鄧　維　李　強(qiáng)　張睿杰　張　歡　龔小波　陳應(yīng)強(qiáng)

(貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院普外科，貴州　貴陽(yáng)　550081)

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·腫瘤·

開(kāi)腹肝癌切除術(shù)與腹腔鏡肝癌切除術(shù)治療肝細(xì)胞癌患者臨床療效的比較

鄧維李強(qiáng)張睿杰張歡龔小波陳應(yīng)強(qiáng)1

(貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院普外科，貴州貴陽(yáng)550081)

目的比較開(kāi)腹肝癌切除術(shù)與腹腔鏡肝癌切除術(shù)對(duì)肝細(xì)胞癌患者的臨床療效。方法收集該院收治的原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者54例，隨機(jī)分為開(kāi)腹組和腹腔鏡組各27例，開(kāi)腹組給予開(kāi)腹肝癌切除術(shù)治療，腹腔鏡組給予腹腔鏡肝癌切除術(shù)，治療后檢測(cè)所有患者的血清細(xì)胞間黏附分子(ICAM)-1、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-13、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素(IL)-6、免疫球蛋白(Ig)A、IgM、IgG水平及近期臨床療效相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果手術(shù)后，與開(kāi)腹組比較，腹腔鏡組患者血清ICAM-1、MMP-13、PCT、IL-6水平均較低，血清IgA、IgM、IgG水平較高(P<0.05)，術(shù)中出血量、絕對(duì)臥床時(shí)間及住院周期較低(P<0.05)。結(jié)論與開(kāi)腹肝癌切除術(shù)比較，腹腔鏡肝癌切除術(shù)能夠更明顯地降低肝細(xì)胞癌患者血清ICAM-1、MMP-13水平，患者的炎癥反應(yīng)較輕，對(duì)免疫功能的影響較少，術(shù)中出血量較低，絕對(duì)臥床時(shí)間及住院周期較短，對(duì)臨床有指導(dǎo)意義。

開(kāi)腹肝癌切除術(shù)；腹腔鏡肝癌切除術(shù)；肝細(xì)胞癌

肝細(xì)胞癌的手術(shù)方式主要包括開(kāi)腹切除術(shù)和腹腔鏡切除術(shù)。腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快及切口美觀等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)〔1〕。有研究顯示，對(duì)于肝細(xì)胞肝癌的根治性，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔2〕。但是，目前關(guān)于兩種手術(shù)對(duì)患者血液惡性指標(biāo)、炎癥刺激、免疫功能等的影響相關(guān)臨床研究較少。本研究旨在比較開(kāi)腹肝癌切除術(shù)與腹腔鏡肝癌切除術(shù)對(duì)肝細(xì)胞癌患者的影響。

1　資料與方法

1.1對(duì)象

1.1.1臨床資料收集我院2011年1月至2015年1月確診為原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌的患者54例。其中男32例，年齡35～69歲，女22例，年齡37～70歲。均為單個(gè)腫瘤，腫瘤直徑均<5 cm；TNM分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期24例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為腹腔鏡組和開(kāi)腹組各27例，兩組年齡分布、性別構(gòu)成、腫瘤分期、腫瘤直徑、病情等一般臨床資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)肝細(xì)胞癌的診斷符合2011年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》關(guān)于原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕；經(jīng)腹部彩超、CT、肝臟穿刺活檢病理學(xué)檢查確診；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①多個(gè)腫瘤或腫瘤直徑≥5 cm；②腫瘤侵犯門(mén)靜脈、肝靜脈及二級(jí)分支；③存在肝內(nèi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶；④非首次治療；⑤合并其他惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移性肝癌；⑥合并嚴(yán)重的心腦血管疾?。虎吆喜⒛δ墚惓５幕颊?；⑧存在手術(shù)禁忌證或臨床資料不完整的患者。

1.2方法

1.2.1治療方法所有患者均給予氣管插管下靜脈全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。開(kāi)腹組患者根據(jù)病灶位置，行正中切口、上腹部Benz切口或者右上腹反L形切口，開(kāi)腹后充分暴露腫物，進(jìn)行1、2肝門(mén)阻斷，夾閉大血管和膽管，插入導(dǎo)尿管，常規(guī)止血，留置引流管后關(guān)腹。腹腔鏡組患者將腹壓控制在12～15 mmHg，于臍下1～2 cm、劍突下、腋前線上及肋下左右鎖骨中線上置穿刺孔，從臍下置入腹腔鏡，在腹腔鏡下標(biāo)記腫瘤邊緣，暴露腫瘤，采用解剖刀分離腫瘤，將切除的腫物置于取物袋中取出，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血，解除氣腹，關(guān)閉各穿刺孔和切口。

1.2.2血液指標(biāo)采集手術(shù)前后，采集所有研究對(duì)象的空腹12 h后靜脈血5 ml，采用超速離心機(jī)分離血清，采用美國(guó)BIO-RAD伯樂(lè)680全自動(dòng)酶標(biāo)儀，嚴(yán)格按照試劑盒(購(gòu)自北京方程生物科技有限公司)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清細(xì)胞間黏附分子(ICAM)-1、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-13、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素(IL)-6以及免疫球蛋白(Ig)A、IgM、IgG水平。

1.2.3近期臨床療效評(píng)價(jià)記錄兩組患者術(shù)中出血量、絕對(duì)臥床時(shí)間及住院周期，并進(jìn)行比較。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1手術(shù)前后兩組患者血清ICAM-1、MMP-13、PCT、IL-6、IgA、IgM、IgG水平比較手術(shù)后兩組患者的血清ICAM-1、MMP-13、IgA、IgM、IgG水平與治療前比較均明顯下降，PCT、IL-6水平高于治療前腹腔鏡組血清ICAM-1、MMP-13、PCT、IL-6水平低于開(kāi)腹組，IgA、IgM、IgG水平高于開(kāi)腹組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　手術(shù)前后兩組患者血清ICAM-1、MMP-13、PCT、IL-6、IgA、IgM、IgG水平比較

與手術(shù)前比較:1)P<0.05；與開(kāi)腹組手術(shù)后比較:2)P<0.05

2.2兩組患者術(shù)中出血量、絕對(duì)臥床時(shí)間及住院周期比較腹腔鏡組術(shù)中出血量、絕對(duì)臥床時(shí)間及住院周期明顯低于開(kāi)腹組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組術(shù)中出血量、絕對(duì)臥床時(shí)間及住院周期比較

與開(kāi)腹組比較：1)P<0.05

3　討　論

肝細(xì)胞癌的發(fā)病原因與機(jī)制目前尚不明確，多認(rèn)為與乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染、攝入被黃曲霉毒素污染的食物、酒精性肝硬化等密切相關(guān)。肝細(xì)胞癌的早期臨床表現(xiàn)不典型，中晚期可以表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、全身及消化道癥狀、肝大等癥狀，出現(xiàn)消化道出血、肝癌破裂出血、肝腎衰竭等并發(fā)癥，此時(shí)已經(jīng)失去手術(shù)時(shí)機(jī)，預(yù)后多不良。手術(shù)切除和肝移植是治療早期肝癌根治性的治療手段，資料顯示，經(jīng)過(guò)肝移植治療后的早期肝細(xì)胞癌的病人平均5年生存率是63%，經(jīng)肝切除治療的平均生存率是53%〔4〕，但是，肝移植術(shù)由于手術(shù)難度大、肝源較少、禁忌證多等原因，無(wú)法在臨床上廣泛應(yīng)用。開(kāi)腹肝癌切除術(shù)和腹腔鏡肝癌切除術(shù)是目前臨床上應(yīng)用最多的手術(shù)方式。腹腔鏡肝癌切除術(shù)主要包括單純的腹腔鏡技術(shù)、手輔助的腹腔鏡技術(shù)和腹腔鏡輔助技術(shù)三種。有研究顯示，這三種腔鏡主導(dǎo)的手術(shù)技術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)均能達(dá)到相似的手術(shù)效果〔5〕。目前，對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)直觀療效對(duì)比的研究較多，而兩者對(duì)于機(jī)體損傷、炎癥反應(yīng)、免疫功能等方面療效的比較較少。

本研究結(jié)果表明腹腔鏡肝癌切除術(shù)能夠更有效抑制腫瘤發(fā)展。ICAM-1屬于黏附分子中Ig超家族的一員，來(lái)源于內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等多種細(xì)胞，在黏附反應(yīng)中起到重要作用。惡性腫瘤發(fā)生時(shí)，ICAM-1的表達(dá)水平隨之升高，能夠與特異性抗體結(jié)合，參與多種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，在惡性腫瘤的生長(zhǎng)、增殖、轉(zhuǎn)移以及免疫逃逸等方面發(fā)揮作用。曾有研究報(bào)道，原發(fā)性肝癌患者血清ICAM-1水平可能成為預(yù)測(cè)肝癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及療效觀察的指標(biāo)〔6〕。

MMP-13是MMPs的一種，也稱(chēng)為膠原酶-3，對(duì)于細(xì)胞外基質(zhì)中的膠原、聚合素、纖維連接素、水骨膠具有較強(qiáng)的降解作用，能夠破壞細(xì)胞外基質(zhì)。細(xì)胞外基質(zhì)是防止惡性腫瘤的屏障，破壞細(xì)胞外基質(zhì)是惡性腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的首要條件。MMP-13受到致癌物、細(xì)胞因子等多種因素的影響，在多種惡性腫瘤中均存在高表達(dá)，能夠提高惡性腫瘤的侵襲力。有研究認(rèn)為，檢測(cè)MMP-13蛋白表達(dá)水平對(duì)于判斷肝細(xì)胞癌的惡性程度和預(yù)后有重要臨床價(jià)值〔7〕。本研究結(jié)果表明腹腔鏡肝癌切除術(shù)能夠更顯著降低腫瘤的侵襲能力，改善患者預(yù)后。

PCT和IL-6都與機(jī)體的炎癥狀態(tài)有關(guān)。PCT為降鈣素的前態(tài)物質(zhì)，正常情況下來(lái)源于甲狀腺C細(xì)胞，在血清中含量較少，腫瘤壞死因子(TNF)-α、IL-6等細(xì)胞因子可以誘導(dǎo)其釋放；IL-6是炎癥相關(guān)的細(xì)胞因子，來(lái)源于成纖維細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等，具有多種生理活性，能夠調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、參與炎癥反應(yīng)，可以反映機(jī)體的應(yīng)激程度。有研究顯示，PCT、IL-6等指標(biāo)對(duì)各類(lèi)創(chuàng)傷包括手術(shù)性創(chuàng)傷具有較高的反應(yīng)價(jià)值與檢測(cè)意義〔8〕。本研究結(jié)果提示腹腔鏡肝癌切除術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷要小于開(kāi)腹手術(shù)。

IgA、IgM、IgG是免疫效應(yīng)因子，主要由B淋巴細(xì)胞分泌，在血清中有著較為穩(wěn)定的水平，能夠與抗原結(jié)合發(fā)揮免疫作用，其水平在一定程度上反映了機(jī)體的免疫功能。IgA主要參與黏膜保護(hù)過(guò)程，IgM能夠激活巨噬細(xì)胞，加強(qiáng)免疫細(xì)胞對(duì)于靶細(xì)胞的殺傷作用，IgG能激活補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)吞噬作用。有研究認(rèn)為，開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)都對(duì)機(jī)體體液免疫有抑制作用〔9〕，與本研究結(jié)果相一致，另外腹腔鏡手術(shù)對(duì)于免疫功能的不良影響較小，更有利于患者的恢復(fù)，對(duì)臨床有指導(dǎo)意義。

1顧海濤,石欣.腹腔鏡肝切除術(shù)在肝癌治療中的應(yīng)用與評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010;10(2):176-80.

2吳志翀,沈柏用,彭承宏,等.腹腔鏡與開(kāi)腹肝切除術(shù)治療肝細(xì)胞肝癌的對(duì)照研究〔J〕.中華腔鏡外科雜志(電子版),2010;3(6):507-12.

3中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)〔J〕.臨床腫瘤學(xué)雜志,2011;16(10):929-46.

4來(lái)翀.腹腔鏡肝切除術(shù)、射頻消融術(shù)及開(kāi)腹肝切除術(shù)對(duì)原發(fā)性肝癌的療效比較〔D〕.杭州：浙江大學(xué),2014.

5劉振生,耿小平.肝移植與肝切除治療早期肝癌的療效比較:一項(xiàng) Meta 分析〔J〕.肝膽外科雜志,2012;20(6):403.

6張延強(qiáng).AFP-L3、MMP-9、TNF-α、ICAM-1、IL-18在原發(fā)性肝癌中應(yīng)用價(jià)值的研究〔D〕.青島:青島大學(xué),2013.

7徐正府,任雪霞,黃介飛,等.MMP-13及p38MAPK在肝細(xì)胞癌侵襲和轉(zhuǎn)移中的作用〔J〕.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2008;28(6):966-9,1086.

8李社方,陳偉榮,明濤.腹腔鏡肝部分切除術(shù)對(duì)肝癌患者腫瘤標(biāo)志物及纖維化,炎性指標(biāo)的影響研究〔J〕.腹腔鏡外科雜志,2015;20(5):324-7.

9牛堅(jiān),汪海軍,邵華,等.腹腔鏡肝癌切除術(shù)對(duì)患者術(shù)后臨床康復(fù)和體液免疫影響的臨床對(duì)照研究〔J〕.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2013;20(4):356-61.

〔2015-11-19修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

貴州省高校聯(lián)合基金資助項(xiàng)目(黔科合LH字〔2014〕7150)

鄧維 (1960-),男，副主任醫(yī)師，主要從事普外科疾病研究。

R73

A

1005-9202(2016)17-4226-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.044

1貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬白云醫(yī)院肝病科