張亞莉　余曉洋　馮　婕　李　燕　袁美群　馮學(xué)亮

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西　西安　710061)

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老年原發(fā)性局灶性節(jié)段性腎小球硬化的臨床及病理特點(diǎn)

張亞莉余曉洋馮婕李燕袁美群馮學(xué)亮

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西西安710061)

目的了解老年原發(fā)性局灶性節(jié)段性腎小球硬化(PFSGS)的臨床及病理特點(diǎn)。方法回顧性分析該院近10年來行腎活檢診斷為PFSGS的老年患者(老年組)的臨床及病理資料，并與同期年齡<60歲患者(對(duì)照組)資料進(jìn)行比較。結(jié)果①兩組患者性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；②在病程短、血尿、蛋白尿、高血壓、血漿白蛋白、腎功能、血IgG、IgA、IgM、C3、C4濃度、腎臟免疫病理、疾病危險(xiǎn)度方面兩組無差異(P>0.05),但老年組水腫發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組臨床表現(xiàn)均以慢性腎炎常見，但老年組腎病綜合征較對(duì)照組更常見(P<0.05)；③病理方面：兩組均以IgM沉積為主，兩組間無差異(P>0.05)。結(jié)論①PFSGS好發(fā)于中青年，男性多于女性；②老年患者較對(duì)照組易發(fā)生水腫；③ 老年患者腎病綜合征較年輕患者相對(duì)常見。

局灶性節(jié)段性腎小球硬化；病理

局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)是腎臟疾病常見的病理類型之一〔1〕，病理特征是腎小球病變呈局灶性、節(jié)段性分布，表現(xiàn)為受累腎小球節(jié)段性的硬化，相應(yīng)的腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化。該病以青少年多見，男性多見。多數(shù)起病隱匿，臨床主要表現(xiàn)為大量蛋白尿或腎病綜合征。但有關(guān)老年人群的發(fā)病及臨床表現(xiàn)報(bào)道較少，本文分析老年FSGS的臨床及病理特征。

1　材料與方法

1.1研究對(duì)象我院2003年12月至2013年11月收住的患者原發(fā)性FSGS(PFSGS)。年齡≥60歲(老年組)共30例，年齡63～71.3(中位69.5)歲，男17例，女13例。并與同期年齡<60歲患者(對(duì)照組)259例資料進(jìn)行比較,年齡28～47(中位37)歲，男144例，女115例，兩組性別構(gòu)成無差異(χ2=0.012，P=0.911)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)所有患者進(jìn)行肝腎功、血常規(guī)、尿蛋白定量、糖耐量、血尿β2微球蛋白、乙型肝炎、丙型肝炎、結(jié)締組織全套、血清蛋白電泳、免疫學(xué)檢查、并行腎活檢行免疫熒光檢查，符合局灶性節(jié)段性腎小球硬化的診斷并排除繼發(fā)性腎臟疾病。高血壓指收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg。

1.3危險(xiǎn)度分級(jí)〔2〕根據(jù)腎活檢時(shí)的綜合指標(biāo)分為四級(jí)：1級(jí)低危組：血壓正常，腎功能正常；2級(jí)中危組：血壓140～159/90～99 mmHg或腎功能異常(血β2微球蛋白2 300～5 000 μg/L或尿β2微球蛋白150～1 000 μg/L)；3級(jí)高危組：血壓>160～169/100～109 mmHg或血β2微球蛋白5 000～10 000 μg/L或尿β2微球蛋白1 000～2 500 μg/L；4級(jí)重危組：血壓高于170/110 mmHg或血β2微球蛋白>10 000 μg/L或尿β2微球蛋白>2 500 μg/L或有腎功能損害(即尿素氮或肌酐升高者)。

1.4病理檢查所得標(biāo)本分別進(jìn)行常規(guī)光鏡、免疫熒光檢查，部分行電鏡常規(guī)。

1.5檢測(cè)方法晨起空腹采集靜脈血，采用免疫比濁法測(cè)定免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)及補(bǔ)體。散射比濁法檢測(cè)補(bǔ)體C3、C4含量。雙縮脲比色法測(cè)定24 h尿蛋白定量(正常值<0.15 g/24 h)，間接免疫熒光染色法檢測(cè)自身抗體，全自動(dòng)生化檢測(cè)儀測(cè)定血脂和肝功能。血免疫檢查正常值：IgG：7～16 g/L,IgA：0.7～3.8 g/L，IgM：0.4～2.3 g/L，C3 0.8～1.85 g/L，C4 0.1～0.4 g/L。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查比較見表1，表2。兩組患者病程、血尿、蛋白尿、高血壓、血漿白蛋白、腎功能、血清免疫學(xué)指標(biāo)、補(bǔ)體無差異(P>0.05)，兩組水腫差異顯著(P<0.05)。

表1　兩組臨床表現(xiàn)的比較±s)

2.2病理檢查的比較免疫熒光沉積以IgM沉積為主，其次是C1q及補(bǔ)體C3，兩組間無顯著差異。見表3。

2.3診斷及病情評(píng)價(jià)方面的比較臨床診斷，老年患者腎病綜合征與慢性腎炎的患者比例基本一致，而對(duì)照組患者以腎病綜合征常見，兩組差異顯著。疾病危險(xiǎn)度方面，兩組無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表2　兩組實(shí)驗(yàn)室檢查的比較±s)

表3　兩組免疫病理的比較(n)

統(tǒng)計(jì)時(shí)除去無小球

表4　兩組診斷、危險(xiǎn)度的比較〔n(%)〕

1)：臨床診斷 1、2、3、4、5分別為腎病綜合征、慢性腎炎、急性腎炎綜合征、急進(jìn)性腎炎綜合征、隱匿性腎炎

3　討　論

FSGS是一種病理診斷名詞，是指累及部分毛細(xì)血管襻小葉非炎癥性硬化性病變，受累腎小球呈節(jié)段性硬化，相應(yīng)的腎小球管萎縮、間質(zhì)纖維化，分為原發(fā)性、繼發(fā)性及家族性FSGS三大類。常見的繼發(fā)性FSGS的疾病有人獲得性免疫缺陷性病毒(HIV)感染、糖尿病、海洛因、干擾素、肥胖及代謝綜合征等疾病，臨床醫(yī)師在確立治療方案時(shí)必須先排除繼發(fā)性及家族性FSGS。目前臨床上通常對(duì)那些未能找到病因者統(tǒng)稱為原發(fā)性FSGS。實(shí)質(zhì)上,這一大組病例其發(fā)病原因是與免疫介導(dǎo)相關(guān)的疾病，其免疫與病理學(xué)機(jī)制還需要深入的研究，因此在臨床治療過程中自始至終都應(yīng)該嚴(yán)密觀察病情變化，注意尋找并排除繼發(fā)性FSGS的可能。

國(guó)內(nèi)Li等〔3〕統(tǒng)計(jì)PFSGS占原發(fā)性腎小球腎炎的6.0%，而王朝暉〔4〕統(tǒng)計(jì)上海交大瑞金醫(yī)院PFSGS約占原發(fā)性腎小球腎炎的20%。本研究顯示為5.7%。PFSGS臨床多以蛋白尿伴或不伴血尿、腎病綜合征和進(jìn)行性腎功能不全為特點(diǎn)，是發(fā)展終末期腎病的危險(xiǎn)因素〔5〕,是導(dǎo)致慢性腎功能不全主要的原發(fā)性腎小球疾病,原發(fā)性FSGS該病可以發(fā)生于任何年齡，但多見于中青年患者，本研究顯示20～59歲比例為86.2%，老年患者30例僅占10.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致〔6〕。男性多于女性，與文獻(xiàn)報(bào)道的男性占60%，女性占40%相近〔7〕。PFSGS臨床表現(xiàn)多為蛋白尿(特別是腎病綜合征)，常伴鏡下血尿，少數(shù)出現(xiàn)肉眼血尿，伴高血壓、腎功能損害。本研究中患者的臨床表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道相似〔8，9〕,但臨床以慢性腎炎常見。腎功能較嚴(yán)重，平均血中尿素氮、肌酐濃度高于正常值，而肌酐清除率低于正常值，在腎活檢時(shí)有腎功能不全的患者占29.8%。

FSCS免疫病理檢查主要以IgM呈團(tuán)塊狀沉積于腎小球病變部位。IgM沉積共188例占70.1%，老年組及對(duì)照組分別是66.7%和71.2%，其次是補(bǔ)體C1q沉積136例，占49.5%，全部陰性34例，占12.4%。

老年患者及對(duì)照組均以慢性腎炎常見，分別占68.3%和46.7%，但兩組比較，老年患者較對(duì)照組腎病綜合征更常見，對(duì)照組慢性腎炎相對(duì)常見。老年患者較年輕患者水腫的發(fā)生率高，本研究?jī)山M患者的尿蛋白量、血漿白蛋白無差異。尿蛋白基本一致，而平均血漿白蛋白濃度老年組為(30.3±8.2)g/L、(35.5±9.6)g/L,提示老年患者肝臟的代償能力可能沒有年輕人強(qiáng)，這也可能是影響水腫發(fā)生的因素之一。引起水腫的因素很多，本研究的患者均已排除肝臟疾病、甲狀腺功能減退及心功能不全以及局部病變所致水腫，但老年患者常由于心臟儲(chǔ)存功能低下以及下肢靜脈瓣功能不全而水腫較年輕患者常見，因此考慮水腫可能為多因素所致。既往研究〔1，8〕顯示，有關(guān)IgA腎病、膜性腎病、膜增殖性腎炎三種原發(fā)性腎小球疾病均為老年患者的高血壓發(fā)生率及血壓的水平以及疾病危險(xiǎn)度均較年輕患者高，而PFSGS患者整體高血壓發(fā)生率很高，但老年患者與對(duì)照組血壓(包括收縮壓及舒張壓)無差異，提示該病在年輕患者中較易出現(xiàn)高血壓，并非是年齡相關(guān)性高血壓，可能主要與腎臟病變有關(guān)，而腎臟患者的高血壓是影響其預(yù)后的關(guān)鍵因素之一，也說明該病在年輕患者中表現(xiàn)較重，提示可能預(yù)后不良。

總之，PFSGS是一種常見的腎臟病理類型，臨床上主要以水腫、高血壓、蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，腎功能損害重，易發(fā)生高血壓，疾病危險(xiǎn)度高，除水腫外，老年患者與年輕患者無明顯差異，但由于病例資料有限，又是回顧性分析，還需大量資料進(jìn)一步證實(shí)。

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〔2015-02-16修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

張亞莉(1960-)，女，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，主要從事各種原發(fā)性及繼發(fā)性腎小球疾病研究。

R692

A

1005-9202(2016)17-4303-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.084