咸　蕾　薛蘇陽　莊樹武　李佳睿

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院介入治療科，吉林　長春　130000)

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膽道支架聯(lián)合經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的臨床療效

咸蕾薛蘇陽莊樹武李佳睿

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院介入治療科，吉林長春130000)

目的觀察膽道支架聯(lián)合經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)對晚期惡性梗阻性黃疸的臨床應(yīng)用價值。方法74例惡性梗阻性黃疸患者，均在DSA透視下經(jīng)PTCD途徑置入金屬膽道支架。結(jié)果所有患者介入治療后黃疸、皮膚瘙癢均明顯減輕，術(shù)后膽紅素水平顯著下降(P<0.01)，肝功能較前好轉(zhuǎn)(P<0.01)。術(shù)后3個月生存率94.6%，6個月生存率60.8%，12個月生存率20.3%。結(jié)論膽道支架聯(lián)合PTCD可有效緩解惡性梗阻性黃疸患者的臨床癥狀，改善肝功能，提高生活質(zhì)量，延長生存期。

梗阻性黃疸；經(jīng)皮膽穿刺膽管引流術(shù)；膽道支架

惡性梗阻性黃疸(MOJ)常見的病因有原發(fā)性肝癌、膽管癌、壺腹周圍癌、胰腺癌、膽囊癌、其他轉(zhuǎn)移癌及肝門區(qū)腫大淋巴結(jié)〔1〕。臨床表現(xiàn)為黃疸、皮膚瘙癢、肝功能持續(xù)減退、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，如不能得到及時有效治療，高膽紅素血癥及高內(nèi)毒素血癥可引起多器官衰竭，危及生命，患者的中位生存時間約3～10個月〔2〕。MOJ外科手術(shù)切除率僅為20%～60%〔3〕，其中根治手術(shù)比例僅占7%〔4〕，且術(shù)后并發(fā)癥及死亡率相當(dāng)高。大多數(shù)患者表現(xiàn)為梗阻性黃疸時，疾病已進(jìn)入晚期，失去外科手術(shù)機(jī)會。因此，對于不能手術(shù)或不愿手術(shù)的MOJ患者，非手術(shù)減黃治療具有重要意義〔5〕。目前，經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)聯(lián)合膽道支架置入術(shù)已成為姑息性減黃治療的重要手段。

1　資料與方法

1.1一般資料74例不適合行外科手術(shù)的MOJ患者男49例，女25例，年齡40～85歲。其中原發(fā)性肝癌11例，膽管癌30例，胰腺癌18例，壺腹周圍癌1例，膽囊癌2例，胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6，胃癌胰腺轉(zhuǎn)移3例，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移3例。74例患者共置入膽道支架99枚。

1.2介入治療方法所有患者均接受全面術(shù)前實驗室檢查，包括血尿常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、離子、外科綜合、腫瘤標(biāo)志物等。均行腹部增強(qiáng)CT、MRI或MRCP檢查，明確病因、梗阻部位及擴(kuò)張膽管走行，確定穿刺入路。對于術(shù)前合并感染、離子紊亂等患者，給予內(nèi)科治療。穿刺方法及路徑：(1)右肝管穿刺路徑：患者平臥于DSA床上，選擇右側(cè)腋中線第8～9肋間，5%利多卡因5 ml麻醉，手術(shù)刀開皮。囑病人暫停呼吸，應(yīng)用COOK PTCD針穿刺套件，調(diào)整針尖方向使其指向11胸椎處，針尾保持水平直接進(jìn)針至脊柱旁2 cm，透視下退針的同時注入1∶1稀釋對比劑直至膽管顯影。引入0.018 inch金屬導(dǎo)絲，交換引入穿刺鞘管，并注入對比劑，明確膽道梗阻部位、梗阻程度及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度。調(diào)整導(dǎo)絲，使其通過狹窄段進(jìn)入遠(yuǎn)端膽管或十二指腸。經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)管交換置入相應(yīng)規(guī)格鎳鈦合金膽道支架。(2)左肝管穿刺路徑：選擇劍突下偏右側(cè)為穿刺點，其他同右肝管穿刺。13例穿刺雙側(cè)肝內(nèi)膽管，11例穿刺左膽管，50例穿刺右膽管。8例采用雙側(cè)膽管同時穿刺，兩側(cè)導(dǎo)絲導(dǎo)管分別通過梗阻段，并列釋放兩枚膽道支架。2例應(yīng)用一枚支架橫位溝通左右膽管，再置入1枚支架溝通右肝管與膽總管或左肝管與膽總管。2例采用雙側(cè)膽管同時穿刺，一側(cè)導(dǎo)絲導(dǎo)管通過梗阻部位，釋放膽道支架1枚，另一側(cè)導(dǎo)絲導(dǎo)管通過已釋放支架網(wǎng)眼，應(yīng)用球囊進(jìn)行擴(kuò)張后，再引入膽道支架，2枚支架成Y型排列。精確定位后緩慢釋放，透視下見支架膨脹良好，造影見支架內(nèi)造影劑通過順暢。撤出輸送系統(tǒng)，保留導(dǎo)絲，循導(dǎo)絲引入7 F膽道外引流管于梗阻部位遠(yuǎn)端，抽絲拉線，前端盤曲良好。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS22.0軟件行配對t檢驗。

2　結(jié)　果

2.1臨床療效64例患者一次性膽道支架置入成功。10例患者因?qū)Ыz未能通過梗阻部位，于梗阻部位遠(yuǎn)端置入7F外引流管，1 w后再次行膽道造影并成功置入膽道支架。術(shù)后74名患者黃疸、皮膚瘙癢均不同程度減輕或消退。術(shù)后ALT、γ-GGT、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、膽汁酸較術(shù)前顯著下降(P<0.01)。術(shù)后3個月生存率94.6%(70/74)，6個月生存率60.8%(45/74)，12個月生存率20.3%(15/74)。

2.2并發(fā)癥及處理近期并發(fā)癥：術(shù)后18例患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，其中部分患者伴畏寒、寒戰(zhàn)。行血常規(guī)、血培養(yǎng)+藥敏試驗、膽汁培養(yǎng)+藥敏試驗及其他相關(guān)輔助檢查，給予經(jīng)驗抗感染治療，藥敏結(jié)果回報后調(diào)整抗生素。開放外引流管，減輕膽汁淤積，減輕炎癥反應(yīng)，其中2例出現(xiàn)感染性休克，轉(zhuǎn)入我院ICU繼續(xù)治療，病情好轉(zhuǎn)。術(shù)后8例患者出現(xiàn)膽道少量出血，給予止血治療后好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)急性胰腺炎及膽心反射患者。

遠(yuǎn)期并發(fā)癥：20例術(shù)后1～6個月復(fù)查膽道造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，12例于狹窄部位再次置入入膽道支架，8例因患者一般狀況差，采用膽道外引流減黃。

表1　MOJ患者置入膽道支架及引流管前、后血生化結(jié)果比較±s,n=74)

3　討　論

惡性梗阻性黃疸是臨床常見疾病之一。由于腫瘤壓迫或侵犯膽管，膽汁引流不暢，導(dǎo)致膽管壓力升高，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽汁淤積，嚴(yán)重影響消化系統(tǒng)正常生理功能，可引起營養(yǎng)不良、代謝障礙，嚴(yán)重時可引起腎功能不全、心功能不全等一系列全身并發(fā)癥。如不及時治療，生存期不足3個月〔6〕。迅速有效的膽道減壓、恢復(fù)膽道通暢，對減輕肝功能損害、爭取病因治療時機(jī)有重要意義。單純PTCD大量膽汁引出膽道，易引起水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、消化吸收及胃腸功能障礙。膽道支架聯(lián)合PTCD既可加速黃疸減退、迅速緩解病情，又可建立近似生理的膽汁循環(huán)，是惡性腫瘤晚期梗阻性黃疸有效的姑息性治療方法。本研究中74例患者術(shù)后黃疸、皮膚瘙癢均有所緩解，術(shù)后1 w復(fù)查膽紅素較前明顯降低，肝功能較前恢復(fù)。

梗阻性黃疸介入治療的近期并發(fā)癥主要包括膽系感染、出血、引流不暢，大多經(jīng)保守治療可好轉(zhuǎn)。急性胰腺炎、膽心反射偶爾可見。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為支架內(nèi)再狹窄，嚴(yán)重影響支架的效果，影響病人的生存期。膽道支架內(nèi)再狹窄可由于腫瘤過度生長、上皮增生、膽泥淤積等多種因素共同引起。于狹窄部位再次置入膽道支架或外引流管為主要解決方法。

1Iizuka T,Hoshihara Y,Hoteya O,etal.A case of gastric cancer presenting with obstructive jaundice and responding to biweekly CPT-11 and CDDP combination administration〔J〕.Gan To Kagaku Ryoho,2006;35(5):659-67.

2Schoder M，Rossi P,UfIackor R,etaI.Malignant biliary obstruction：treatment with ePTFE-FEP-covered endoprostheses initial technical and clinical experiences in a multicenter trial〔J〕.Radiological,2002;225(11)：35-42.

3Nimura Y,Haya N,Kamiya J,etal.Hepatectomy for hilar blie duct cancer〔J〕.Asian J Surg,1996;19:94-6.

4王小林. 腹部介入放射學(xué)〔M〕.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1998：113.

5Hartm MD,Jskobs R.Schilling D,etal.Endoscopic end radiological interventional therapy of benign and malignant bile duct stenoses〔J〕.Zemralbl Chir,2003;128(11)：936-43.

6董家鴻， 曾永毅. 阻塞性黃疸減黃研究熱點與難點〔J〕.中國實用外科雜志，2007;10(27):768-9.

〔2015-11-19修回〕

(編輯曲莉)

李佳睿(1971-)，男，博士，副教授，主要從事外周血管疾病及腫瘤介入治療研究。

咸蕾(1987-)，女，碩士，醫(yī)師，主要從事外周血管疾病及腫瘤介入治療研究。

R575

A

1005-9202(2016)17-4250-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.056