郭洪波

開(kāi)放減壓手術(shù)與經(jīng)皮椎間孔鏡對(duì)椎管狹窄的療效觀察

郭洪波

目的 評(píng)價(jià)經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）和傳統(tǒng)后路椎體間融合術(shù)（posterior interbody fusion，PLIF）治療老年性腰椎椎管狹窄癥的臨床療效。方法 80例老年性腰椎椎管狹窄癥患者根據(jù)手術(shù)方法患者分為兩組，A組40例行傳統(tǒng)開(kāi)放減壓、PLIF，B組40例行PTED。記錄兩組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)、手術(shù)切口視覺(jué)模擬量表（vicual aneligue scale，VAS）評(píng)分。結(jié)果 與A組相比，B組手術(shù)時(shí)間、出血量等指標(biāo)降低（P＜0.05）。結(jié)論 PTED在出血量、術(shù)后恢復(fù)等方面具有優(yōu)越性，是一種有效的治療腰椎椎管狹窄的術(shù)式。

腰椎；椎管狹窄；減壓術(shù)，外科；脊柱融合術(shù)；外科手術(shù)，微創(chuàng)性

椎管狹窄的病因主要是側(cè)隱窩、腰椎中央椎管及椎間孔直徑減小，在先天性、繼發(fā)性、發(fā)育性椎管狹窄都可見(jiàn)到。繼發(fā)性椎管狹窄包括醫(yī)源性、創(chuàng)傷性和退行性三種，其中退行性腰椎管狹窄是臨床上出現(xiàn)最多的類型。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓力的上升可能是由持續(xù)的脊柱和椎間盤退變?cè)斐傻?，而椎間隙狹窄也多由頻繁的活動(dòng)引起。腰椎椎管狹窄發(fā)病率隨著年齡的增高而上升，且大多數(shù)老年患者也深受間歇性跛行和腰腿疼痛折磨。非手術(shù)治療如果難以取得良好的治療效果，并且病情加重者，應(yīng)當(dāng)選擇手術(shù)治療［1］。臨床實(shí)踐證明，后路椎體間融合術(shù)（posterior inter-body fusion，PLIF）聯(lián)合開(kāi)放手術(shù)減壓法可以顯著提高傳統(tǒng)手術(shù)的治療效果［2-3］，但術(shù)中產(chǎn)生的副作用即剝離和牽拉軟組織會(huì)增加術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。因此，本研究對(duì)比研究了PLIF和PTED兩種手術(shù)方式在治療腰椎椎管狹窄方面的治療效果，以期能尋找到該病的更為有效地治療辦法，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1　資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)本院骨科在2010年1月～2014年12月間收治的80例完整隨訪的腰椎椎管狹窄患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中，男女患者分別為48例和32例；年齡范圍在30～80歲之間，平均年齡為（59.8±10.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)MRI和CT確診為腰椎椎管狹窄患者；（2）非手術(shù)治療無(wú)效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎滑脫患者；（2）有骨折、感染、腫瘤等病史者；（3）嚴(yán)重后縱韌帶骨化者?；颊呋疾r(shí)間在2～20年間，平均病程10年。臨床表現(xiàn)：50例下肢感覺(jué)異常患者，60例間歇性跛行患者，65例下肢放射性疼痛患者，70例腰痛或腰骶部疼痛患者。根據(jù)治療方法分為兩組，每組患者40例，分別記為A組（PLIF組），B組（PTED組）。兩組患者間的病程、年齡、性別、術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）［4］無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

A組患者在靜脈注射或全麻成功后行俯臥位，腹部懸空與脊柱手術(shù)固定架上，向前伸出雙前臂。在C形臂X線機(jī)的透視下確立手術(shù)節(jié)段，手術(shù)切口開(kāi)于患者背部，正中入路，將軟組織和椎旁肌肉沿棘突到雙側(cè)方向剝離，并通過(guò)牽引使患者融合節(jié)段棘突、橫突、椎間隙、椎板等組織充分顯露出來(lái)。病變節(jié)段行全椎板切除減壓前首先得植入椎弓根螺釘，再將棘突、椎板、黃韌帶切除，此外，部分或全部切除小關(guān)節(jié)突，以減輕神經(jīng)根壓力。向內(nèi)牽拉硬膜和神經(jīng)根，并完全清除軟骨終板和椎間盤，然后置入椎間植骨融合器Cage，最后置入鈦棒并加壓固定［5］。

B組患者采用局部麻醉并取俯臥位，再進(jìn)行L3/L4/L5/S1椎間盤造影，由術(shù)前檢測(cè)結(jié)果確定受累椎體。（1）確定穿刺點(diǎn)和穿刺入路，并對(duì)穿刺安全線、棘突中線、椎間盤上緣水平線進(jìn)行標(biāo)定，確定受累椎后在棘突連線和平髂翼旁開(kāi)11～12 cm為穿刺點(diǎn)。在C形臂X線機(jī)的輔助下將18G穿刺針置入相應(yīng)椎體上關(guān)節(jié)突，并與之貼合，再進(jìn)入椎間孔。（2）置入導(dǎo)絲，并構(gòu)建工作通道，然后將椎間孔鏡、7.5 mm工作套管置入。（3）內(nèi)鏡操作，摘除突出髓核組織，并并消融其殘存髓核。為減輕神經(jīng)根壓力，通常需要切除部分上關(guān)節(jié)突，清除增生的黃韌帶緩解椎間孔和側(cè)隱窩狹窄。硬膜囊和雙側(cè)神經(jīng)根在術(shù)中見(jiàn)松弛現(xiàn)象，術(shù)后應(yīng)將引流管沿套管置入［6］。

1.3 隨訪觀察

在對(duì)患者進(jìn)行隨訪過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問(wèn)、觀察并記錄患者的手術(shù)和住院時(shí)間以及術(shù)中出血量等指標(biāo)，并借助視覺(jué)模擬量表（visual analog scale，VAS）對(duì)術(shù)后切口緩解情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料表示為（±s）形式，采用兩樣本均數(shù) t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，并規(guī)定P＜0.05時(shí)比較具有顯著差異。

2　結(jié)果

兩組患者圍手術(shù)期臨床觀測(cè)指標(biāo)見(jiàn)表1。

3　討論

臨床研究表明，老年腰椎退行性改變是造成腰椎椎管狹窄癥發(fā)病率逐年上升的重要原因。臨床治療時(shí)，必須通過(guò)多種檢測(cè)結(jié)果和技術(shù)手段加以判斷，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果確立責(zé)任節(jié)段，尋找導(dǎo)致神經(jīng)根受壓的因素，并采取合理、有效、安全的手術(shù)方式來(lái)減輕受累部位壓力。最近幾年，臨床上出現(xiàn)了多種類型的腰椎椎管狹窄的手術(shù)術(shù)式，比如常見(jiàn)的微創(chuàng)手術(shù)、全椎板切除減壓、開(kāi)窗減壓等。本研究結(jié)果表明：PTED相較于PLIF的優(yōu)勢(shì)更為明顯，如（1）并發(fā)癥少；（2）創(chuàng)傷??；（3）避免使用過(guò)量鎮(zhèn)痛藥；（4）出血量少；（5）術(shù)后恢復(fù)速度快等。患者行開(kāi)放手術(shù)恢復(fù)兩年的效果同行PTED手術(shù)恢復(fù)半年后的效果相當(dāng)。但同開(kāi)放手術(shù)組患者相比，PTED也存在明顯的缺點(diǎn)：（1）受限于有限的內(nèi)鏡手術(shù)暴露視野，手術(shù)難度大大增加，這就造成患者需要更長(zhǎng)時(shí)間接受X線照射；（2）其操作難度更大，且并不適合所有患者，如脊椎滑脫與不穩(wěn)定者、腰椎間盤嚴(yán)重鈣化者。前后位透視棘突是否處于正中線位置、連續(xù)的椎體后緣和側(cè)位時(shí)神經(jīng)孔是否成行排列、椎弓根是否良好都是C形臂X線機(jī)使用前需要確定的關(guān)鍵要點(diǎn)，這也直接決定著經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是否能取得成功。該手術(shù)的操作難點(diǎn)之一在于定位穿刺點(diǎn)，最佳的穿刺時(shí)機(jī)是在前后透視像針尖和側(cè)位透視像針?lè)謩e處在上下椎弓根內(nèi)側(cè)緣連續(xù)中點(diǎn)和神經(jīng)孔下方。建立操作通道時(shí)需將環(huán)鉆固定好，防止暴力損傷神經(jīng)。手術(shù)時(shí)需要去除突出游離的髓核組織，而針對(duì)部分行對(duì)側(cè)髓核行神經(jīng)根減壓緩解術(shù)患者而言，如果術(shù)前表現(xiàn)出一定的臨床癥狀，可在手術(shù)時(shí)全部切除髓核組織。減壓是否完成的判斷依據(jù)是椎間孔在去除病灶后開(kāi)放，硬膜囊自主搏動(dòng)，癥狀緩解。綜上所述，PTED可不使用全麻，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后脊柱不穩(wěn)等并發(fā)癥少、恢復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)［7-8］，在老年性腰椎椎管狹窄治療方面顯示出較高的安全性和有效性，屬于一種先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)方式，臨床應(yīng)用價(jià)值巨大，可進(jìn)一步推廣應(yīng)用開(kāi)來(lái)。

［1］ Gupta R. Lumbar Spinal Stenosis［M］. //Pain Management［A］. Springer Berlin Heidelberg，2014：1178-1186.

表1　兩組患者圍手術(shù)期臨床觀測(cè)指標(biāo)

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Observation on the Effect of Open Decompression and Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy for Lumbar Spinal Stenosis Patients

GUO Hongbo Department of Orthopaedics， People’s Hospital of Yangzhong City， Yangzhong Jiangsu 212200， China

【Abstract】

Objective To evaluate the curative effect for aging lumbar spinal stenosis patients treated by percutaneous transforaminal endoscopic discectomy（PTED） and posterior lumbar inter-body fusion （PLIF）. Methods 80 cases with lumbar spinal stenosis were divided into two groups according to the way of operation. 40 cases in group A were treated with traditional open decompressed and posterior lumbar inter-body fusion. 40 cases in group B were treated with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy. Perioperative observation index and operative incision VAS score of two groups were compared. Results Compared with the group A， the amount of bleeding， operation time of group B was lower than that of the group（P＜0.05）. Conclusion PTED is an effective method for the treatment of lumbar spinal stenosis， with advantage in volume of bleeding， postoperative recovery.

Lumbar， Spinal stenosis， Decompression， Surgery， Spinal fusion， Surgical operation， Minimally

R687.3

A

1674-9316（2016）16-0062-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.16.039

江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院骨科，江蘇 揚(yáng)中212200