呂國(guó)營(yíng) 周萬里

長(zhǎng)期照護(hù)，何為長(zhǎng)期？

呂國(guó)營(yíng) 周萬里

對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理（Long-Term Care，國(guó)際上簡(jiǎn)稱LTC）中的“長(zhǎng)期”，人們往往誤以為是一個(gè)時(shí)間概念，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)就是長(zhǎng)期，持續(xù)時(shí)間短就是短期。美國(guó)健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)（1997）把長(zhǎng)期護(hù)理定義為，在較長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，持續(xù)地為患有慢性疾病（如老年癡呆等認(rèn)知障礙）或處于傷殘狀態(tài)下（即功能性損傷）的人提供的照護(hù)，就有這種誤導(dǎo)作用。類似地，國(guó)內(nèi)學(xué)者也常常把注意力集中在護(hù)理持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短上，甚至給出了具體的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，如長(zhǎng)期護(hù)理中的“長(zhǎng)期”至少應(yīng)該在6個(gè)月以上。糾結(jié)于護(hù)理時(shí)間的長(zhǎng)短，就犯了“顧名思義”的錯(cuò)誤。其實(shí)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)未必就是長(zhǎng)期，持續(xù)時(shí)間短未必就是短期。為了便于理解，不妨看看廠商理論中的長(zhǎng)期和短期。

一、長(zhǎng)期與短期

在廠商理論中，區(qū)分長(zhǎng)期和短期非常重要。就長(zhǎng)期成本和短期成本而言，長(zhǎng)期和短期是一個(gè)時(shí)間概念嗎？顯然不是。它強(qiáng)調(diào)的是廠商可以調(diào)整多少種生產(chǎn)要素。如果僅有一種生產(chǎn)要素可以調(diào)整而其他生產(chǎn)要素不能調(diào)整則為短期，如果全部生產(chǎn)要素都可以調(diào)整則為長(zhǎng)期。或者說，如果廠商只能調(diào)整少數(shù)生產(chǎn)要素則為短期，如果廠商能夠調(diào)整多種生產(chǎn)要素則為長(zhǎng)期。

在生產(chǎn)函數(shù)中，如果考慮技術(shù)進(jìn)步則為長(zhǎng)期，如果不考慮技術(shù)進(jìn)步則為短期。當(dāng)我們說一個(gè)企業(yè)通過引進(jìn)新技術(shù)降低了成本，指的就是長(zhǎng)期成本；當(dāng)我們說假定技術(shù)條件不變，就變成了短期問題。

例如，土地、廠房、機(jī)器設(shè)備不變，技術(shù)不變，只是原材料投入發(fā)生變化，則為短期；如果企業(yè)采取新技術(shù)，購(gòu)買機(jī)器設(shè)備來代替人工，則為長(zhǎng)期。從表象看，調(diào)整更多的生產(chǎn)要素一般需要更長(zhǎng)的時(shí)間，這就可能導(dǎo)致一種誤解，把廠商理論中的長(zhǎng)期和短期誤解為時(shí)間概念。

長(zhǎng)期護(hù)理中的“長(zhǎng)期”同樣不是一個(gè)時(shí)間概念。與長(zhǎng)期護(hù)理相對(duì)應(yīng)的不是短期護(hù)理，而是醫(yī)療護(hù)理。醫(yī)療護(hù)理是發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)中的護(hù)理，是醫(yī)療活動(dòng)的重要組成部分，以手術(shù)為例，醫(yī)療護(hù)理是手術(shù)的重要配套措施，護(hù)士是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的重要成員；醫(yī)生和護(hù)士不分家，統(tǒng)稱醫(yī)護(hù)人員；醫(yī)療和護(hù)理不分家，統(tǒng)稱醫(yī)護(hù)。醫(yī)療護(hù)理一般隨著醫(yī)療活動(dòng)的發(fā)生而發(fā)生，也隨著醫(yī)療活動(dòng)的結(jié)束而結(jié)束；如果醫(yī)療過程很長(zhǎng)，醫(yī)療護(hù)理時(shí)間也就很長(zhǎng)；甚至醫(yī)療活動(dòng)結(jié)束之后，醫(yī)療康復(fù)過程中還需要較長(zhǎng)時(shí)間的醫(yī)療護(hù)理，但是要注意，這里的醫(yī)療護(hù)理是有療效的，護(hù)士在很大程度上起著醫(yī)生的作用。

醫(yī)療護(hù)理時(shí)間再長(zhǎng)也是醫(yī)療護(hù)理，長(zhǎng)期護(hù)理時(shí)間再短也是長(zhǎng)期護(hù)理。對(duì)于一些疑難重癥，與醫(yī)療過程相伴隨的醫(yī)療護(hù)理可能持續(xù)數(shù)月，甚至超過1年；而高齡老人接受的長(zhǎng)期護(hù)理則可能持續(xù)時(shí)間很短，甚至只有幾天時(shí)間老人就去世了。

醫(yī)療護(hù)理和長(zhǎng)期護(hù)理的本質(zhì)區(qū)別，不是在于護(hù)理持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，而是在于可逆與不可逆。如果應(yīng)對(duì)的問題是可逆的，也就是說，醫(yī)療干預(yù)是有效的，相應(yīng)的護(hù)理就是醫(yī)療護(hù)理；如果應(yīng)對(duì)的問題是不可逆的，醫(yī)療干預(yù)是無效的，相應(yīng)的護(hù)理就是長(zhǎng)期護(hù)理；如果應(yīng)對(duì)的問題是不可逆的，但是醫(yī)療干預(yù)可以緩解癥狀或者延緩惡化進(jìn)程，也就是說，醫(yī)療干預(yù)具有一定的有效性，往往也需要醫(yī)療護(hù)理。

二、可逆與不可逆

一些疾病，通過醫(yī)療干預(yù)，患者可以恢復(fù)到患病之前的健康狀態(tài)，這就是所謂的可逆，不少急性病都是可逆的。還有一些疾病，現(xiàn)有的醫(yī)療手段雖然不能逆轉(zhuǎn)其發(fā)展方向，但是可以有效緩解疾病的惡化，不少慢性病都屬于這種情況，例如肝硬化。狹義的可逆僅指前一種情況，廣義的可逆也包括后一種情況。

是否可逆涉及到兩大問題。一是病與非病。首先要分清哪些是疾病，哪些不是疾病，因?yàn)橹挥屑膊〔耪劦蒙峡赡?，那些屬于自然?guī)律的衰老就不是疾病，自然是不可逆的。二是現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平?？赡嫘砸馕吨F(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)的有效性，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在不可逆的問題將來可能是可逆的。

不可逆性廣泛存在，也很容易理解。人的年齡就是不可逆的。人的生命進(jìn)程是不可逆的，到了一定年齡，頭發(fā)就會(huì)變白，并且白發(fā)越來越多；隨著年齡的增長(zhǎng)，頭發(fā)只能越來越稀少，不可能越來越茂密；隨著年齡增長(zhǎng)，眼睛老花只能加??；隨著年齡增加，所有器官的功能都在衰退。這都是自然規(guī)律，是正常的生理現(xiàn)象而非疾病，醫(yī)療干預(yù)無能為力。當(dāng)然，如果是少白頭，則是可逆的，能夠通過醫(yī)療干預(yù)解決問題。

伴隨著老齡化進(jìn)程，人均壽命越來越高，老年疾病問題日益突出。老年疾病的概念很模糊，疾病與衰老交織在一起，很容易混淆。老年人的失能失智看似疾病，實(shí)則是現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)無能為力的一種自然進(jìn)程。通向生命終點(diǎn)的道路有兩條，一條是坦途，無疾而終是最好的結(jié)局；另一條則布滿荊棘，伴隨著漫長(zhǎng)的失能失智，醫(yī)療手段束手無策。這兩條道路都是單向的，指向生命的終點(diǎn)，不可逆轉(zhuǎn)。同時(shí)，在這個(gè)不可逆轉(zhuǎn)的進(jìn)程中，不時(shí)發(fā)生可以逆轉(zhuǎn)的疾病，諸如傷風(fēng)感冒之類，現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)行之有效。

雖然衰老與疾病交織在一起，但是，隨著漸漸步入高齡，二者地位逐漸變化。隨著年齡的增加，衰老帶來的問題越來越突出，長(zhǎng)期護(hù)理越來越重要；與此同時(shí)，醫(yī)療干預(yù)的有效性越來越弱，醫(yī)療和醫(yī)療護(hù)理的作用逐步消退。

如果用0代表完全不可逆，用1代表完全可逆，則大量的健康問題處于區(qū)間0～1之間。越接近于0，長(zhǎng)期護(hù)理手段越有效；越接近于1，醫(yī)療手段越有效。高齡老人的失能失智就處于區(qū)間的左端，醫(yī)療干預(yù)基本無效，需要的是長(zhǎng)期護(hù)理。不同種類的慢性病處于區(qū)間之中的某個(gè)偏右的位置。那些完全可以治愈的急性病，例如急性闌尾炎，處于區(qū)間的右端，醫(yī)療手段完全有效。

可逆性意味著醫(yī)療手段的有效性，可逆性越強(qiáng)醫(yī)療手段越有效，反之，則醫(yī)療手段效果越弱。理解這一點(diǎn)，對(duì)于合理配置醫(yī)療資源和長(zhǎng)期護(hù)理資源至關(guān)重要。

三、醫(yī)療資源與長(zhǎng)期護(hù)理資源的精準(zhǔn)配置

“健康中國(guó)”建設(shè)已經(jīng)提升為國(guó)家戰(zhàn)略。近期，習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)的大健康理念，對(duì)于推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)具有重要的指導(dǎo)意義。所謂大健康，就是要廣義地看待健康，尤其是不能把醫(yī)療與健康劃等號(hào)，因?yàn)?，健康不僅與醫(yī)療有關(guān)，還與生活方式、飲食習(xí)慣、生活環(huán)境、工作環(huán)境等因素有關(guān)，并且這些因素對(duì)健康的影響遠(yuǎn)比醫(yī)療更為重要，這在健康經(jīng)濟(jì)學(xué)中已經(jīng)成為共識(shí)。打個(gè)比方，一輛汽車的健康狀況，取決于駕駛員的駕駛習(xí)慣、謹(jǐn)慎程度和駕駛技術(shù)，取決于經(jīng)常行駛的路況，取決于汽油的質(zhì)量，事故之后的維修決非影響汽車健康狀況的唯一因素，甚至不是重要因素。

正確認(rèn)識(shí)影響健康的各種因素及其重要程度，對(duì)于合理配置包括醫(yī)療資源在內(nèi)的各種資源，最大效率地促進(jìn)人民健康，具有重要意義。醫(yī)療資源是昂貴的，醫(yī)生是通過大量人力資本投資培養(yǎng)出來的，專業(yè)護(hù)士的培養(yǎng)也需要大量的人力資本投資；藥品的研發(fā)和生產(chǎn)，醫(yī)療器械的研發(fā)和生產(chǎn)都需要巨額的投入。如果把昂貴的醫(yī)療資源配置在醫(yī)療無效的地方，豈不是嚴(yán)重的浪費(fèi)？可惜的是，這種浪費(fèi)每天都在發(fā)生。

對(duì)于高齡老人和失能失智老人，醫(yī)療手段在生命的自然規(guī)律面前顯得無能為力。然而，大量的醫(yī)療資源源源不斷地配置在這些方面，既增加了“患者”的負(fù)擔(dān)，又增加了“患者”的痛苦，可謂花錢買罪受，這是典型的資源錯(cuò)配。其實(shí)，他們需要的是臨終關(guān)懷而不是突擊搶救，是長(zhǎng)期護(hù)理而不是醫(yī)療護(hù)理。對(duì)他們而言，重要的是，通過長(zhǎng)期護(hù)理維持生活質(zhì)量和生命質(zhì)量。

老年人失能，尤其是高齡老人的失能，與年輕人的失能有很大的差別。年輕人的失能可能會(huì)恢復(fù)，存在可逆性；而高齡老人的失能則幾乎是不可逆的。因此，對(duì)于失能的高齡老人，需要的是長(zhǎng)期護(hù)理；而對(duì)于失能的年輕人，則醫(yī)療和醫(yī)療護(hù)理作用更大。

相對(duì)于醫(yī)療和醫(yī)療護(hù)理而言，長(zhǎng)期護(hù)理成本較低。一是長(zhǎng)期護(hù)理技術(shù)含量較低，二是長(zhǎng)期護(hù)理人員培養(yǎng)周期較短，人力資本投入較低。用長(zhǎng)期護(hù)理替代醫(yī)療和醫(yī)療護(hù)理，以解決高齡老人、失能失智老人的不可逆問題，成本低，效果好。

長(zhǎng)期護(hù)理歸根結(jié)蒂是用來提高老年人生活質(zhì)量和生命質(zhì)量的，不是用來治愈疾病的，這種作用是醫(yī)療和醫(yī)療護(hù)理無法取代的。只有正確區(qū)分可逆和不可逆，才能精準(zhǔn)配置醫(yī)療資源、醫(yī)療護(hù)理資源和長(zhǎng)期護(hù)理資源，避免醫(yī)療的越位和長(zhǎng)期護(hù)理的缺位，實(shí)現(xiàn)“該醫(yī)療的歸醫(yī)療，該長(zhǎng)護(hù)的歸長(zhǎng)護(hù)”。

四、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的邊界

區(qū)分長(zhǎng)期護(hù)理與醫(yī)療護(hù)理，區(qū)分可逆與不可逆，以及區(qū)分老年人失能和年輕人失能，對(duì)于建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度具有重要意義。這涉及到如何確定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的功能和覆蓋范圍，涉及到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的邊界劃分及其分工。

保險(xiǎn)，不論是商業(yè)保險(xiǎn)還是社會(huì)保險(xiǎn)，其邏輯起點(diǎn)都是不確定性。如果說醫(yī)療保險(xiǎn)的邏輯起點(diǎn)是疾病發(fā)生的不確定性以及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的不確定性，那么，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的邏輯起點(diǎn)則是老年人失能失智的不確定性以及相關(guān)長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的不確定性。相關(guān)長(zhǎng)護(hù)費(fèi)用既受長(zhǎng)護(hù)等級(jí)的影響又受長(zhǎng)護(hù)持續(xù)時(shí)間的影響。長(zhǎng)期護(hù)理的持續(xù)時(shí)間具有不確定性，可長(zhǎng)可短，因?yàn)?，失能失智之后何時(shí)生命終結(jié)是不確定的。這再次證明，長(zhǎng)期護(hù)理中的“長(zhǎng)期”不是一個(gè)時(shí)間概念。

為何不少國(guó)家都有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)而沒有單獨(dú)的醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)？這種現(xiàn)象表明：醫(yī)療護(hù)理是醫(yī)療不可分割的一部分，醫(yī)療保險(xiǎn)自然覆蓋醫(yī)療護(hù)理；長(zhǎng)期護(hù)理則是與醫(yī)療迥然不同的項(xiàng)目。

然而，青島的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐仿佛要告訴人們，長(zhǎng)期護(hù)理和醫(yī)療有瓜葛。2012年7月，青島頒布了《關(guān)于建立長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見（試行）》，通過調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)來進(jìn)行籌資，將醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的保障對(duì)象。

這種做法具有一定的合理性。由于未能區(qū)分可逆和不可逆，各地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上覆蓋了醫(yī)療干預(yù)無效的領(lǐng)域，并且價(jià)格非常昂貴，浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源。從醫(yī)?；鹬袆澇鲆徊糠?，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，用長(zhǎng)期護(hù)理的方法解決不可逆的長(zhǎng)期護(hù)理問題，減少了醫(yī)療資源的無效利用，減輕了醫(yī)?；鸬膲毫?。

假若基本醫(yī)療保險(xiǎn)是純粹的醫(yī)療保險(xiǎn)，沒有覆蓋醫(yī)療手段無效的領(lǐng)域，那么，還有理由從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出一塊來建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)嗎？答案是否定的。

推廣青島的做法一定要慎重。第一，從學(xué)理上講，醫(yī)療與長(zhǎng)期護(hù)理涇渭分明，應(yīng)該親兄弟明算賬。如果長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資是從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥的，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)很容易被誤解是醫(yī)療保險(xiǎn)的一部分。第二，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金緊張的地區(qū)，是不可能再劃出一塊來建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的。

長(zhǎng)期護(hù)理和醫(yī)療之間雖然有明確的界限，并不是說一旦享受了醫(yī)療保險(xiǎn)，就不能享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)了。在享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的過程中，老年人也有可能生病，比如說患上了急性病闌尾炎，圍繞闌尾炎的護(hù)理就是醫(yī)療護(hù)理而不是長(zhǎng)期護(hù)理。享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的人不排除同時(shí)享受醫(yī)療保險(xiǎn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該相互獨(dú)立，各司其職，否則就沒有必要建立一個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

（作者單位：中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)）

1. 陳杰：《社區(qū)照顧在老年人長(zhǎng)期照顧中的作用》，http://www.cnss.cn//2005-07-26。

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