王 瑩

對于我國發(fā)展社區(qū)老年長期照護(hù)的幾點(diǎn)思考*

王 瑩

一、我國大力發(fā)展社區(qū)老年長期照護(hù)的必要性和緊迫性

我國從法律層面規(guī)定子女對父母的贍養(yǎng)義務(wù)，其文化淵源即是傳統(tǒng)孝道。因此，長期以來，我國的老年福利制度都是“補(bǔ)缺式”（residual），而非“制度式”（institutional）。即只有當(dāng)家庭的安全網(wǎng)失去作用，老人陷入“三無”（城市中無勞動能力、無收入、無子女的老人）或“五?！保ㄞr(nóng)村中無子女、無勞動能力和生活來源的老人）的狀態(tài)，國家才會提供照護(hù)。雖然家庭養(yǎng)老一直是我國值得珍視的文化傳統(tǒng)，但越來越多的有識之士已經(jīng)看到，隨著人口老齡化的加快、生育率的持續(xù)下降、少子女老齡化現(xiàn)象的突出、城鎮(zhèn)化帶來的農(nóng)村留守老人現(xiàn)象、兩代人分開居住傾向的加劇，特別是兩代人價(jià)值觀沖突的增多，使越來越多的中國家庭在養(yǎng)老功能上面臨缺損的挑戰(zhàn)。

一方面，家庭養(yǎng)老的傳統(tǒng)需要我們精心維系，另一方面，家庭養(yǎng)老亟需社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的依托和補(bǔ)充，從“補(bǔ)缺式”走向“制度式”是我國老年人福利制度的發(fā)展方向。2016年3月18日發(fā)布的《“十三五”規(guī)劃綱要》提出：“建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系?！毕啾取笆濉薄渡鐣B(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011—2015年》“社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”的表述，這里有一個(gè)值得注意的變化，就是對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的定位，從“支撐”調(diào)整為“補(bǔ)充”。這說明國家層面認(rèn)識到機(jī)構(gòu)養(yǎng)老在我國不可能是主要的養(yǎng)老選擇，事實(shí)上發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，在不同國家不同歷史時(shí)期機(jī)構(gòu)養(yǎng)老占比在老年人口中都很少超過5%。毋庸置疑，未來我國絕大多數(shù)的老人仍然會在家中而非養(yǎng)老院度過晚年。

居家和社區(qū)養(yǎng)老相比機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，成本更低，而由于不需要重新適應(yīng)新環(huán)境和重建社會關(guān)系網(wǎng)，老人的滿意度往往更高。然而隨著年齡增長，老年人需要社區(qū)提供更多的支持以繼續(xù)維持原有生活。因此居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老密不可分，可統(tǒng)稱為就地養(yǎng)老（Aging in Place）。老人固然需要社區(qū)提供多種支持，而其中照護(hù)服務(wù)屬于“剛需”。比如，如果社區(qū)沒有充分的文體活動，身體狀況較好的低齡老人尚可自發(fā)組織或發(fā)展其他興趣愛好，而如果社區(qū)不能提供照護(hù)服務(wù)，對于獨(dú)立生活能力下降的老年人，尤其是高齡老人來說則會是一個(gè)相當(dāng)大的挑戰(zhàn)，甚至于老人可能被迫離開社區(qū)，走進(jìn)養(yǎng)老院。如前所述，無論從成本的還是滿意的角度，這都是一個(gè)無奈的選擇。因此，發(fā)展社區(qū)老年照護(hù)在我國養(yǎng)老事業(yè)中具有相當(dāng)?shù)谋匾院途o迫性。

二、社區(qū)老年照護(hù)：正式照護(hù)與非正式照護(hù)的協(xié)作與互補(bǔ)

如前所述，中國未來養(yǎng)老的出路應(yīng)該是以多元化的社會養(yǎng)老服務(wù)支持就地養(yǎng)老，而社區(qū)老年照護(hù)是其中最為基礎(chǔ)和必要的部分。老年長期照護(hù)是指對需要生活協(xié)助的老人（比如失能或失智），配合其功能或自我照護(hù)能力，提供不同程度之照護(hù)措施，使其保有自尊、自主及獨(dú)立性或享有品質(zhì)之生活。政府介入社區(qū)照護(hù)服務(wù)是我國從默認(rèn)家庭供養(yǎng)的“補(bǔ)缺式”老年照護(hù)，走向社會養(yǎng)老服務(wù)提供更多支持的“制度式”養(yǎng)老的題中之義。其社會政策邏輯首先是從失能老人平等的社會公民權(quán)利角度出發(fā)，能夠演繹出其照護(hù)責(zé)任公共化；第二，從照護(hù)者的發(fā)展權(quán)角度出發(fā)，我們應(yīng)當(dāng)基于“照護(hù)提供者的正義”，向家庭照護(hù)者提供相關(guān)的政策支持。

在照護(hù)責(zé)任公共化之前，生活在社區(qū)中的失能老人主要是由家人提供非正式照護(hù)，這就涉及到專業(yè)人員提供的正式照護(hù)與非專業(yè)人員（如家人）提供的非正式照護(hù)的關(guān)系問題。

首先，大力發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老，通過政府購買服務(wù)或引入專業(yè)機(jī)構(gòu)的方式為老人提供專業(yè)人員服務(wù)。事實(shí)上，如果每位老人都由專業(yè)人員提供照護(hù)，無論從資金的角度還是人力的角度都是不可能實(shí)現(xiàn)的。為了實(shí)現(xiàn)“就地養(yǎng)老”的目標(biāo)，我們需要正式照護(hù)與非正式照護(hù)的協(xié)作與互補(bǔ)。

照護(hù)責(zé)任公共化的關(guān)鍵是，政府通過建立長期照護(hù)制度來介入照護(hù)服務(wù)的提供，利用正式照顧服務(wù)的提供來部分替代或者協(xié)助非正式照護(hù)的提供。所以，失能或半失能老人照護(hù)責(zé)任公共化意味著政府通過建立正式的長期照護(hù)制度，來緩解照護(hù)提供者的照護(hù)負(fù)擔(dān)，提升被照護(hù)者的生活質(zhì)量。

三、社區(qū)老年照護(hù)服務(wù)的內(nèi)容與開展

社區(qū)老年照護(hù)服務(wù)是社區(qū)養(yǎng)老功能的重要組成部分，因此我們需要從社區(qū)養(yǎng)老的全局出發(fā)理解社區(qū)老年照護(hù)服務(wù)的內(nèi)容與開展。由于有的社區(qū)的養(yǎng)老功能缺失，導(dǎo)致出現(xiàn)以下大量的問題：老人因?yàn)榧依飿菍痈?，上下樓不方便；家里有門檻，不便出入輪椅；吃飯不方便等等原因不得不入住養(yǎng)老院，而這些事實(shí)上都可以通過住宅和社區(qū)的適老化改造、提供充分的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)和專門設(shè)計(jì)的老年人產(chǎn)品予以解決。

一個(gè)理想的適老社區(qū)應(yīng)包括但不限于以下方面：

如圖所示，社區(qū)老年照護(hù)有技術(shù)性和非技術(shù)性兩個(gè)不同層次，就“照護(hù)”這個(gè)詞而言，“照”指照顧，偏重非技術(shù)性層面，如助餐、助浴、助潔、助急等上門的家庭照護(hù)服務(wù)；“護(hù)”指護(hù)理，偏重技術(shù)層次，主要指專業(yè)人員提供的醫(yī)療服務(wù)、心理咨詢服務(wù)等。

那么這些社區(qū)老年照護(hù)服務(wù)應(yīng)該如何開展呢？我們可以從較為宏觀的政府政策和較為微觀的社區(qū)建設(shè)兩個(gè)維度展開分析。

圖. 適老社區(qū)連續(xù)性照護(hù)體系概覽

（一）社區(qū)老年照護(hù)中的政府責(zé)任：宏觀政策的維度

目前我國的老年長期照護(hù)保險(xiǎn)制度處于試點(diǎn)階段，青島、上海以及北京海淀相繼開始試點(diǎn)。20世紀(jì)中后期以來，各主要發(fā)達(dá)國家相繼建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，為老年人照護(hù)需求的滿足提供了制度保障。本文主要參照美國、德國和日本三國的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，對我國長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)在保險(xiǎn)實(shí)施主體、覆蓋范圍、保費(fèi)繳納、資金來源、給付方式五個(gè)方面提出如下建議：

1. 保險(xiǎn)實(shí)施主體：以保險(xiǎn)實(shí)施主體相區(qū)分，長期照護(hù)保險(xiǎn)可以分為商業(yè)保險(xiǎn)和社會保險(xiǎn)兩種性質(zhì)。前者如美國，后者如日本、德國。美國商業(yè)保險(xiǎn)模式的長期照護(hù)保險(xiǎn)保費(fèi)較高，主要適用于收入較高人群，覆蓋面有限，因此我國應(yīng)以采用社會保險(xiǎn)性質(zhì)的長期照護(hù)保險(xiǎn)為主，可同時(shí)鼓勵私營資本進(jìn)入該領(lǐng)域。

2. 覆蓋范圍：在覆蓋范圍方面，德國是一個(gè)比較成功的案例。通過實(shí)行“護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)”的原則，并對經(jīng)濟(jì)困難者提供減免，其照護(hù)保險(xiǎn)的覆蓋范圍遠(yuǎn)較美國和日本為廣，達(dá)到近90%的覆蓋率，加之約9%的人購買了商業(yè)長期照護(hù)保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了廣覆蓋，德國經(jīng)驗(yàn)對我國建立長期照護(hù)制度具有相當(dāng)?shù)慕梃b價(jià)值。

3. 保費(fèi)繳納：美國的長期照護(hù)保險(xiǎn)保費(fèi)繳納更多地體現(xiàn)出商業(yè)性，而日本、德國的保費(fèi)繳納則更多體現(xiàn)了社會再分配功能，比如日本的保費(fèi)依據(jù)收入劃分為五個(gè)等級，對低收入者適當(dāng)減免，此方式注重社會公平，值得我國借鑒。

4. 資金來源：日本長期照護(hù)保險(xiǎn)的資金比較廣泛，其中個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，保險(xiǎn)費(fèi)和公費(fèi)各負(fù)擔(dān)剩余的90%。此外公費(fèi)負(fù)擔(dān)中國家負(fù)責(zé)25%，都道府縣和市町村各承擔(dān)12.5%。這種多方分?jǐn)偟脑O(shè)計(jì)減輕了中央政府的財(cái)政壓力，并有利于保障資金來源的穩(wěn)定性，由個(gè)人、公眾和國家三方面提供資金，體現(xiàn)了全社會共同負(fù)擔(dān)的原則，宜于我國參照。

5. 給付方式：從國際經(jīng)驗(yàn)看，美、德、日三國都綜合了現(xiàn)金給付和實(shí)物給付的給付方式，但比重有差異。美國以現(xiàn)金給付為主，日本以實(shí)物給付為主，德國則二者并重。我國也應(yīng)當(dāng)以多樣化的給付方式滿足參保者的不同需求。

（二）社區(qū)老年照護(hù)的具體開展：微觀運(yùn)作的維度

1. 立足社區(qū)差異 調(diào)整功能定位

開展社區(qū)老年照護(hù)服務(wù)應(yīng)當(dāng)調(diào)動政府、市場和社會的多方力量，發(fā)展培育社區(qū)養(yǎng)老能力，實(shí)現(xiàn)集健康管理、生活照料、護(hù)理服務(wù)、精神慰藉為一體的依托社區(qū)的養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)持續(xù)就地養(yǎng)老。這種養(yǎng)老模式的建立有賴于與基層社區(qū)治理改革相整合，立足社區(qū)差異，調(diào)整功能定位。在居民經(jīng)濟(jì)狀況較好的社區(qū)，引入市場力量發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老，具有相當(dāng)可行性，政府只要承擔(dān)資源整合和規(guī)范監(jiān)督的角色發(fā)揮引導(dǎo)功能即可。而在經(jīng)濟(jì)狀況一般的社區(qū)，社區(qū)養(yǎng)老可能需要政府提供更多支持，發(fā)揮主導(dǎo)功能。同時(shí)，對社區(qū)原有養(yǎng)老模式的把握，有利于精準(zhǔn)配置資源。

2. 識別長者需求 精準(zhǔn)配置資源

（1）合理開展社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需要先開展老年人需求評估，精準(zhǔn)把握服務(wù)對象需求。除常規(guī)摸底調(diào)查涉及老年人的經(jīng)濟(jì)情況、需求情況的基本調(diào)查外，可以運(yùn)用國際規(guī)范量表采集社區(qū)長者及其照護(hù)者的相關(guān)數(shù)據(jù)，如采用巴氏指數(shù)量表和IADL量表測量老年人的日?；顒幽芰?，采用MMSE量表對阿爾茨海默癥進(jìn)行初篩，采用SSRS量表評定老年人的社會支持，采用ZARIT量表評估照護(hù)者壓力等，并據(jù)此建立社區(qū)老人基本健康數(shù)據(jù)資料庫，為護(hù)理醫(yī)療、緩解照護(hù)、老年社會工作等服務(wù)資源鏈接提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。

（2）引進(jìn)專業(yè)機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)。各個(gè)社區(qū)居民的經(jīng)濟(jì)能力有所差異，在居民支付能力較高的社區(qū)可以考慮引進(jìn)專業(yè)機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)，且未來可拓展服務(wù)類型，比如引入專業(yè)的老年社會工作服務(wù)。而在一些支付能力相對有限的社區(qū)，可以整合資源，為居民提供免費(fèi)或低償?shù)幕A(chǔ)健康服務(wù)，如依托社區(qū)空間為居民提供免費(fèi)的健康檢測服務(wù)。還可采用政府提供場地和裝修，給予免費(fèi)的水電，企業(yè)提供設(shè)備和低償服務(wù)的模式，相當(dāng)于以場地、裝修和水電優(yōu)惠的方式提供補(bǔ)貼。

（3）發(fā)掘社區(qū)自身養(yǎng)老資源，為互助養(yǎng)老提供制度支持。社區(qū)自身的養(yǎng)老資源不可忽視。熟人社區(qū)往往更容易發(fā)展互助養(yǎng)老，但這需要進(jìn)一步制度化和保障可持續(xù)性。我國可借鑒國際“愛心時(shí)間銀行”的概念，通過“勞務(wù)儲存”和“貨幣儲存”兩種方式回報(bào)互助行為，如美國目前有200多個(gè)以“時(shí)間銀行”為名的勞動積分服務(wù)組織。國內(nèi)的上海和廣州也早在上世紀(jì)90年代就開始有類似實(shí)踐，德國甚至將“時(shí)間儲蓄”制度整合進(jìn)入長期照護(hù)保險(xiǎn)制度。國際經(jīng)驗(yàn)表明，適當(dāng)?shù)闹贫戎С挚梢宰尨蠖鄶?shù)老人有機(jī)會選擇繼續(xù)為社會做出貢獻(xiàn)，安度有價(jià)值感的晚年，且互助行為可以大大緩解老年照護(hù)的資金和人力壓力。

四、結(jié)語

總而言之，我國的社區(qū)老年照護(hù)制度需要立足我國國情，參照國際經(jīng)驗(yàn)，以審慎的制度設(shè)計(jì)確保服務(wù)中的效率與公平，而將更多的選擇權(quán)賦予老人應(yīng)該是一個(gè)核心的原則。此外，不同于機(jī)構(gòu)照護(hù)，社區(qū)照護(hù)因?yàn)榘l(fā)生在社區(qū)的場域，往往與社區(qū)治理的問題相融匯，像頻頻見諸報(bào)端的老人半夜犯病叫120，120不愿背老人下樓導(dǎo)致病情延誤的情況，住在老樓高層的老人需要使用電梯，但1層住戶不愿安裝電梯導(dǎo)致老人只能住養(yǎng)老院的情況等，其實(shí)質(zhì)是社區(qū)治理的問題，而非單純的養(yǎng)老問題。因此，我國的社區(qū)老年照護(hù)制度應(yīng)該在推進(jìn)基層治理，加強(qiáng)社會建設(shè)的背景中不斷走向完善與成熟。

（作者單位：中國青年政治學(xué)院）

馬工程與國家社科基金重大項(xiàng)目“社會結(jié)構(gòu)與階層變化研究”（2015MZD054）