胡躍強(qiáng)　唐　農(nóng)　吳　林　凌江紅　譚凱文　梁　妮　盧昌均

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西　南寧　530023)

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血管性癡呆的中醫(yī)綜合治療方案

胡躍強(qiáng)唐農(nóng)1吳林1凌江紅2譚凱文3梁妮盧昌均4

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530023)

目的觀察中醫(yī)綜合治療法治療血管性癡呆的臨床療效。方法采用多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)方法，將203例患者分為中醫(yī)綜合治療組(103例)和西醫(yī)對(duì)照組 (100例),評(píng)定兩組治療前后長(zhǎng)谷川癡呆量表(HDS)、日常生活功能量表(ADL)、中醫(yī)癥狀積分值改善情況。結(jié)果①治療后兩組患者HDS和ADL評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.05或P<0.01)，中西綜合治療組療效優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組(P<0.05)；②中醫(yī)綜合治療組中醫(yī)證候療效總有效率為69.90%，西醫(yī)對(duì)照組總有效率為58.00%，兩組差異顯著(P<0.05)。結(jié)論中醫(yī)綜合治療方法治療血管性癡呆療效肯定，其作用優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組。

血管性癡呆；中醫(yī)綜合治療

血管性癡呆(VD)作為一種老年常見病，其病機(jī)復(fù)雜，治療起來相當(dāng)困難〔1,2〕。實(shí)踐證明，單一方法難以速效，需要綜合應(yīng)用多種方法密切配合進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，并充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)，才能起到一定的延緩作用〔3〕。本研究觀察中醫(yī)綜合治療方法治療VD的臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料于2012年6月至2014年2月就診于廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、南寧市中醫(yī)院和柳州市中醫(yī)院4家單位的門診或住院患者218例。采用多中心、隨機(jī)、平行對(duì)照的研究方案。試驗(yàn)方案經(jīng)過各中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。數(shù)據(jù)由廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床科研設(shè)計(jì)、衡量、評(píng)價(jià)中心(DME)數(shù)據(jù)管理小組負(fù)責(zé)收集和統(tǒng)計(jì)。按入院先后順序，應(yīng)用PMS1.5醫(yī)用統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表分為中醫(yī)綜合治療組110例和西醫(yī)對(duì)照組108例。中醫(yī)綜合治療組剔除2例，脫落5例，完成研究103例，男65例，女38 例；年齡58～79歲，平均(71.6±5.3)歲；受教育程度：大學(xué)16例，中學(xué)66例，小學(xué)及以下21例；病程8個(gè)月至8.5年，平均(2.8±1.6)年；病情程度:輕度82例，中度21例。西醫(yī)對(duì)照組剔除4例，脫落4例，完成研究100例，男61例，女39例；年齡55～80歲，平均(69.5±5.8)歲；受教育程度：大學(xué)15例，中學(xué)66例，小學(xué)及以下19例；病程10個(gè)月至9年，平均(3.0±1.5)年；病情程度:輕度79例，中度21例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用美國(guó)《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四版(DSM-Ⅳ)〔4〕中血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。癡呆程度判定采用長(zhǎng)谷川癡呆量表(HDS)積分〔5〕。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)(研究用)》〔6〕相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬訂：主要分為腎精虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)、氣血兩虛、心肝火旺5個(gè)證型。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；HDS積分〔5〕判定為輕度和中度患者；年齡 45～80歲；有腦卒中病史，腦卒中前無(wú)認(rèn)識(shí)障礙；影像學(xué)診斷有腦卒中病灶；Hachinski缺血積分≥7分；試驗(yàn)前2 w內(nèi)未接受同類藥品治療者；簽署知情同意。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)重度癡呆患者；對(duì)本藥過敏者；阿爾茨海默病或其他類型癡呆；老年精神病、精神分裂癥；癲癇或帕金森??；嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾患。

1.5剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)納入觀察后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或未按試驗(yàn)方案規(guī)定用藥的病例予以剔除；發(fā)生嚴(yán)重不良事件者，出現(xiàn)并發(fā)癥不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者，盲法試驗(yàn)中被破盲者，自行退出或未完成整個(gè)療程而影響療效或安全性評(píng)價(jià)者，出現(xiàn)過敏反應(yīng)者，均應(yīng)視為脫落。

1.6治療方法

1.6.1內(nèi)科基礎(chǔ)治療①腦卒中預(yù)防性治療：抗血小板聚集、降血脂；②處理原發(fā)?。航笛獕?、血糖，糾正心衰及快速降房顫；③并有消化道出血或感染者對(duì)癥處理。

1.6.2中醫(yī)綜合治療方案①中藥湯劑辨證治療：參照2006年田德祿主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》癡呆章節(jié)進(jìn)行辨證施治〔7〕。單味中藥使用江蘇天江江陰制藥有限公司生產(chǎn)的免煎顆粒制劑。病程中隨著病情的變化，可隨時(shí)辨證調(diào)整口服用藥。②針灸治療：主穴：風(fēng)池、風(fēng)府、天柱；配穴：內(nèi)關(guān)、四神聰、百會(huì)、印堂。主穴施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；配穴內(nèi)關(guān)施提插捻轉(zhuǎn)瀉法，四神聰、百會(huì)、印堂平補(bǔ)平瀉。③康復(fù)訓(xùn)練：制定訓(xùn)練程序和計(jì)劃：每周訓(xùn)練5次，每次30～40 min，4 w為一個(gè)訓(xùn)練單元，整個(gè)訓(xùn)練包括兩個(gè)單元，并根據(jù)患者情況調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃?？祻?fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括日常生活自理能力訓(xùn)練、記憶的訓(xùn)練、邏輯思維和表達(dá)的訓(xùn)練等。④護(hù)理：包括一般護(hù)理、飲食護(hù)理和行為異常的心理護(hù)理。護(hù)理中要消除誘發(fā)病人不安和恐怖情緒的直接原因，并充分理解其心理狀態(tài)，順應(yīng)其生活方式。

1.6.3西醫(yī)對(duì)照組治療方案①西藥：服用鹽酸多奈哌齊片(由衛(wèi)材藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H2050978)。每日5 mg，4 w后增至10mg。②康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理：同治療組。兩組均觀察用藥2個(gè)月。

1.6.4觀察指標(biāo)及方法①認(rèn)知功能：用長(zhǎng)谷川癡呆量表(HDS) 評(píng)價(jià)兩組治療前后智力變化。②日常生活能力：用日常生活功能量表 (ADL)評(píng)價(jià)患者治療前后日常生活能力改變。采用 Barthel指數(shù)(BI)。③中醫(yī)證候療效：依據(jù)《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)(研究用)》〔6〕中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。④安全性觀測(cè)：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；心電圖檢查、肝功能、腎功能檢查。有關(guān)試驗(yàn)人員進(jìn)行臨床前技術(shù)培訓(xùn)和神經(jīng)心理學(xué)評(píng)價(jià)一致性檢驗(yàn)。

1.6.5療效判斷標(biāo)準(zhǔn)①認(rèn)知能力療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照相關(guān)文獻(xiàn)〔6〕制定，療效指數(shù)=(治療后HDS得分-治療前HDS得分)/治療前得分×100%。顯效≥20%，有效≥12%，無(wú)效<12%，惡化<-12%。②中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：療效指數(shù)= (治療前得分-治療后得分) /治療前得分×100%。顯效:≥66%,有效:≥33%,無(wú)效:<33%,惡化:<-33%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件行t及χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料用Ridit分析。

2　結(jié)　果

2.1兩組治療前后HDS評(píng)分比較與治療前比較，中醫(yī)綜合治療組與西醫(yī)對(duì)照組治療后HDS評(píng)分均顯著提高 (P<0.05)，表明兩組均能改善HDS分值。兩組治療后比較差異顯著(P<0.05)，表明中醫(yī)綜合治療組療效優(yōu)于西藥對(duì)照組。見表1。

2.2兩組治療前后ADL評(píng)分比較兩組治療后較治療前ADL評(píng)分明顯下降(P<0.05或P<0.01)；而中醫(yī)綜合治療后兩組ADL評(píng)分亦有明顯變化(P<0.05)。說明中醫(yī)綜合治療組的日常生活能力改善較西醫(yī)對(duì)照組明顯。見表1。

2.3兩組治療后中醫(yī)證候療效比較中藥綜合治療組中醫(yī)證候療效總有效率為69.90%，西藥對(duì)照組總有效率為58.00%，兩組比較差異顯著(P<0.05)。說明中醫(yī)綜合治療組在中醫(yī)證候療效改善方面優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組。見表2。

表1　兩組認(rèn)知功能評(píng)分比較±s)

與同組治療前比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與西醫(yī)對(duì)照組比較：3)P<0.05

表2　兩組治療后中醫(yī)證候療效比較(n)

與中醫(yī)綜合治療組比較：1)P<0.05

2.4不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中醫(yī)綜合治療組有4例腹瀉(每天3～5次)，經(jīng)對(duì)癥處理后可自行停止，查大便常規(guī)無(wú)細(xì)菌及膿血等異常發(fā)現(xiàn)。西醫(yī)對(duì)照組有5例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中2例出現(xiàn)惡心和胃部不適，2例出現(xiàn)腹瀉，1例出現(xiàn)失眠。

3　討　論

目前VD的治療措施主要有三個(gè)方面：①對(duì)因治療。流行病學(xué)證據(jù)顯示，通過控制血壓和其他血管性因素可能預(yù)防VD；②延緩進(jìn)程。需要對(duì)患者的病情改善情況進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪觀察，至今此類報(bào)道甚少；③改善癥狀。通過藥物或康復(fù)治療是目前被證明有效的治療措施，但尚缺乏療效穩(wěn)定可靠的治法和藥物，有待進(jìn)一步研究開發(fā)。VD治療主要包括改善認(rèn)知功能、認(rèn)知康復(fù)和伴隨癥狀的治療等。由于患者存在不同程度的功能障礙及心理問題，因此，積極進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練及心理支持療法也很有必要。對(duì)癥治療涉及多種藥效學(xué)機(jī)制，包括膽堿酯酶抑制劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥和神經(jīng)保護(hù)藥、抗氧化藥、改善微循環(huán)等。從循證醫(yī)學(xué)的角度，大多為經(jīng)驗(yàn)性治療或缺乏高級(jí)別臨床證據(jù)的支持。雖然有關(guān)VD治療的研究仍在積極進(jìn)行，但迄今為止還沒有任何藥物被批準(zhǔn)用于VD的治療〔8〕。而針對(duì)病因治療的西藥，由于療程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期使用又會(huì)產(chǎn)生一定的毒副作用。而中醫(yī)藥以其毒副作用少，療效肯定，費(fèi)用較低廉，顯示出臨床應(yīng)用潛力。

中醫(yī)藥在延緩病情進(jìn)展，改善病人全身癥狀，并在一定程度上改善智能狀況等方面表現(xiàn)出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。既往關(guān)于中醫(yī)藥防治VD的研究多是以單一的干預(yù)措施為研究對(duì)象，且多為專方專藥〔9，10〕，但在臨床實(shí)際中，由于該病發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性，難以用單一的治療方法達(dá)到最佳治療效果，而是需要采取多種措施進(jìn)行干預(yù)，這也符合中醫(yī)治病的整體觀思想。VD發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性，決定了其治療必須朝向多向性、個(gè)體性、階段性和綜合性發(fā)展，才能全面兼顧，提高療效。實(shí)踐證明，單一方法難以速效，需要綜合應(yīng)用多種方法密切配合進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，才能起到一定的延緩作用。辨證論治是中醫(yī)理論體系的精髓，目前關(guān)于VD的中醫(yī)治療，辨證論治仍是其主要手段。同時(shí)針灸〔11〕因其能激發(fā)經(jīng)氣，通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)整臟腑氣血，醒腦開竅的獨(dú)特作用成為探索防治VD的非藥物療法的熱點(diǎn)之一。在辨證基礎(chǔ)上兩者的有效結(jié)合，配合合理的康復(fù)護(hù)理方案是本研究的特色所在〔12〕，三者結(jié)合應(yīng)用，在現(xiàn)行VD臨床研究治療中尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。

1田金洲.血管性癡呆〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1．

2Zhang ZX,Zahner GE,Roman GC,etal.Dementia subtypes in China:prevalence in Beijing,Xi'an,Shanghai,and Cheng-du〔J〕.Arch Neurol,2005;62(3):447-53．

3王發(fā)渭,陳利平,郝愛真,等.老年血管性癡呆認(rèn)知障礙的中醫(yī)綜合治療方法研究〔J〕.中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2008;10(4):287-8.

4American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders(DSM-Ⅳ)〔M〕.4th ed.Washington,DC:American Psychiatric Publishing,1994:142-7.

5Zhang MY,Katzman R,Salmon D,etal.The prevalence of dementia and Alzheimer＇s disease in Shanghai，China:impact of age,gender,and education〔J〕.Ann Neurol,1990;27(4):428-37．

6田金洲,韓明向,涂晉文,等.血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)(研究用)〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2002;22 (5):329-31.

7田德祿,蔡淦.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)〔M〕.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2006:162.

8蔡敏.血管性癡呆的危險(xiǎn)因素及綜合診治的臨床分析〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2010;39(1):34-6.

9周建英,劉濤,孫長(zhǎng)春.益氣復(fù)智顆粒治療血管性癡呆病的臨床研究〔J〕.上海中醫(yī)藥雜志,2005;39 (3):11-3.

10劉興山,王靜慧.補(bǔ)腎活血化痰法治療血管性癡呆的臨床研究〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2005;25(6):657-9.

11夏瑋,劉喆.針灸治療血管性癡呆的臨床研究進(jìn)展〔J〕.光明中醫(yī)，2009;24(2):382-3.

12馮銀平.康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)血管性癡呆患者功能恢復(fù)的影響〔J〕.中華全科醫(yī)學(xué),2008;6(9):985-6.

〔2014-12-26修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃課題(1298003-6)

唐農(nóng)(1962-)，男，博士生導(dǎo)師，教授，主要從事缺血性腦血管病研究。

胡躍強(qiáng)(1973-)，男，博士，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事血管性癡呆研究。

R255.9

A

1005-9202(2016)17-4287-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.076

1廣西中醫(yī)藥大學(xué)2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

3南寧市中醫(yī)院4柳州市中醫(yī)院