于孟麗　李　婧

(德州學(xué)院醫(yī)藥與護(hù)理學(xué)院，山東　德州　253023)

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生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下老年抑郁癥研究進(jìn)展

于孟麗李婧

(德州學(xué)院醫(yī)藥與護(hù)理學(xué)院，山東德州253023)

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式；老年抑郁癥

老年抑郁癥發(fā)生與軀體、心理、社會(huì)因素密切相關(guān)〔1〕。自1977年美國(guó)學(xué)者Engel提出生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式以來(lái)，引發(fā)了國(guó)內(nèi)外學(xué)者與此有關(guān)的研究熱點(diǎn)〔2〕。本文從這一角度出發(fā)，探討老年抑郁癥的病因、癥狀、診斷、治療、預(yù)防及預(yù)后。

1　老年抑郁癥

老年抑郁癥是較常見(jiàn)的老年期精神障礙。廣義的老年抑郁癥是指發(fā)生在老年期(≥60歲)抑郁癥，包括原發(fā)性(含青年或老年期發(fā)病，老年期復(fù)發(fā))和見(jiàn)之于老年期的各種繼發(fā)性抑郁。狹義的老年抑郁癥是指≥60歲首次發(fā)病的原發(fā)性抑郁。1999年，在英國(guó)倫敦召開(kāi)的國(guó)際抑郁癥治療研討會(huì)發(fā)出這樣的警告：在未來(lái)20年內(nèi)，抑郁癥將超過(guò)癌癥，成為僅次于心臟病的第二大疾病〔3〕。張玲等〔4〕在對(duì)我國(guó)2000～2010年老年抑郁癥的患病率研究中，發(fā)現(xiàn)我國(guó)老年人群抑郁癥的合并發(fā)病率為22.6%〔5〕。

2　生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式理論與老年抑郁癥命題

2.1生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的理論構(gòu)成梁淵等〔6〕提出生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式揭示的是10個(gè)基本概念(生物-心理-社會(huì)；疾?。徊∫?、預(yù)防；癥狀、診斷；治療、預(yù)后)、3層邏輯關(guān)系(并列、遞進(jìn)、因果)、6個(gè)命題(病因、預(yù)防、癥狀、診斷、治療、預(yù)后)。見(jiàn)圖1。

圖1　生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的理論構(gòu)成

2.2新的醫(yī)學(xué)模式下的老年抑郁癥命題老年抑郁癥的研究可以用新的醫(yī)學(xué)模式的6個(gè)命題進(jìn)行闡述：①生物因素、心理因素和社會(huì)因素共同構(gòu)成老年抑郁癥的病因；②老年抑郁癥的病因是老年抑郁癥預(yù)防的基礎(chǔ)，老年抑郁癥的預(yù)防包括生物預(yù)防、心理預(yù)防和社會(huì)預(yù)防；③老年抑郁癥的病因是老年抑郁癥癥狀產(chǎn)生的基礎(chǔ)，老年抑郁癥的癥狀同時(shí)包括生物癥狀、心理癥狀和社會(huì)癥狀；④老年抑郁癥的病因和癥狀是老年抑郁癥診斷的基礎(chǔ)，疾病的診斷包括生物診斷、心理診斷和社會(huì)診斷；⑤老年抑郁癥的病因和癥狀是疾病治療的基礎(chǔ)，疾病的治療包括生物治療、心理治療和社會(huì)治療；⑥老年抑郁癥的病因和癥狀是疾病預(yù)后的基礎(chǔ)，疾病的預(yù)后同時(shí)包括生物預(yù)后、心理預(yù)后和社會(huì)預(yù)后。

3　新醫(yī)學(xué)模式下的老年抑郁癥相關(guān)研究

3.1相關(guān)因素

3.1.1生物因素老年抑郁癥的生物因素可分為遺傳因素、生化異常、神經(jīng)-內(nèi)分泌功能失調(diào)。遺傳因素在早年對(duì)抑郁癥的影響比較明顯，Kendler等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)42歲以上的男性、女性雙胞胎抑郁癥的同病率分別是42%和29%，其中孿生兄妹(姐弟)的遺傳風(fēng)險(xiǎn)更高，發(fā)病年齡也早；生化異常主要是增齡引起中樞神經(jīng)遞質(zhì)改變，如5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)功能不足及單胺氧化酶(MAO)活性升高，影響情緒調(diào)節(jié)；神經(jīng)-內(nèi)分泌功能失調(diào)主要是下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能失調(diào)導(dǎo)致晝夜周期波動(dòng)周期紊亂，睡眠障礙是其主要表現(xiàn)〔8〕。高月霞等〔9〕調(diào)查結(jié)果顯示，睡眠狀況是老年抑郁癥發(fā)生的影響因素，睡眠狀況良好的老年人抑郁癥發(fā)生明顯低于睡眠狀況差的老年人。生物因素即老年人的軀體功能狀況，研究表明，在患有其他軀體疾病的老年人中，老年抑郁癥發(fā)病率高達(dá)50%〔5〕。孫菲等〔10〕研究也表明，軀體功能是對(duì)老年抑郁癥狀轉(zhuǎn)歸的重要影響因素，為降低老年抑郁癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和改善老年抑郁癥的預(yù)后，提高生活質(zhì)量，應(yīng)該重視軀體功能改善。

3.1.2社會(huì)心理因素社會(huì)支持度低、負(fù)性生活事件及人格障礙等在老年期尤為顯著。社會(huì)與心理相互影響，共同作用于老年抑郁癥。在社會(huì)支持方面，空巢、離異及喪偶老人、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人及離退休老干部，由于缺乏足夠的社會(huì)支持而極易產(chǎn)生孤獨(dú)感、失望感及無(wú)用感，進(jìn)而導(dǎo)致抑郁。社會(huì)支持與抑郁等消極情緒存在顯著的負(fù)相關(guān)，社會(huì)支持水平越高，個(gè)體消極情緒也越少〔11〕。負(fù)性生活事件主要指對(duì)個(gè)體造成創(chuàng)傷的事件，如重病外傷、親友去世、經(jīng)濟(jì)困難、親友沖突等。Omrel等〔12〕報(bào)道，隨著老年人經(jīng)歷生活事件頻率的增加，抑郁癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。此外，老年人的抑郁情緒還與消極的認(rèn)知應(yīng)對(duì)方式，如自責(zé)、回避、幻想等有關(guān)，具有神經(jīng)質(zhì)性格的人也極易發(fā)生抑郁癥〔8〕。

目前認(rèn)為，老年抑郁癥的發(fā)生及持續(xù)可以理解為是由抑郁癥的各種危險(xiǎn)因子交互作用，從而對(duì)大腦情緒神經(jīng)通路造成永久性的影響，造成易感素質(zhì)者，在社會(huì)心理因素或應(yīng)激性生活事件的促發(fā)下，出現(xiàn)抑郁發(fā)作〔13〕。呂永良等〔14〕研究表明，社會(huì)心理因素對(duì)老年抑郁癥的影響大于遺傳因素，獨(dú)居、喪偶、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、疾病纏身、軀體功能障礙等是其重要危險(xiǎn)因素。

3.2臨床癥狀老年抑郁癥的臨床癥狀群與中青年相比有較大的臨床變異，癥狀多樣化，趨于不典型性。老年抑郁癥的表現(xiàn)可分為疑病性、激越性、隱匿性、遲滯性、妄想性、自殺傾向、抑郁癥性假性癡呆和季節(jié)性〔8〕。

從生物角度分析，隱匿性老年抑郁癥最先表現(xiàn)出軀體癥狀，常見(jiàn)于睡眠障礙、頭痛、疲乏無(wú)力、胃腸道不適、食欲下降、體重減輕、便秘、頸背部疼痛、心血管癥狀等軀體癥；遲滯性主要表現(xiàn)為行為阻滯，通常以隨意運(yùn)動(dòng)遲滯和緩慢為特點(diǎn)，表現(xiàn)為肢體運(yùn)動(dòng)減少、面部表情減少、思維遲緩、語(yǔ)言?xún)?nèi)容貧乏、言語(yǔ)阻滯；疑病性患者疑病的內(nèi)容常涉及消化系統(tǒng)癥狀，常見(jiàn)便秘、胃腸不適等，查體時(shí)卻無(wú)陽(yáng)性體征。

從社會(huì)心理因素分析，疑病性、妄想性、激越性、自殺傾向均表現(xiàn)出明顯的心理變形。疑病性具有去醫(yī)院反復(fù)就診的表現(xiàn)；妄想性主要由于缺乏安全感和無(wú)價(jià)值感，而認(rèn)為自己被監(jiān)視和迫害；激越性和自殺傾向主要以焦慮恐懼、情緒低落、悲觀(guān)厭世為主要表現(xiàn)；抑郁癥假性癡呆是可逆性認(rèn)知功能障礙；季節(jié)性主要是受環(huán)境影響，表現(xiàn)為冬季發(fā)作，春季或夏季緩解。

老年抑郁癥患者更易以軀體不適就診，這使得老年抑郁癥的識(shí)別與診斷顯得十分困難。有調(diào)查顯示內(nèi)科醫(yī)生對(duì)老年抑郁癥的誤診率高達(dá)50%〔15〕,說(shuō)明50%的老年抑郁癥患者未被早期診斷或得到及時(shí)有效的治療。

3.3治療干預(yù)

3.3.1預(yù)防老年抑郁癥是當(dāng)前全球面臨的一個(gè)共同課題和挑戰(zhàn)〔16〕。劉麗婷等〔17〕研究表明，老年抑郁癥的患病率高，1年的自然轉(zhuǎn)歸無(wú)明顯緩解，而識(shí)別率和診斷、治療率都很低。另外，老年人的心理疾患又常具有隱蔽性、持續(xù)性的特點(diǎn)，容易成為精神障礙的誘因〔18〕。周培毅等〔19〕提出老年抑郁癥的3級(jí)預(yù)防措施。老年抑郁癥的1級(jí)預(yù)防包括控制高血壓、高血脂、血漿高半胱氨酸濃度等抑郁患者合并慢性??；2級(jí)預(yù)防指利用抗抑郁藥物及精神療法單獨(dú)及合并治療老年抑郁癥的復(fù)發(fā)，有效的關(guān)懷慰問(wèn)、與人協(xié)作、家庭醫(yī)生等對(duì)抑郁癥的檢測(cè)控制、教育及體育鍛煉等對(duì)老年抑郁癥的控制要高于獨(dú)自生活的老年抑郁癥患者；3級(jí)預(yù)防主要是對(duì)抑郁癥臨床癥狀進(jìn)行控制，并減少由此產(chǎn)生的自殺等心理觀(guān)念〔5〕；李桂英〔20〕提出幾方面的干預(yù)措施，從生物-心理-醫(yī)學(xué)模式角度來(lái)看，生物方面主要是指導(dǎo)老年人以良好的習(xí)慣安排生活和對(duì)老年人的生理疾病及時(shí)救治；心理方面主要是指導(dǎo)老年人以樂(lè)觀(guān)的態(tài)度對(duì)待人生；社會(huì)方面主要是完善老年人的社會(huì)保障制度。

3.3.2治療近年來(lái)對(duì)老年抑郁癥治療主要以藥物治療為主，配合心理治療和電抽搐治療?？挂钟糁委熕幬镆驯粡V泛地用來(lái)治療各種臨床疾病合并的抑郁。調(diào)查表明，抗抑郁藥對(duì)70%的抑郁癥患者有效〔21〕。藥物治療中，趙崢等〔22〕研究顯示，文拉法辛聯(lián)合米氮平治療難治性老年抑郁癥的療效優(yōu)于單用文拉法辛或單用米氮平，安全性較好?？挂钟羲幹饕ㄈh(huán)類(lèi)抗抑郁藥(TCAS),選擇性5-HT再攝取抑制藥(SSRIS)和5-HT與NE再攝取抑制劑(SNRIS),另外還有安非他酮及米氮平等〔19〕。Paula等〔23〕提出心理治療中推薦治療包括認(rèn)知行為療法、支持性心理療法、人際關(guān)系療法。另外懷舊療法作為一種心理干預(yù)在國(guó)外已被普遍應(yīng)用。電抽搐治療通常用于多種藥物治療失敗的抑郁癥患者，可作為嚴(yán)重消極自殺、木僵拒食等重型抑郁患者的首選治療，對(duì)難治性抑郁癥患者也應(yīng)合并電抽搐法。但Gardner等〔24〕對(duì)電抽搐影響老年抑郁癥的認(rèn)知功能方面做出一項(xiàng)綜合研究，表明電抽搐治療對(duì)老年認(rèn)知行為方面的影響不能做出定論。赫楠等〔18〕研究顯示，心理治療組患者有更好的依從性，治療老年抑郁癥時(shí)在藥物治療的基礎(chǔ)上配合心理治療，可取得更好的療效。羅紅等〔3〕研究提出，在治療輕度抑郁癥時(shí)，心理治療和抗抑郁藥治療效果一致，但是在預(yù)防和治療重度抑郁癥時(shí)，藥物治療聯(lián)合心理治療效果更顯著。部分有嚴(yán)重消極自殺的抑郁癥及難治性抑郁癥也可以在藥物治療的基礎(chǔ)上合并改良電抽搐治療，同時(shí)合并心理治療，可望取得更好的療效〔25〕。在老年抑郁癥的治療干預(yù)中，中醫(yī)護(hù)理作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，同樣有著不可忽視的作用，其不僅強(qiáng)調(diào)心理護(hù)理，更重視導(dǎo)致氣機(jī)不暢的物質(zhì)基礎(chǔ)的調(diào)理，尤其是采取中醫(yī)獨(dú)特的針灸推拿方法，使機(jī)體氣血通暢，為抑郁癥治療打好基礎(chǔ)〔26〕。項(xiàng)柏冬等〔27〕研究表明，采用針刺法治療老年抑郁癥可有效改善患者低落情緒，臨床療效良好。因此，綜合大量研究的本質(zhì)，均可歸結(jié)到生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。

3.3.3以馬斯洛需求層次理論為基礎(chǔ)的治療干預(yù)馬斯洛理論把需求分成生理需求、安全需求、愛(ài)與歸屬感、尊重和自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)5類(lèi)，依次由較低層次到較高層次排列。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，需要層次更趨于低級(jí)需求的滿(mǎn)足。同時(shí)，各種需要的滿(mǎn)足與生物、心理和社會(huì)因素密切相關(guān)。因此，結(jié)合老年期需要層次的特點(diǎn)，在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，針對(duì)老年期特點(diǎn)的老年抑郁癥治療干預(yù)更具有方向性。對(duì)于生理和安全需求中，老年抑郁癥的治療著重在日常生活的護(hù)理、用藥治療、預(yù)防自殺等。在愛(ài)與歸屬方面，主要提倡老年人自身學(xué)會(huì)不脫離社會(huì)、培養(yǎng)興趣愛(ài)好，另外鼓勵(lì)子女與老年人同住。至于老年人的自尊需求和自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)，需要個(gè)人、家庭和社會(huì)共同改善。老年抑郁癥的研究為多學(xué)科的研究，包括整合心理學(xué)、認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)、流行病學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)乃至神經(jīng)生物學(xué)等多學(xué)科力量。老年抑郁癥主要是指情緒性的心理障礙，以情緒低落為主要特征的一類(lèi)情感性心理疾病，而馬斯洛需求層次理論是行為科學(xué)理論之一，同時(shí)在心理學(xué)占重要作用。馬斯洛需求理論不僅為心理學(xué)提供重要理論支撐，而且促進(jìn)老年抑郁癥治療干預(yù)的相關(guān)研究。

綜上，老年抑郁癥的相關(guān)研究雖然更趨向于生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，但尚不能在新的醫(yī)學(xué)模式下進(jìn)行全面的闡釋。老年抑郁癥的治療干預(yù)絕大多數(shù)是生物方面，心理方面逐漸增多，而社會(huì)方面只占少數(shù)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式結(jié)構(gòu)提示，生物、心理和社會(huì)在不同概念之間是并列、遞進(jìn)和因果的關(guān)系，老年抑郁癥相關(guān)研究在心理社會(huì)方面有待加強(qiáng)。

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〔2015-05-13修回〕

(編輯馮超/王一涵)

山東省高等學(xué)校人文社會(huì)科學(xué)計(jì)劃項(xiàng)目資助(J13WG52)

李婧(1963-)，女，副教授，主要從事老年護(hù)理研究。

于孟麗(1990-)，女，科研助理，主要從事臨床護(hù)理研究。

R473

A

1005-9202(2016)17-4373-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.118