蔡振存　王鑫淼　初金澤　樸成哲

(沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨科，遼寧　沈陽(yáng)　110024)

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老年人A2型股骨粗隆間骨折PFNA和DHS固定療效比較

蔡振存王鑫淼1初金澤1樸成哲

(沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨科，遼寧沈陽(yáng)110024)

目的探討抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)和動(dòng)力髖螺釘(DHS)固定治療老年人A2型股骨粗隆間骨折的臨床療效和安全性。方法2013年1月至2014年9月,該院應(yīng)用PFNA和DHS固定治療58例65歲以上AO分型為A2型的股骨粗隆間骨折患者，PFNA組33例，DHS組25例，對(duì)手術(shù)時(shí)間,出血量、切口長(zhǎng)度，術(shù)后引流量,開始負(fù)重時(shí)間，并發(fā)癥，骨折愈合時(shí)間和關(guān)節(jié)功能等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用Harris 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果PFNA組31例，DHS組24例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間為9.0～15.5個(gè)月,骨折臨床愈合時(shí)間PFNA組(12.5±3.5)w、DHS組(13.5±4.5)w；至末次隨訪，PFNA組和DHS組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率分別為90.3%和83.3%；股骨近端形態(tài)異常發(fā)生率PFNA組和DHS組分別為12.9%和33.3%，平均手術(shù)時(shí)間PFNA組為(40.3±12.7) min，DHS組(85.5±18.6) min；術(shù)中出血量PFNA組為(50.2±35.0)ml，DHS組(182.0±76.9)ml；術(shù)后引流量PFNA組為(30.5±9.6)ml，DHS組(100.5±10.7)ml；手術(shù)切口長(zhǎng)度PFNA組(4.3±2.7)cm，DHS組(10.5±5.6)cm；開始負(fù)重時(shí)間PFNA組(10.3±5.7)d，DHS組(30.5±10.6)d。骨折愈合時(shí)間和髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良率兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而兩組股骨近端形態(tài)異常發(fā)生率、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長(zhǎng)度、開始負(fù)重時(shí)間比較差異顯著。結(jié)論P(yáng)FNA和DHS固定治療老年人A2型股骨粗隆間骨折都能達(dá)到理想治療效果，但PFNA固定較DHS固定方法簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、并發(fā)癥少，能早期負(fù)重活動(dòng)。

股骨粗隆間骨折A2型；骨質(zhì)疏松；髓內(nèi)釘固定術(shù)；動(dòng)力加壓髖螺釘固定術(shù)

老年人股骨粗隆間骨折很常見，由于非手術(shù)治療并發(fā)癥較多〔1〕，目前多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療，防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)和動(dòng)力髖螺釘(DHS)是目前應(yīng)用較多的內(nèi)固定方式〔2〕。按照AO-OTA分型為A2型的股骨粗隆間骨折主要特點(diǎn)為粗隆間多處骨折塊，股骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整性消失，復(fù)位后不穩(wěn)定。PFNA固定治療治療股骨粗隆間骨折雖已逐漸成為內(nèi)固定的主流，但其對(duì)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整的A2型骨折是否適合，特別是對(duì)伴有骨質(zhì)疏松的老年人，目前尚無(wú)報(bào)道。

1　資料與方法

1.1一般資料58例患者，年齡65～94〔平均(78.0±5.5)〕歲，按AO-OTA分型均為31-A2型，所有患者均為初次單側(cè)骨折，入院時(shí)間為傷后0.5～10 h。按照患者意愿自由選擇治療方案，PFNA組33例，其中A2.1型11例，A2.2型15例，A2.3型7例；DHS組25例，其中A2.1型9例，A2.2型10例，A2.3型6例。所有患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松，且沒有絕對(duì)手術(shù)禁忌證。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備入院后予患肢皮牽引，術(shù)前心肺功能、生化等指標(biāo)檢測(cè)，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，并積極治療原發(fā)疾??；對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，身體狀態(tài)允許后再行手術(shù)治療。

1.3手術(shù)方法PFNA組應(yīng)用骨科牽引床，患者仰臥位，通過足固定裝置適當(dāng)牽引內(nèi)旋下肢，進(jìn)行閉合復(fù)位，經(jīng)C型臂透視確認(rèn)獲得滿意的頸干角和前傾角后，消毒鋪巾,于大粗隆頂點(diǎn)向近端5 cm處作一長(zhǎng)3～5 cm切口，鈍性分開部分臀中肌肌纖維，用手觸及股骨大粗隆頂端，于大粗隆頂點(diǎn)前外側(cè)置入導(dǎo)針，股骨近端擴(kuò)髓后，在C型臂透視引導(dǎo)下直接插入主釘至合適位置；再通過體外瞄準(zhǔn)器植入股骨頸導(dǎo)針，股骨外側(cè)皮質(zhì)鉆孔后打人螺旋刀片，植入主釘尾帽，根據(jù)骨折穩(wěn)定情況選擇靜力型或動(dòng)力型遠(yuǎn)端鎖釘，常規(guī)沖洗傷扣，留置引流后縫合。

DHS 組患者仰臥位，選擇股骨大粗隆外側(cè)直切口，長(zhǎng)約10～14 cm，將股骨近端外側(cè)面予以顯露，直視下復(fù)位骨折，位置滿意后用合適曲度的頸干角定位器在距大粗隆頂點(diǎn)約5～6 cm處，前傾15°將導(dǎo)針鉆入，確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后鉆孔，將長(zhǎng)度合適的動(dòng)力髖主螺釘植入，之后上好鋼板，鉆孔攻絲后擰入其余螺釘及髖螺釘帽，如果骨折較粉碎時(shí)，可將相應(yīng)骨折塊用鋼絲或拉力螺釘固定。沖洗術(shù)區(qū)，留置引流后縫合。

1.4術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素鈉抗凝，口服鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛，術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后當(dāng)日被動(dòng)功能練習(xí)，第2天開始于床上行主動(dòng)功能鍛煉，1 w后患者無(wú)痛后開始逐漸負(fù)重練習(xí)，定期復(fù)查X線和髖關(guān)節(jié)功能。

1.5觀察指標(biāo)記錄入院時(shí)情況及術(shù)中切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量和住院時(shí)間等，定期隨訪患者并評(píng)估其股骨近端形態(tài)和髖關(guān)節(jié)功能。髖關(guān)節(jié)功能按Harris標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分〔2〕；股骨近端形態(tài)異常是指髖內(nèi)翻、髖外翻、頸干角異常和股骨頸短縮。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0 軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

PFNA組31例，DHS組24例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間9.0～15.5個(gè)月，平均(11.0±6)個(gè)月。PFNA組病例無(wú)骨折不愈合發(fā)生，未出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)或者泌尿系感染病例，DHS組1例骨折不愈合，后期進(jìn)行了股骨頭置換術(shù)，有5例出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)或者泌尿系統(tǒng)感染。骨折臨床愈合時(shí)間PFNA組(12.5±3.5)w、DHS組(13.5±4.5)w(t=0.459，P=0.918)。至末次隨訪，按照Harris 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，PFNA組和DHS組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)優(yōu)良率分別為90.3%和83.3%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.03,P=0.169)；但股骨近端形態(tài)異常PFNA組4例(12.9%)，DDH組為8例(33.3%)，差異顯著(χ2=5.064,P=0.004)。

PENA組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、完全負(fù)重開始時(shí)間均低于DHS組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、負(fù)重時(shí)間比較±s)

3　討　論

對(duì)于股骨粗隆間骨折，雖然多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療能促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，有利于患者早期活動(dòng)〔3，4〕，但也有文獻(xiàn)報(bào)道由于內(nèi)固定選擇不當(dāng)或者術(shù)者對(duì)骨折類型的認(rèn)識(shí)不足等原因，股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗率為3%～12%〔5〕。目前，臨床上對(duì)股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的方法主要有髓內(nèi)系統(tǒng)和釘板系統(tǒng)兩種，其中髓內(nèi)系統(tǒng)以PFNA為代表，釘板系統(tǒng)以DHS為代表，但至于那種方法更有優(yōu)勢(shì)也存在許多爭(zhēng)議〔6，7〕。

股骨近端的皮質(zhì)承受著人體最強(qiáng)的張力和壓力，A2型骨折壓力側(cè)皮質(zhì)功能完全消失，同時(shí)，股骨粗隆周圍外展肌、外旋肌和髂腰肌等肌群產(chǎn)生強(qiáng)大的變形力，維持復(fù)位后的穩(wěn)定極為困難，若內(nèi)固定選擇不恰當(dāng)，則會(huì)增加內(nèi)固定失敗的發(fā)生率。DHS的滑動(dòng)加壓髖螺釘在給內(nèi)側(cè)股骨距加壓同時(shí)給予外側(cè)皮質(zhì)一定程度的壓力，對(duì)骨折斷端提供了堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，并在人體負(fù)重時(shí)其滑動(dòng)作用有效地增加了骨折端的刺激，有利于骨的愈合及塑形。雖然文獻(xiàn)報(bào)道DHS具有很高的“切出”風(fēng)險(xiǎn)〔8〕，但通過避免過早負(fù)重方式，并沒有發(fā)現(xiàn)“切出”現(xiàn)象發(fā)生，本文中應(yīng)用DHS固定的患者術(shù)后初期都進(jìn)行無(wú)負(fù)重扶拐行走，最早開始負(fù)重時(shí)間為4 w。在Gamma釘和PFN基礎(chǔ)上改進(jìn)而來的PFNA，既保留Gamma釘，PFN的原有優(yōu)點(diǎn)，又克服了他們的不足。PFNA在生物力學(xué)上較DHS更具有一定優(yōu)勢(shì)，髓內(nèi)系統(tǒng)可以增加固定的剛性和硬度，有效分散負(fù)載，彌補(bǔ)了A2型骨折壓力側(cè)皮質(zhì)缺失的弊端。此外，PFNA主釘遠(yuǎn)端鎖釘與主釘釘尾距離較遠(yuǎn)，減少了主釘遠(yuǎn)端骨干的應(yīng)力集中，避免了股骨干骨折的發(fā)生。PFNA固定的患者可以早起負(fù)重行走，1 w后幾乎都開始逐漸負(fù)重，此方面DHS略遜色于PFNA。

股骨近端形態(tài)異常率PFNA組低于DHS組，這可能與負(fù)重后的內(nèi)固定的穩(wěn)定性及使用原理有關(guān)。DHS雖然恢復(fù)了股骨近端張力側(cè)生物力功能，但是對(duì)于A2型骨折，壓力側(cè)皮質(zhì)功能缺失，DHS不能很好地予以重建。雖然DHS患者固定后4 w才開始負(fù)重行走，但負(fù)重后壓力側(cè)仍不穩(wěn)定，所以出現(xiàn)后期股骨近端形態(tài)改變。PFNA組股骨近端異常率相對(duì)較低，可能與PFNA的內(nèi)固定特點(diǎn)有關(guān)，PFNA的螺旋刀片接觸面積較大，擊入時(shí)將周圍骨質(zhì)壓縮在隧道周圍，與周圍骨質(zhì)有較好的錨合力，抗切割穩(wěn)定性高〔9〕。同時(shí)，螺旋刀片鎖定后，又具有良好的抗旋轉(zhuǎn)力，結(jié)合髓內(nèi)主釘與股骨近端皮質(zhì)的良好壓配，很好的重建了A2型骨折張力側(cè)皮質(zhì)和壓力側(cè)皮質(zhì)的生物力學(xué)功能。

在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、開始負(fù)重時(shí)間等方面，PFNA組具有明顯的優(yōu)勢(shì)，其微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，特別是可以早期功能練習(xí)，在很大程度上減少了臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。DHS組有5例患者出現(xiàn)了呼吸系統(tǒng)或者泌尿系統(tǒng)感染，主要原因?yàn)椴荒茉缙诠δ芑顒?dòng)所致，而PFNA組未發(fā)現(xiàn)有此類并發(fā)癥發(fā)生。侯國(guó)進(jìn)等〔10〕曾報(bào)道PFNA雖然術(shù)中出血較少，但隱形失血可能較多，本組患者中也發(fā)現(xiàn)了同樣的問題，很多患者術(shù)后切口周圍腫脹瘀血，這可能與術(shù)中擴(kuò)髓有關(guān)。另外，老年患者骨質(zhì)疏松、骨皮質(zhì)薄，特別是A2型骨折患者股骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎，如為增加主釘與股骨壓配力，選擇完全與髓腔直徑相同的主釘，術(shù)中很可能造成股骨皮質(zhì)劈裂，反而降低骨質(zhì)與主釘?shù)膲号淞Α５侨鐬楸苊夤瞧べ|(zhì)劈裂選擇直徑過細(xì)的主釘，固定骨折的穩(wěn)定性將難以保證〔11〕。

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10侯國(guó)進(jìn)，周方，張志山，等.不同內(nèi)固定方式治療老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期的失血特點(diǎn)分析〔J〕.北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013;45(5):738-41.

〔2015-12-31修回〕

(編輯袁左鳴)

沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院科技基金項(xiàng)目(No.20141017)

蔡振存(1980-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事骨科關(guān)節(jié)疾病與創(chuàng)傷的臨床研究。

R683.42

A

1005-9202(2016)17-4279-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.072

1沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系2012級(jí)