魏麗晶　詹　婧　李　鎣　劉　娟　劉玲玲　鄭文博　韓　旭　孫海波

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，長(zhǎng)春　吉林　130021)

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血漿腦鈉肽水平在慢性腎臟病患者心功能評(píng)價(jià)中的臨床意義

魏麗晶詹婧李鎣劉娟劉玲玲鄭文博韓旭孫海波

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，長(zhǎng)春吉林130021)

目的觀察慢性腎臟病 (CKD) 患者血漿腦鈉肽(BNP)水平，探討B(tài)NP對(duì)CKD患者心功能評(píng)價(jià)的臨床意義。方法入選337例CKD患者并進(jìn)行腎功能和心功能分級(jí)，檢測(cè)血漿BNP、肌酐水平，分析BNP對(duì)CKD患者心功能評(píng)價(jià)的意義。結(jié)果在尚無(wú)心血管疾病的患者中，隨著CKD患者腎功能減退，血漿BNP值進(jìn)行性升高，CKD5期組顯著高于CKD4期組和CKD3期組。多元逐步回歸分析顯示，CKD合并心衰的患者血漿BNP水平與LVEF呈負(fù)相關(guān)(P<0.01，R=-0.42)，與LVDd呈正相關(guān)(P<0.01，R=0.72)。處于同一CKD分期的患者，血漿BNP水平隨著心臟功能的惡化而逐漸升高(P<0.01)；處于同一NYHA心功能分期的患者，血漿BNP水平隨著慢性腎病腎功能不全的進(jìn)一步加重而逐漸升高(P<0.05)，尤其在心功能Ⅲ、Ⅳ的患者中，這一趨勢(shì)更加明顯。結(jié)論血漿BNP水平可早期預(yù)測(cè)CKD患者心功能下降的嚴(yán)重程度。

慢性腎臟病;腦鈉肽;心臟功能

高血壓、慢性充血性心力衰竭等心血管疾病是中、晚期慢性腎臟病(CKD)患者常見(jiàn)并發(fā)癥〔1～3〕，而成為導(dǎo)致終末期腎臟病患者主要的死亡原因〔4,5〕。血漿腦鈉肽(BNP)是主要由心室合成和分泌的一種利鈉肽激素，可作為診斷慢性心力衰竭最佳的心肌標(biāo)志物〔6〕，提示CKD 患者 BNP 水平升高程度可能預(yù)示著未來(lái)的心血管事件。本研究旨在觀察處在不同分期的CKD患者血漿BNP變化，評(píng)價(jià)其與心臟結(jié)構(gòu)及功能改變的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月至2015年8月于吉林大學(xué)第一醫(yī)院住院的CKD患者共337例，男178例，女159例，年齡55～87〔平均(62.1±6)〕歲。CKD診斷根據(jù)美國(guó)腎臟病基金會(huì)(National Kidney Foundation,NKF)K/DOQI工作組提出的標(biāo)準(zhǔn)，即經(jīng)過(guò)腎活檢或檢測(cè)損傷標(biāo)志物證實(shí)的腎臟損傷或腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)持續(xù)<60 ml-1·min-1·1.73 m-2≥3個(gè)月。并排除在入組前及觀察期內(nèi)有各種急性并發(fā)癥如嚴(yán)重感染、代謝紊亂、急性腦血管疾病等，排除存在嚴(yán)重肝功能不全、血液疾病、惡性腫瘤等疾病的患者。所有患者均獲知情同意。所有入選患者均行BNP、血肌酐(Scr)測(cè)定并計(jì)算其估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)以進(jìn)行CKD分期〔7〕，合并心功能不全的患者行心臟彩超檢查和心功能衰竭評(píng)價(jià)分級(jí)。

1.2血漿BNP測(cè)定所有入選患者在入院當(dāng)日清晨空腹12 h 后，采外周靜脈血3 ml，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，使用美國(guó)強(qiáng)生公司全自動(dòng)生化分析儀5600，免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定BNP濃度，正常值為0～125 pg/ml。

1.3心功能衰竭的評(píng)價(jià)及心臟彩超由2名主治醫(yī)師及以上級(jí)別的心血管專業(yè)醫(yī)生在不知道血漿BNP結(jié)果的情況下，根據(jù)患者自覺(jué)的活動(dòng)能力按照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)劃分為四級(jí)〔8〕。心臟彩超檢查的項(xiàng)目包括心室射血分?jǐn)?shù)( LVEF)和左心室舒張末內(nèi)徑( LVDd)〔9〕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0軟件，正態(tài)分布資料的組間比較采用方差分析，非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)法。

2　結(jié)　果

2.1流學(xué)病學(xué)特征及心、腎檢測(cè)值337例CKD患者中無(wú)心衰185例，合并心衰152例，兩組間年齡、性別比例、體重指數(shù)、血肌酐值均無(wú)明顯差異(均P>0.05)，組間比較BNP水平、eGFR、LVEF值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　患者的流行病學(xué)特征和腎、心功能檢測(cè)值

1):四分位數(shù)間距;與單純CKD無(wú)心衰組比較:2)P<0.05

2.2血漿BNP水平與單純CKD無(wú)心衰的患者腎功能?chē)?yán)重程度的關(guān)系在尚無(wú)心血管疾病(NYHA心功能Ⅰ/Ⅱ級(jí))的患者中，血漿BNP水平(pg/ml)分別為CKD1/2期298±4.9，3期1 582±10.5、4期1 738.6±12.6、5期7 656.4±22.5，均高于正常檢測(cè)值0～125 pg/ml。隨著慢性腎病患者腎功能減退，血漿BNP值進(jìn)行性升高。5組患者血漿BNP濃度兩兩比較：CKD 5期組顯著高于CKD 4期組(P<0.05)和CKD 3期組(P<0.01)，CKD 3期、CKD 4期組血BNP比較差異不顯著(P>0.05)。

2.3血漿BNP水平與CKD合并心衰患者心臟功能及結(jié)構(gòu)的關(guān)系在122例CKD 3、4、5期合并心衰的患者中，LVEF值50%～75%有49例，BNP水平為(45 136.2±23.5)pg/ml；LVEF值36%～49%有33例，BNP水平為(60 605±20.6)pg/ml；LVEF值<35%有40例，BNP水平為(95 615.7±15.2)pg/ml；兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見(jiàn)心臟功能越差的患者血漿BNP水平越高。選LVDd男性>50 mm,女性>45 mm為左心室增大標(biāo)準(zhǔn)，共71例患者存在左室增大，左室增大患者的血漿BNP水平明顯高于無(wú)心臟結(jié)構(gòu)異常者(51例)〔(47 636.9±11.06)pg/ml vs(28 172.1±13.6)pg/ml，P<0.01〕。經(jīng)多元逐步回歸分析顯示，血漿BNP水平與LVEF呈負(fù)相關(guān)(P<0.01，R=-0.42)，與LVDd呈正相關(guān)(P<0.01，R=0.72)。

2.4血漿BNP水平與CKD合并心衰患者心、腎功能綜合分級(jí)的關(guān)系處于同一CKD分期的患者，血漿BNP水平隨著心臟功能的惡化而逐漸升高(P<0.01)；處于同一NYHA心功能分期的患者，血漿BNP水平隨著慢性腎病腎功能不全的進(jìn)一步加重而逐漸升高(P<0.05)，尤其在心功能Ⅲ、Ⅳ的患者中，這一趨勢(shì)更加明顯(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2　BNP水平與CKD合并心衰患者心、腎功能綜合分級(jí)的關(guān)系

同一CKD分期不同NYHA心功能分期比較：與NYHA心功能Ⅰ/Ⅱ分期比較:1)P<0.01；與NYHA心功能Ⅲ分期比較:2)P<0.01；同一NYHA心功能分期不同CKD分期比較：與CKD1/2期比較:3)P<0.01；與CKD3期比較:4)P<0.01；與CKD4期比較:5)P<0.01

3　討　論

慢性充血性心力衰竭等心血管疾病是CKD患者極其常見(jiàn)的并發(fā)癥〔10〕，是造成終末期腎臟病患者死亡的主要原因〔11〕。因此，若能找到一個(gè)簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)且有效的指標(biāo)來(lái)早期發(fā)現(xiàn)并預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生，將明顯減少CKD患者的病死率和死亡率。近年來(lái)，BNP已成為國(guó)際公認(rèn)的診斷心力衰竭的血漿標(biāo)志物，作為一種早期、無(wú)創(chuàng)的方法對(duì)心衰的診斷和判斷預(yù)后具有重要的臨床意義〔12,13〕。本研究也發(fā)現(xiàn)NYHA心功能分級(jí)越高的患者，其血漿BNP水平也越高，這與目前研究狀態(tài)相符。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)CKD早期，還沒(méi)有心血管疾病時(shí)，血漿中BNP水平就開(kāi)始升高，且隨著腎功能的逐漸惡化而進(jìn)行性升高，表明BNP水平受腎功能的影響，提示腎小管的損傷和腎臟病變均可影響B(tài)NP水平?？紤]可能機(jī)制為：血漿中的 BNP 主要依靠腎小管分泌的降解酶而在腎臟降解〔14,15〕；BNP受體要分布于腎臟和血管，具有很強(qiáng)的利鈉、利尿、擴(kuò)張血管和降低血壓的作用〔16,17〕，基于此可以推測(cè)BNP 在與水鈉代謝失衡的腎臟疾病(如慢性腎衰) 中可能有重要的病理、生理意義及治療價(jià)值。因此，為了更準(zhǔn)確地應(yīng)用BNP指標(biāo)評(píng)價(jià)CKD患者心功能，需要綜合考慮腎功能，需要經(jīng)過(guò)矯正重新評(píng)定。

發(fā)現(xiàn)處于同一CKD分期的患者，血漿BNP水平隨著心臟功能的下降而逐漸升高；處于同一NYHA心功能分期的患者，血漿BNP水平隨著慢性腎病腎功能不全的進(jìn)一步加重而逐漸升高，尤其在心功能Ⅲ、Ⅳ的患者中，這一趨勢(shì)更加明顯?？紤]腎衰竭患者體內(nèi)毒素蓄積、酸中毒、胱抑素C及微炎癥狀態(tài)等也是影響心臟功能的主要因素〔18,19〕，是導(dǎo)致心衰發(fā)生率升高的原因。此外，CKD 患者大多伴高血壓、尿量減少等，循環(huán)血量過(guò)多，導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，且進(jìn)一步激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶作用使血管緊張素Ⅱ增加，可加重心室肥厚和間質(zhì)異常，心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)性升高，進(jìn)而導(dǎo)致心血管病病死率增高，而且血管緊張素Ⅱ增加及腎小球內(nèi)壓力增高，可以加速腎小球細(xì)胞的纖維化,加速腎功能進(jìn)行性下降〔20～22〕，故心腎功能互相影響，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情惡化。在臨床工作中，應(yīng)該早期發(fā)現(xiàn)并重視CKD患者心腎綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素,對(duì) CKD疾病進(jìn)展及改善預(yù)后具有重要的臨床意義。

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〔2015-12-02修回〕

(編輯曲莉)

吉林大學(xué)第一醫(yī)院青年發(fā)展基金支持項(xiàng)目(JDYY 52015017)

孫海波(1984-)，女，博士，主治醫(yī)師，主要從事肝腎疾病診治研究。

魏麗晶(1963-)，女，副主任技師，主要從事老年病診治研究。

R692.5

A

1005-9202(2016)17-4204-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.032