孫　銳　張建軍　劉家林

(六盤水市鐘山人民醫(yī)院，貴州　六盤水　553000)

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經(jīng)皮自旋轉(zhuǎn)撐開椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療老年單節(jié)段無神經(jīng)癥狀椎體骨折患者的效果

孫銳張建軍劉家林

(六盤水市鐘山人民醫(yī)院，貴州六盤水553000)

目的探討經(jīng)皮自旋轉(zhuǎn)撐開椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)(RTS)治療老年單節(jié)段無神經(jīng)癥狀椎體骨折的療效。方法選取老年單節(jié)段無神經(jīng)癥狀椎體骨折患者126例，依據(jù)手術(shù)方式分為觀察組(RTS治療)和對(duì)照組(開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療)，觀察并記錄兩組患者術(shù)中術(shù)后情況、治療前后Cobb角、椎體前緣高度、椎體后緣高度及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。治療前，兩組患者的Cobb角、椎體前緣高度、椎體后緣高度無顯著差異(P>0.05)。治療后，觀察組患者的Cobb角明顯低于對(duì)照組，椎體前緣高度、椎體后緣高度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組椎體前緣滲漏5例，縱韌帶下滲漏3例；對(duì)照組切口感染3例，神經(jīng)損傷2例，椎體前緣滲漏11例，縱韌帶下滲漏5例，內(nèi)固定松動(dòng)/斷裂2例。結(jié)論RTS在治療單節(jié)段無神經(jīng)癥狀椎體骨折方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，能夠有效恢復(fù)傷椎功能，安全性高，患者術(shù)后并發(fā)癥少。

經(jīng)皮自旋轉(zhuǎn)撐開椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)；椎體骨折；Cobb角

脊柱受到外力壓迫后可能造成胸腰椎軸向壓縮、側(cè)方壓縮、屈曲-旋轉(zhuǎn)或分離等，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)突骨折，甚至脊柱脫位〔1，2〕。手術(shù)治療主要適用于椎體壓縮50%以上、椎管侵占30%以上的A、B型骨折或所有C型骨折，能夠?yàn)榛颊叱C正脊柱序列，緩解椎體骨折造成的神經(jīng)壓迫。椎弓根釘固定是治療椎體骨折、防止脊柱畸形的主要術(shù)式，能夠?yàn)楣钦刍颊咛峁┘纯谭€(wěn)定，避免脊柱發(fā)生退行性病變〔3〕。但是傳統(tǒng)的開放式椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷性較大，不符合微創(chuàng)理念。經(jīng)皮自旋轉(zhuǎn)撐開椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)(RTS)在椎體骨折治療中的臨床應(yīng)用尚不十分廣泛。本研究觀察RTS治療老年單節(jié)段無神經(jīng)癥狀椎體骨折患者的臨床治療效果。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年5月至2014年1月我院收治老年椎體骨折患者126例，依據(jù)手術(shù)方式分為觀察組與觀察組。觀察組63例，男37例，女26例，年齡60～69〔平均(65.7±5.9)〕歲，損傷椎體：T11 6例，T12 11例，L1 27例，L2 15例，L3 4例，致傷原因：高處墜落21例，車禍致傷18例，重物砸傷24例；對(duì)照組63例，男34例，女29例，年齡60～74〔平均(70.1±6.2)〕歲，損傷椎體：T11 8例，T12 15例，L1 22例，L2 16例，L3 2例，致傷原因：高處墜落24例，車禍致傷17例，重物砸傷22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單階段椎體骨折；②無神經(jīng)癥狀；③骨折至入院不超過2 w。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能嚴(yán)重障礙；②惡性腫瘤患者；③陳舊性骨折；④年齡<18歲或>75歲。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組①患者取俯臥位，行全麻，使用X線確定骨折椎體情況，于傷椎中心后方做一切口，充分暴露椎板、傷椎，根據(jù)骨折椎體情況確定椎弓根釘位置，并準(zhǔn)確旋入椎弓根釘；②置入椎弓根釘后放置連接棒，并將椎弓根釘固定在連接棒上，進(jìn)行適當(dāng)撐開；③恢復(fù)骨折椎體高度，糾正骨折移位，確定椎弓根釘位置適當(dāng)，行常規(guī)沖洗、縫合，術(shù)后進(jìn)行抗生素治療。

1.2.2觀察組①患者取俯臥位，行全麻，使用G形臂X光機(jī)定位，分別于骨折椎體上下相鄰椎弓根部做4個(gè)1.5 cm切口；②于椎弓根鉆孔，并插入導(dǎo)絲，根據(jù)骨折椎體情況旋入4枚型號(hào)適當(dāng)?shù)淖倒敚_定椎弓根位置適當(dāng)；③于椎體連接桿處置入固定棒，確定固定棒位置適當(dāng)，旋入螺塞，使傷椎處于撐開狀態(tài)；④進(jìn)行常規(guī)沖洗、縫合，術(shù)后進(jìn)行抗生素治療。

1.3觀察指標(biāo)觀察并記錄兩組患者術(shù)中術(shù)后情況、治療前后Cobb角、椎體前緣高度、椎體后緣高度及術(shù)后并發(fā)癥情況。椎體前緣高度百分比=椎體前緣高度/椎體前緣高度參考值×100%，椎體后緣高度百分比=椎體后緣高度/椎體后緣高度參考值×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者治療前后Cobb角、椎體前緣高度、椎體后緣高度比較治療前，兩組患者的Cobb角、椎體前緣高度、椎體后緣高度無顯著差異(P>0.05)。治療后，觀察組患者的Cobb角明顯低于對(duì)照組，椎體前緣高度、椎體后緣高度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1　兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較

表2　兩組患者治療前后Cobb角、椎體前緣高度、椎體后緣高度比較±s,n=63)

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組椎體前緣滲漏5例，縱韌帶下滲漏3例；對(duì)照組切口感染3例，神經(jīng)損傷2例，椎體前緣滲漏11例，縱韌帶下滲漏5例，內(nèi)固定松動(dòng)/斷裂2例。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異顯著(P<0.05)。

3　討　論

椎體骨折可由外界暴力、肌肉拉力及脊柱腫瘤等引起，是骨科治療的難題。胸腰段是機(jī)體活動(dòng)的重要轉(zhuǎn)換點(diǎn)，極易受到暴力、旋轉(zhuǎn)、壓縮等力量的破壞，發(fā)生椎體骨折，其主要臨床癥狀包括局部疼痛、壓痛、休克或意識(shí)障礙，部分患者伴有脊髓神經(jīng)損傷〔4，5〕。傳統(tǒng)的椎弓根釘手術(shù)存在諸多不足，如術(shù)中需要過度剝離椎體周圍軟組織，易造成醫(yī)源性損傷；手術(shù)操作切口較大，易造成脊柱退變等不良后果〔6，7〕。近年來，骨科治療方式得到了極大改變，椎弓根釘固定術(shù)經(jīng)歷了多次技術(shù)改進(jìn)，逐漸趨于完善，術(shù)中使用的椎弓根釘已由萬向釘更換為多軸螺釘，但其固定效果仍有待改進(jìn)。

傳統(tǒng)椎弓根釘固定術(shù)使用的螺釘無法保持良好的連接作用，術(shù)中醫(yī)生需要進(jìn)行手動(dòng)撐開、復(fù)位，在一定程度上延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，不利于術(shù)后患者康復(fù)〔8，9〕。RTS在骨折復(fù)位方面更依賴X線檢查，通過多次X線定位明確傷椎情況及手術(shù)進(jìn)展，能夠在降低手術(shù)創(chuàng)傷性的基礎(chǔ)上提高操作針對(duì)性，縮短手術(shù)時(shí)間。胸腰椎骨折多發(fā)于胸椎后凸與腰椎前凸連接處，患者存在不同程度的后凸畸形，傳統(tǒng)的內(nèi)固定術(shù)無法跨越后凸畸形部位安裝連接棒，影響手術(shù)效果。RTS采用改良后的斜角圓弧槽螺釘，可以依靠螺釘復(fù)位力提供生物力學(xué)穩(wěn)定性，避免術(shù)中過分牽拉椎間盤；槽狀結(jié)構(gòu)螺釘能夠擴(kuò)大連接棒活動(dòng)范圍，施術(shù)者可順利安裝連接棒，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間〔10，11〕。此外，RTS可以借助正確的體位復(fù)位幫助骨折椎體撐開，以達(dá)到最佳的復(fù)位效果。本研究提示RTS技術(shù)具有較強(qiáng)的椎體撐開作用，術(shù)中無須過多牽拉周圍組織即可撐開傷椎前柱，提高復(fù)位效果，且RTS手術(shù)具有較高安全性，能夠有效降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，避免手術(shù)感染。由于老年人對(duì)手術(shù)的耐受性較差，機(jī)體各項(xiàng)功能衰退，術(shù)后恢復(fù)較慢，因而對(duì)于老年單節(jié)段無神經(jīng)癥狀椎體骨折患者來說RTS手術(shù)療效較佳。

綜上所述，RTS在治療老年單節(jié)段無神經(jīng)癥狀椎體骨折方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，能夠有效恢復(fù)傷椎功能，安全性高，患者術(shù)后并發(fā)癥少，可作為椎體骨折治療的首選術(shù)式。值得注意的是，RTS技術(shù)的實(shí)施條件較為嚴(yán)格，施術(shù)者應(yīng)熟練掌握脊柱后路解剖特點(diǎn)，具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，避免多次進(jìn)釘或內(nèi)固定松動(dòng)。

1丁惠宇，夏建龍.PVP、PKP治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)研究進(jìn)展〔J〕.山東醫(yī)藥，2014；54(14)：101-3.

2Corbiere NC，Lewicki KA，Issen KA,etal.Creating physiologically realistic vertebral fractures in a cervine model〔J〕.J Biomechan Engineer，2014；136(6)：064504.

3譚家昌，楊有猛，徐鴻育，等.單側(cè)椎弓根釘結(jié)合對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突螺釘內(nèi)固定與雙側(cè)椎弓根釘固定治療下腰椎退行性疾病的比較〔J〕.實(shí)用骨科雜志，2013；19(10)：875-8.

4Fradet L，Petit Y，Wagnac E，etal.Biomechanics of thoracolumbar junction vertebral fractures from various kinematic conditions〔J〕.J Int Federat Med Biol Engin，2014；52(1)：87-94.

5梁文清，徐國(guó)建，周國(guó)芳，等.后路經(jīng)傷椎椎弓根釘短節(jié)段固定治療胸腰段椎體骨折〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014；29(1)：6-8.

6劉亮，蔣正山.后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折103例臨床分析〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2013；24(1)：85-6.

7吳銳輝，廖緒強(qiáng)，趙新建，等.經(jīng)皮與開放椎弓根釘固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2014；8(7)：1368-71.

8曲延鎮(zhèn)，王玉龍，郭曉東，等.單純后路椎弓根釘內(nèi)固定治療下頸椎骨折脫位〔J〕.中華骨科雜志，2013；33(10)：990-6.

9周茂生，謝加兵，楊民，等.可吸收骨水泥聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折臨床研究〔J〕.中華全科醫(yī)學(xué)，2013；11(7)：1009-11.

10晏怡果，王文軍，歐陽(yáng)智華，等.經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合Quadrant微創(chuàng)撐開系統(tǒng)在治療腰椎退行性疾病中的臨床應(yīng)用〔J〕.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013；23(3)：204-8.

11劉繼軍，王欣文，郝定均，等.微創(chuàng)自撐開釘與開放椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效比較〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014；16(3)：208-11.

〔2015-06-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

六盤水市科技項(xiàng)目(No.52020-2014LPS33289)

孫銳(1974-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事脊柱創(chuàng)傷研究。

R687.4+3

A

1005-9202(2016)17-4271-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.068