申　越　張秉亨

(西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西　咸陽　712082)

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乳腺超聲聯(lián)合X線攝影在社區(qū)高危婦女乳腺癌篩查中的應(yīng)用

申越張秉亨1

(西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西咸陽712082)

目的探討乳腺超聲和X線兩種檢查在乳腺癌篩查中的應(yīng)用價值。方法對2014年2月至2015年12月陜西省咸陽市35個社區(qū)的37 294名年齡30～65歲的女性進行乳腺癌臨床和影像學(xué)篩查工作，利用受試者工作特征(ROC)曲線分析方法評價鉬靶X線、超聲及聯(lián)合檢查在乳腺癌篩查中的靈敏度和特異度。結(jié)果共篩查10 843名高危女性，檢出乳腺癌患者43名，乳腺癌檢出率為396.57/10萬，其中X線檢查出13例；乳腺超聲檢查出15例；乳腺超聲聯(lián)合X線檢查出15例，鉬靶X線、乳腺超聲及聯(lián)合檢查的ROC曲線下面積分別為0.764、0.793、0.920；經(jīng)Z檢驗，聯(lián)合檢查的準確性高于單線檢查(P<0.05)，超聲的診斷的準確性高于鉬靶X線，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論在中國女性乳腺癌高危人群的乳腺癌篩查中，超聲優(yōu)于X線，二者聯(lián)合可最大限度地提高乳腺癌篩查的準確性。

乳腺癌；X線；超聲

中國女性的乳房小而密，乳房中不同的組織類型密度則不同，乳腺癌和結(jié)締組織的密度比脂肪的密度高，在X線檢查中，這種差異很明顯，但是當(dāng)有大量的乳腺和結(jié)締組織也會出現(xiàn)致密的陰影。許多中國女性有高密度或者中間混合密度乳腺，在這一人群中X線可能無法準確識別腫瘤〔1〕。另外，中國女性乳腺癌的發(fā)病高峰在45～55歲，比白色人種年輕10～20歲，而X線檢查在老年女性中具有更好的篩查效果〔2〕。所以，在一些地區(qū)已經(jīng)采用了其他替代方法，如超聲檢查和核磁共振檢查。但是由于核磁共振檢查的費用相對比較昂貴，在一些欠發(fā)達地區(qū)使用受到限制；相對來說在乳腺疾病篩查中，超聲檢查比X線檢查更精確，比核磁共振檢查更便宜〔3〕?；谶@些因素，中國政府決定將超聲檢查也加入“雙癌篩查”活動中〔4〕。本次研究擬比較超聲和X線檢查在乳腺癌篩查中的表現(xiàn)。

1　對象與方法

1.1對象選擇2014年2月至2015年12月咸陽市35個社區(qū)年齡30～65歲的37 294名婦女進行乳腺癌高危人群篩查，之后進行彩色多普勒超聲檢查(US)和鉬靶X線檢查(MAM)。

1.2方法

1.2.1高危人群篩查由各社區(qū)服務(wù)中心接受統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對前來接受篩查的女性進行問卷調(diào)查，收集基本信息，包括絕經(jīng)狀態(tài)，年齡，乳腺癌家族史，既往乳腺良惡性腫瘤史。每一項因素都是一項風(fēng)險系統(tǒng)得分，所有風(fēng)險因素的得分總和構(gòu)成風(fēng)險評分。如果女性的風(fēng)險評分高于30，則被認定為高危人群，參加研究。

初步篩查后，將符合條件女性隨機分為US組、MAM組和聯(lián)合方法組，聯(lián)合方法組中女性接受US和MAM檢查。US或MAM中有一個檢查結(jié)果呈陽性則篩查結(jié)果定位陽性。

1.2.2US乳腺超聲檢查使用GE E8高端彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，診斷頻率為10～18 Hz。受檢者采取仰臥位檢查乳房內(nèi)側(cè)，側(cè)臥位抬高手臂檢查乳房外側(cè)。超聲醫(yī)生對乳腺的每個象限和周邊腋靜脈與動脈進行掃查，主要依據(jù)邊界是否規(guī)整、腫塊大小、有無包膜、內(nèi)部回聲是否均勻、后方回聲有無衰減及對皮膚的浸潤等判斷良惡性腫瘤，完成乳腺癌檢查超聲診斷報告書。

1.2.3MAM采用芬蘭PIAnmed全數(shù)字化乳腺X線診斷系統(tǒng)進行標準的雙視圖X線攝影術(shù)，投照位置采用雙乳側(cè)斜位+頭尾位。負責(zé)檢測的人員經(jīng)過培訓(xùn)，采用雙閱片診斷，主要從腫瘤的密度、形態(tài)和間接征象進行乳腺良惡性病的X線鑒別診斷，記錄并填寫X線表格報告系統(tǒng)。

1.3判定標準

1.3.1US判定標準①良性：腫塊形態(tài)規(guī)整，內(nèi)部回聲均勻，后方回聲無衰減；腫塊輪廓清晰，邊緣光滑；彩色多普勒血流影像顯示腫塊內(nèi)部無血流信號；腫塊深度與寬度比常<1；不存在惡性臨床征象。②惡性：腫塊形態(tài)不規(guī)整，內(nèi)部回聲不均勻和后方回聲衰減；腫塊邊緣呈毛刺、分葉狀，輪廓不規(guī)則；腫塊深度與寬度比常>1；出現(xiàn)成簇的強回聲微小鈣化點；具備≥2項惡性臨床征象。③可疑惡性：具備以上1項惡性征象，且彩色多普勒血流影像顯示腫塊內(nèi)部有少許的點狀血流，可判定為可疑惡性。

1.3.2MAM判定標準①良性：腫塊形態(tài)規(guī)整、邊緣清晰光滑、較大的鈣化且無任何惡性征象。②惡性：腫塊形態(tài)不規(guī)則、毛刺樣改變；局限性致密浸潤；顆粒點鈣化或鑄形鈣化，具備≥2項惡性臨床直接征象。③可疑惡性：具備1項惡性直接征象，定為可疑惡性。

1.3.3聯(lián)合檢查判定標準只要有一種檢查結(jié)果為陽性即診斷為陽性。

1.4病理診斷標準將乳腺穿刺活檢或手術(shù)標本的病理檢查結(jié)果為本研究診斷的金標準。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，趨勢分析為Cochran Armitage 趨勢檢驗，診斷價值分析采用受試者工作特征(ROC)曲線，各組的曲線下面積(AUC)比較行Z檢驗；計量資料多組間比較行單因素方差分析。

2　結(jié)　果

2.1高危人群篩選結(jié)果35個社區(qū)參加乳腺癌危險因素問卷調(diào)查和危險人群評估的婦女共37 294人，平均年齡(51.28±6.81)歲。其中符合條件的共10 843名，高危人群比例為29.07%。將高危人群隨機分為US組(3 657例)、MAM(3 583例)和聯(lián)合方法組(3 603例)。三組比較，多數(shù)因素均無統(tǒng)計學(xué)意義，絕經(jīng)狀態(tài)有顯著性差異，但根據(jù)臨床實踐，這并不影響本文的研究目的，故未進行平衡調(diào)整。見表1。

表1　乳腺癌高危人群特點及比較(n)

2.2乳腺癌檢出率情況共檢查10 843例高危婦女，經(jīng)病理檢查確診乳腺癌43例，乳腺癌的檢出率為396.57/10萬，乳腺癌的中位年齡為48歲。30～39歲檢出率為296.01/10萬(6/2 027)，構(gòu)成比13.95%；40～49歲檢出率為488.45/10萬(26/5 323)，構(gòu)成比60.47%；50～65歲檢出率為314.92/10萬(11/3 493)，構(gòu)成比為25.58%；各年齡組間乳腺癌的檢出率比較整體差異顯著(P<0.05)，兩兩比較：40～49歲年齡組檢出率明顯高于其他兩組(P<0.05)。此外，乳腺癌發(fā)生比例的年齡趨勢分析(Cochran Armitage 趨勢檢驗)，統(tǒng)計值為0.113，P=0.945，提示其并不隨年齡增長呈線性增加，與40～49歲年齡組檢出率最高的事實相吻合。

2.3社區(qū)高危婦女乳腺癌診斷能力比較經(jīng)過MAM及聯(lián)合檢查，共行病理檢查546例，診斷乳腺癌43例。MAM，US及聯(lián)合檢查對乳腺癌的診斷能力比較見表2。AUC的Z檢驗結(jié)果：MAM與US比較Z=0.623，P=0.426；MAM與聯(lián)合檢查比較Z=2.572，P=0.008；UA與聯(lián)合檢查比較Z=2.085，P=0.031，US相對MAM檢查有較高的診斷能力，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，聯(lián)合檢查較單項檢查有較高的診斷能力(P<0.05)。見表3，圖1。

表2　三組檢查方法與病理結(jié)果比較(n)

表3　三種檢查方法診斷價值分析

圖1　三種檢查方法的ROC分析

3　討　論

因為放射治療和化療在很多領(lǐng)域無法使用，所以乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)在中國乃至世界上許多國家都十分重視〔5〕。此次研究中，13例乳腺癌是發(fā)現(xiàn)是在0期和Ⅰ期的，這些患者通過手術(shù)是很有可能治愈的。對于高危人群乳腺癌篩查是十分敏感的。雖然US組和聯(lián)合方法檢查組的癌癥患病率比MAM組的癌癥患病率高，但是他們之間的無顯著差異。在這項研究中，MAM靈敏度比較低，可能是因為此組女性有56.9%還未絕經(jīng)，這些女性可能擁有比較致密的乳腺組織。在中國，66%的女性乳房通常會異構(gòu)或者致密，越年輕的女性乳房密度越大〔6〕。年齡對超聲檢查的敏感性沒有影響，但是X線檢查對50歲以上的患者更加敏感〔7〕。在中國開展的“兩癌篩查”活動的回顧性分析也表明超聲對絕經(jīng)前的中國女性更加敏感。

乳腺癌中有相當(dāng)一部分患者通過積極的篩查能夠避免原位癌發(fā)生致命轉(zhuǎn)移。以后乳腺癌篩查中應(yīng)該采用彩色多普勒超聲檢查，而且超聲能夠確定腫瘤的大小和位置。在具有一定條件的情況下，超聲和X線可以聯(lián)合使用，以最大限度地提高乳腺癌的診斷率。

1Liu J，Liu PF，Li JN，etal.Analysis of mammographic breast density in a group of screening chinese women and breast cancer patients〔J〕.Asian Pac J Cancer Prev，2014；15(15)：6411-4.

2馮錦蘭，鄭敏.乳腺癌鉬靶X線攝影征象及與乳腺良性病變的鑒別診斷〔J〕.中國CT和MRI雜志，2015；13(1)：5-7.

3武中林，榮小翠，趙俊京，等.全數(shù)字化X線攝影、超聲及MRI對乳腺癌診斷價值的ROC曲線分析〔J〕.臨床放射學(xué)雜志，2015；34(3)：355-9.

4曹小麗.超聲造影在乳腺癌診斷及療效評估中的應(yīng)用研究〔D〕.濟南：山東大學(xué)，2012.

5徐雅莉，孫強，單廣良，等.中國女性乳腺癌發(fā)病相關(guān)危險因素：病例對照研究〔J〕.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2011；2(1)：7-14.

6Wang FL，Chen F，Yin H，etal.Effects of age，breast density and volume on breast cancer diagnosis：a retrospective comparison of sensitivity of mammography and ultrasonography in China′s rural areas〔J〕.Asian Pac J Cancer Prev，2013；14(4)：2277-82.

7Shen S，Zhou Y，Xu Y，etal.A multi-centre randomised trial comparing ultrasound vs mammography for screening breast cancer in high-risk Chinese women〔J〕.Br J Cancer，2015；112(6)：998-1004.

8Weigert J，Steenbergen S.The connecticut experiment：the role of ultrasound in the screening of women with dense breasts〔J〕.Breast J，2012;18(6)：517-22.

〔2015-11-13修回〕

(編輯袁左鳴)

申越(1970-)，女，主治醫(yī)師，主要從事腹部及心臟超聲研究。

R445

A

1005-9202(2016)17-4238-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.050

1西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科