鄭 曄 顏曉苗 成啟華 徐益群 郭 崗

運(yùn)用PDCA循環(huán)模式提高放射科造影劑過敏反應(yīng)預(yù)防及急救能力的效果評(píng)價(jià)

鄭 曄 顏曉苗 成啟華 徐益群 郭 崗

目的 評(píng)價(jià)運(yùn)用PDCA循環(huán)模式提高放射科造影劑過敏反應(yīng)預(yù)防及急救能力的效果。方法 對(duì)放射科造影劑過敏反應(yīng)預(yù)防及急救能力情況采取造影劑知識(shí)問卷調(diào)查、急救演練考核及患者知情問卷調(diào)查等進(jìn)行PDCA前后合格率比較。結(jié)果 實(shí)行PDCA后三項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)合格率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 PDCA質(zhì)量控制管理辦法能夠有效提高放射科造影劑過敏反應(yīng)的急救和預(yù)防能力。

PDCA；造影劑過敏反應(yīng)；急救

【Abstract】

Objective To evaluate the ability of prevention and emergency treatment of contrast agent allergic reaction by means of PDCA circulation model.

Methods The qualified rate of the questionnaire investigation including contrast agent knowledge and patient informed， and first aid exercise test was compared before and after PDCA，respectively. Results The difference in the qualified rate of contrast agent knowledge questionnaire，first aid exercise，and patient informed before and after PDCA was statistically significant（P＜0.05）. After implementation of PDCA circulation model，the qualified rate of those three factors increased obviously. Conclusion Applying PDCA circulation model will effectively improve the ability of prevention and first aid of the contrast agent allergic reaction in the department of radiology.

CT、MRI造影劑增強(qiáng)已經(jīng)成為放射影像學(xué)不可或缺的檢查方法，在病灶性質(zhì)鑒別、臟器代謝功能等方面有較準(zhǔn)確的輔助作用，為影像科醫(yī)生更準(zhǔn)確地判讀結(jié)果提供了很大幫助，進(jìn)而為臨床疾病救治提供了有價(jià)值的信息。伴隨造影劑廣泛的應(yīng)用，造影劑過敏反應(yīng)成為放射科較為常見的緊急救護(hù)疾病，需要嚴(yán)格的質(zhì)量管理控制。2015年8月～2016年5月，我放射科使用“魚骨圖查因，PDCA循環(huán)解題”的方法，進(jìn)行了一系列造影劑過敏反應(yīng)預(yù)防和急救方面的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　方法

1.1 使用“魚骨圖”查找原因，發(fā)現(xiàn)不足

回顧我科在使用造影劑及應(yīng)對(duì)造影劑過敏反應(yīng)的急救流程等方面，發(fā)現(xiàn)諸多不足：（1）醫(yī)務(wù)人員對(duì)造影劑使用指南相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足；CT、MRI造影劑增強(qiáng)檢查是我科日常檢查項(xiàng)目，然而臨床醫(yī)生和影像科醫(yī)生對(duì)使用造影劑相關(guān)知識(shí)了解程度不對(duì)等，造成臨床醫(yī)生不能準(zhǔn)確判斷哪些患者不適合做造影劑增強(qiáng)檢查，同時(shí)臨床醫(yī)生一味地依賴“碘過敏試驗(yàn)”，給我科臨床工作增加了一定負(fù)擔(dān)。（2）我科在接診增強(qiáng)檢查患者時(shí)對(duì)患者告知程度及檢查準(zhǔn)備存在不足；患者檢查前準(zhǔn)備不充分，對(duì)患者基礎(chǔ)病情了解不足，對(duì)一些過敏反應(yīng)高?；颊卟粔蛑匾?，存在隱患。造影劑增強(qiáng)檢查知情同意書內(nèi)容過于寬泛，使用注意事項(xiàng)說明不足，CT檢查使用的碘對(duì)比劑與MRI檢查使用的釓對(duì)比劑在原理上有明顯不同，但知情同意書沒有分開說明，容易混淆概念。（3）全科醫(yī)務(wù)人員對(duì)急救流程不熟練，從準(zhǔn)確判斷患者過敏癥狀，到對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥處理各環(huán)節(jié)流程不順暢。醫(yī)師、技師、護(hù)士三方應(yīng)急救助協(xié)調(diào)性不足。急救通道落實(shí)不到位，緊急轉(zhuǎn)診患者時(shí)各臨床科室與放射科配合存在缺陷（圖1）。

圖1　“魚骨圖”分析PDCA前放射科造影劑過敏反應(yīng)急救質(zhì)控存在不足

1.2 使用PDCA循環(huán)制定對(duì)策，解決問題

1.2.1 計(jì)劃 針對(duì)上述問題，我科由主治醫(yī)師、護(hù)師組成放射科造影劑過敏反應(yīng)預(yù)防及急救PDCA管理小組，制定目標(biāo)及解決方案如下。（1）醫(yī)務(wù)人員對(duì)造影劑性質(zhì)及使用指南相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足。全科醫(yī)務(wù)人員急救流程認(rèn)識(shí)不足：采用問卷及實(shí)際操作形式對(duì)我科醫(yī)務(wù)人員造影劑使用指南相關(guān)知識(shí)及急救相關(guān)知識(shí)情況進(jìn)行摸底評(píng)估。內(nèi)容包含造影劑使用指南相關(guān)內(nèi)容、常用造影劑過敏反應(yīng)表現(xiàn)及急救措施等情況。PDCA實(shí)施前發(fā)放問卷32份，回收32份，回收率100%。（2）我科在接診增強(qiáng)檢查患者時(shí)患者告知及檢查準(zhǔn)備存在不足。PDCA實(shí)施前，管理小組隨機(jī)問卷調(diào)查患者病情及造影劑知情情況。發(fā)放問卷80份，回收80份，回收率100%。結(jié)合問卷調(diào)查結(jié)果和科室PDCA隨機(jī)管理小組對(duì)各方面實(shí)踐環(huán)節(jié)檢查、抽查結(jié)果，將每個(gè)方面評(píng)估結(jié)果分2級(jí)：合格（理論分≥80分，實(shí)際操作規(guī)范）與不合格（理論分＜80分，實(shí)際操作不規(guī)范）。同時(shí)，管理小組根據(jù)我科實(shí)際情況對(duì)造影劑知情同意書進(jìn)行分析，提出修改意見?？偨Y(jié)調(diào)查結(jié)果，對(duì)不足之處進(jìn)行原因分析，制定質(zhì)控培訓(xùn)計(jì)劃。

1.2.2 實(shí)施 （1）深入開展全員培訓(xùn)，組織全科醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《造影劑使用指南》及《危重癥急救》等，并要求醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)掌握與造影劑過敏反應(yīng)相關(guān)疾病的急救措施。（2）制作造影劑相關(guān)知識(shí)解讀課件，向全院醫(yī)務(wù)人員講解造影劑相關(guān)知識(shí)。明確造影劑使用禁忌證。（3）根據(jù)管理小組修改意見，重新制定針對(duì)性強(qiáng)的“造影劑知情同意書”，分別說明碘劑和釓劑的原理及注意事項(xiàng)，并附造影劑使用前后說明。（4）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員告知意識(shí)，詳細(xì)詢問患者基礎(chǔ)病情，遇到過敏史患者及時(shí)與接診臨床醫(yī)生溝通，確保檢查安全，做到早準(zhǔn)備、早預(yù)防。（5）向我院申請(qǐng)加強(qiáng)放射科與相關(guān)臨床科室之間的合作，完善急救通道，提高患者轉(zhuǎn)診效率，邀請(qǐng)急診科醫(yī)務(wù)人員針對(duì)我科急救情況進(jìn)行實(shí)地培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)生、技師、護(hù)士緊急救助協(xié)調(diào)性并進(jìn)行模擬演練。

1.2.3 檢查 PDCA管理小組對(duì)我科造影劑增強(qiáng)檢查相關(guān)工作進(jìn)行檢查及督導(dǎo)。小組成員對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和討論，同時(shí)在科務(wù)會(huì)上進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享與交流，對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行魚骨圖分析，并記入下一輪的質(zhì)量改進(jìn)方案中。在日常工作及急救演練中不斷對(duì)相關(guān)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行分析、改進(jìn)，修訂標(biāo)準(zhǔn)，完善運(yùn)作程序，進(jìn)入新的PDCA管理循環(huán)。

1.2.4 總結(jié) 通過執(zhí)行計(jì)劃，本實(shí)踐以3個(gè)月設(shè)定為一個(gè)循環(huán)周期，在總結(jié)會(huì)上公開和總結(jié)上一個(gè)循環(huán)質(zhì)量控制的情況。針對(duì)每個(gè)循環(huán)周期積累的問題共同討論改進(jìn)的方法，PDCA管理小組成員進(jìn)行總結(jié)，將得出的結(jié)果落實(shí)到下一個(gè)循環(huán)中去，在總結(jié)和反饋中不斷提高預(yù)防造影劑過敏反應(yīng)和急救能力。PDCA實(shí)施三個(gè)循環(huán)后，再進(jìn)行一次方法和主題相同的問卷調(diào)查，同時(shí)科室PDCA管理小組對(duì)各方面實(shí)踐環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查、抽查，然后對(duì)PDCA實(shí)施前后兩次結(jié)果進(jìn)行比較分析。

表1　造影劑使用指南相關(guān)知識(shí)問卷、急救演練、患者知情問卷合格率（%）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

調(diào)查數(shù)據(jù)以百分率形式表示，PDCA實(shí)施前后合格率之間的比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

向醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行造影劑知識(shí)問卷調(diào)查32人次，進(jìn)行急救演練考核32人次，隨機(jī)向患者進(jìn)行造影劑增強(qiáng)檢查知情情況問卷調(diào)查80人次。實(shí)施PDCA前，以80分為合格標(biāo)準(zhǔn)，造影劑知識(shí)問卷合格率56.25%，實(shí)施PDCA后合格率93.75%；實(shí)施PDCA前，急救演練合格率53.13%，實(shí)施PDCA后合格率90.63%；實(shí)施PDCA前，患者知情問卷合格率58.75%，實(shí)施PDCA后合格率92.50%。見表1。

3　討論

CT、MRI造影劑增強(qiáng)是目前影像學(xué)診斷較為常用且非常重要的檢查項(xiàng)目之一，CT造影劑主要以含碘造影劑為主，MRI最常用的是以釓為主要成分的造影劑。然而使用碘造影劑之前的皮內(nèi)試驗(yàn)并不能十分準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，且皮內(nèi)試驗(yàn)本身存在風(fēng)險(xiǎn)［1］。從目前國內(nèi)研究可見，關(guān)于碘過敏試驗(yàn)方法的主張仍不統(tǒng)一，主要是沒有與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行同步盲法比較，無測(cè)定各試驗(yàn)方法的敏感性和特異性［2］。根據(jù)美國放射學(xué)會(huì)2010年版造影劑使用指南，不推薦使用碘造影劑皮試。對(duì)于釓對(duì)比劑，有研究表明，有過敏史者不良反應(yīng)發(fā)生率增加了2.6%；有碘過敏病史者，注射Gd-DTPA（釓噴酸葡胺）后出現(xiàn)不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性是無過敏反應(yīng)病史者的3.7倍［3］。在這種情況下，對(duì)患者病情知曉程度、對(duì)造影劑使用禁忌證掌握程度對(duì)于預(yù)防造影劑過敏反應(yīng)的發(fā)生顯得尤為重要。因此，放射科醫(yī)務(wù)人員有必要加強(qiáng)造影劑使用相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度，有必要提高自身應(yīng)急急救能力，有義務(wù)強(qiáng)化患者及臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)造影劑過敏反應(yīng)的認(rèn)識(shí)。

PDCA循環(huán)法是美國管理學(xué)家戴明先生提出的一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的基本管理方法，又稱戴明循環(huán)法，是質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化管理體系，即通過計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）、處理（action），該循環(huán)呈螺旋式不斷上升，使工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到提高［4］。我科根據(jù)實(shí)際情況，將造影劑過敏反應(yīng)急救及預(yù)防作為重點(diǎn)質(zhì)量控制目標(biāo)，經(jīng)過3個(gè)PDCA循環(huán)后發(fā)現(xiàn)放射科整體造影劑過敏反應(yīng)急救及預(yù)防能力明顯提高。主要表現(xiàn)在以下方面：

3.1 應(yīng)用PDCA循環(huán)后放射科全體醫(yī)務(wù)人員造影劑相關(guān)業(yè)務(wù)能力明顯提高

運(yùn)用魚骨圖、PDCA循環(huán)，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。在造影劑相關(guān)知識(shí)方面，PDCA前知識(shí)問卷合格率僅56.25%，PDCA后，全體醫(yī)務(wù)人員將過去被動(dòng)學(xué)習(xí)模式改變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)模式，知識(shí)問卷合格率達(dá)93.75%（表1）。并且能學(xué)以致用，在日常工作中熟練運(yùn)用造影劑相關(guān)知識(shí)主動(dòng)與患者溝通，告知造影增強(qiáng)檢查相關(guān)注意事項(xiàng)，解決患者疑慮。同時(shí)，能主動(dòng)詢問患者過敏史等相關(guān)疾病情況。有學(xué)者研究認(rèn)為，在使用碘對(duì)比劑前要詳細(xì)詢問患者的既往史、現(xiàn)病史及過敏史，了解是否屬于高危人群，如嚴(yán)重甲亢、腎功能不佳、患有過敏性疾病及藥物過敏史等情況［5］。以上措施較好地預(yù)防了造影劑過敏反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 應(yīng)用PDCA循環(huán)加強(qiáng)了放射科與患者及臨床科室的溝通，更好地避免高?；颊咴煊皠┻^敏反應(yīng)的發(fā)生

經(jīng)過PDCA循環(huán)后，我科對(duì)造影劑患者知情同意書內(nèi)容進(jìn)行了嚴(yán)格規(guī)范，從硬件上提高了患者的知情程度。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示PDCA前隨機(jī)發(fā)放的患者知情問卷合格率僅58.75%，PDCA后合格率達(dá)92.5%（表1）。比如，我們對(duì)增強(qiáng)患者尤其是高齡患者，明確告知檢查前后飲水的重要性。有研究表明，增強(qiáng)前加強(qiáng)3 h內(nèi)飲水護(hù)理可減少造影劑對(duì)高齡老年患者腎損害［6］。這較大程度地提高了影像科增強(qiáng)檢查工作質(zhì)量。同時(shí)，臨床科室也能主動(dòng)提供患者的基礎(chǔ)病情，與放射科醫(yī)生形成了良好的溝通，形成的這一良性循環(huán)大大減少了臨床醫(yī)師對(duì)造影劑過敏試驗(yàn)的依賴性，并且能有效地降低高?；颊咴煊皠┰鰪?qiáng)檢查的風(fēng)險(xiǎn)性。

3.3 應(yīng)用PDCA循環(huán)有效地提高了放射科工作協(xié)調(diào)性，較好地完善了影像科與院內(nèi)臨床科室緊急救助及轉(zhuǎn)運(yùn)通道

PDCA前，影像科醫(yī)生、技師、護(hù)士三個(gè)團(tuán)隊(duì)在工作中協(xié)調(diào)性不夠，尤其是應(yīng)對(duì)緊急救助方面，經(jīng)常出現(xiàn)相互推諉責(zé)任的現(xiàn)象。經(jīng)過PDCA循環(huán)發(fā)現(xiàn)問題后，醫(yī)、技、護(hù)三方能夠主動(dòng)查找自身原因，針對(duì)工作中出現(xiàn)的問題積極解決、處理，在緊急救助患者過程中能夠自覺分清角色，各司其職，準(zhǔn)確及時(shí)地對(duì)患者進(jìn)行病情判斷及應(yīng)急處理。有學(xué)者通過PDCA實(shí)踐得出，在實(shí)施PDCA循環(huán)管理過程中，大家互相交流和學(xué)習(xí)，不但促進(jìn)了護(hù)士與其他相關(guān)醫(yī)學(xué)救援人員之間的感情，而且增強(qiáng)了集體歸屬感和責(zé)任感［7-8］。同時(shí)，患者在以往做檢查過程中出現(xiàn)緊急情況時(shí)臨床主管醫(yī)生由于各種原因不能及時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)給予協(xié)助急救。這一情況在PDCA循環(huán)后得到了有效地改善，經(jīng)過院內(nèi)主管領(lǐng)導(dǎo)及各科室相互協(xié)調(diào)，建立了以患者急診科為一線，患者主管科室、心內(nèi)科為二線的緊急救助梯隊(duì)，較好地協(xié)助影像科應(yīng)急處理并轉(zhuǎn)運(yùn)患者，大大降低了患者急救風(fēng)險(xiǎn)。

增強(qiáng)影像學(xué)檢查使用的造影劑所產(chǎn)生的過敏反應(yīng)是放射科最主要的緊急救治疾病，作為放射科醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任和義務(wù)及時(shí)并準(zhǔn)確判斷患者病情，實(shí)行搶救并緊急轉(zhuǎn)運(yùn)患者，予以高級(jí)生命支持。通過PDCA質(zhì)量控制管理辦法我們發(fā)現(xiàn)，良好地掌握造影劑使用相關(guān)知識(shí)是醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)能力的重要環(huán)節(jié)；對(duì)患者及臨床科室進(jìn)行造影劑相關(guān)知識(shí)的說明和解讀，督導(dǎo)患者在增強(qiáng)檢查前后做好充分準(zhǔn)備能夠有效預(yù)防造影劑過敏反應(yīng)發(fā)生；同時(shí)影像科醫(yī)生、技師、護(hù)士三方團(tuán)結(jié)協(xié)作，加上臨床科室的積極配合是有效急救并轉(zhuǎn)運(yùn)患者的必要條件。由此可見，PDCA質(zhì)量控制管理辦法能夠有效提高放射科造影劑過敏反應(yīng)的急救和預(yù)防能力。

［1］ 周細(xì)平，李宏. 碘造影劑所致速發(fā)型過敏反應(yīng)［J］. 藥物不良反應(yīng)雜志，2011，13（1）：21-26.

［2］ 梁嘉定，萬麗紅，周少萍，等. 廣東部分醫(yī)院臨床碘過敏試驗(yàn)方法的調(diào)查及啟示［J］. 南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2004，11（7）：20-21.

［3］ Niendorf HP，Haustein J，Cornelius I，et al. Safety of gadolinium-DTPA：extended clinical experience［J］. Magn Reson Med，1991，22（2）：222.

［4］ 趙精潔，廖偉華. PDCA循環(huán)在冠脈CTA檢查中的應(yīng)用［J］.中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（16）：235-237.

［5］ 張淑慧. CT室碘過敏反應(yīng)的護(hù)理預(yù)防措施分析［J］. 中國醫(yī)藥指南，2010，10（30）：656-657.

［6］ 王書彩，王亞芹，孫芳毅，等. 水化治療對(duì)增強(qiáng)CT檢查高齡老年患者腎功能的影響及護(hù)理［J］. 護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（17）：9-10.

［7］ 張芳，張紅. PDCA改善循環(huán)法在放射科護(hù)理安全管理中的應(yīng)用分析［J］. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015，12（10）：77-78.

［8］ 葉政君，童麗，張雪晴. 應(yīng)用PDCA循環(huán)提升應(yīng)急救援質(zhì)量的實(shí)踐［J］. 中國護(hù)理管理，2014，14（7）：734-736.

Using PDCA Circulation Model to Evaluate the Ability of Prevention and Emergency Treatment of Contrast Agent Allergic Reaction

ZHENG Ye YAN Xiaomiao CHENG Qihua XU Yiqun GUO Gang Department of Radiology，the No.2 Hospital of Xiamen，Xiamen Fujian 361021，China

PDCA， Allergic reaction to the contrast agent， First aid

R981

A

1674-9316（2016）16-0168-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.16.108

廈門市第二醫(yī)院放射科，福建 廈門 361021