〕；研究發(fā)現(xiàn)6個(gè)月內(nèi)急性心力衰竭患者再次入院率也高達(dá)50%〔1〕，可見增加患者的服藥依從性將顯著改善患者病情，減少再次入院率〔10〕。此外急性心力衰竭患者抑郁、焦慮、失落等情緒非常普遍，不僅嚴(yán)重影響患者行為能力、降低生活質(zhì)量，而且會(huì)增加遠(yuǎn)期死亡率〔11,12〕?；颊呒覍俚慕巧谠和庾o(hù)理上起著重要的作用，然而現(xiàn)實(shí)中家庭成員的醫(yī)學(xué)知識(shí)、護(hù)理能力也顯得不足，因而不能提供有效的家庭支持〔13〕。

針對(duì)上述原因，本文設(shè)計(jì)了全面的院外健康教育方案，包括疾病認(rèn)知管理、心理護(hù)理、行為重塑、家庭支持干預(yù)等四個(gè)維度，旨在逐漸提高患者和家庭成員對(duì)心力衰竭知識(shí)的掌握，讓其合理認(rèn)識(shí)心力衰竭二級(jí)預(yù)防、自我護(hù)理、規(guī)律服藥，幫助其樹立克服疾病的信念，逐步轉(zhuǎn)變觀念；最終重塑患者的行為，使其主動(dòng)參與到疾病預(yù)防、自身健康護(hù)理和重歸正常生活等活動(dòng)中。

1中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 中國心力衰竭診斷和治療指南2014〔J〕.中華心血管病雜志,2014;42(2):98-122.

2李錦,王引利,唐炯,等. 成都地區(qū)社區(qū)心衰患者家庭支持基線調(diào)查〔J〕.四川醫(yī)學(xué),2011;32(8):1165-7.

3張寧,柳豐萍. 門診心力衰竭患者自我管理狀況及相關(guān)因素分析 〔J〕.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014;5(20):561-4.

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5Wu JR,Lennie TA,Dekker RL,etal. Medication adherence,depressive symptoms and cardiac event-free survival in patients with heart failure〔J〕.J Card Fail,2013;19(5):317-24.

6中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 急性心力衰竭診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志,2010;38(3):195-208.

7Agrinier N,Altieri C,Alla F,etal. Effectiveness of a multidimensional home nurse led heart failure disease management program-a French nationwide time-series comparison〔J〕.Int J Cardiol,2013;168(4):3652-8.

8孟靜,康曉鳳,李崢,等. 慢性心力衰竭患者服藥依從性研究〔J〕.護(hù)理管理雜志,2011;11(4):229-32.

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12Fan H,Yu W,Zhang Q,etal. Depression after heart failure and risk of cardiovascular and all-cause mortality:a meta-analysis〔J〕.Prev Med,2014;63(3):36-42.

13Lofvenmark C,Saboonchi F,Edner M,etal. Evaluation of an educational programme for family members of patients living with heart failure:a randomised controlled trial〔J〕.J Clin Nurs,2013;22(1-2):115-26.

〔2015-03-09修回〕

(編輯苑云杰/曹夢園)

恩施市自治州科技局指導(dǎo)項(xiàng)目(No.2013-15)

陳世健(1977-)，男，主治醫(yī)師，主要從事冠心病、心力衰竭及心律失常的研究。

劉艷妮(1986-)，女，護(hù)師，主要從事冠心病、心力衰竭的護(hù)理研究。

R541.4

A

1005-9202(2016)15-3686-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.034