杜 鵬 王永梅

全面小康社會與老年長期照護(hù)：問題與對策

杜 鵬 王永梅

通過建立長期照護(hù)保障制度來應(yīng)對中國日益嚴(yán)峻的養(yǎng)老照護(hù)挑戰(zhàn)，已經(jīng)得到政府、社會和家庭的廣泛認(rèn)可。2013年新修訂的《老年人權(quán)益保障法》明確提出“國家逐步開展長期護(hù)理保障工作，保障老年人的護(hù)理需求”，2015年的《國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃建議》提出要“探索建，立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度”，2016年6月由人力資源和社會保障部牽頭的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度也已進(jìn)入試點(diǎn)階段，這標(biāo)志著我國的老年長期照護(hù)保障工作開始進(jìn)入制度設(shè)計(jì)與實(shí)施的攻堅(jiān)階段。恰逢2020年我國將全面建成小康社會，屆時(shí)人口老齡化也將進(jìn)一步加劇，新的社會發(fā)展階段決定了老年長期照護(hù)制度建設(shè)的背景、目標(biāo)和任務(wù)。在即將進(jìn)入全面建成小康社會的“十三五”時(shí)期，認(rèn)真設(shè)計(jì)未來我國的老年長期照護(hù)制度顯得尤為重要。本文將在解析當(dāng)前老年長期照護(hù)的特點(diǎn)與問題基礎(chǔ)之上，結(jié)合全面建成小康社會的發(fā)展要求，提出未來若干年我國老年長期照護(hù)發(fā)展的思路，以供制度設(shè)計(jì)參考借鑒。

圖. 老年長期照護(hù)理論框架

一、我國老年長期照護(hù)的特點(diǎn)與問題

所謂老年長期照護(hù)，是指個(gè)體在老年期由于身體機(jī)能衰退、慢性疾病困擾或者情感失常等原因需要他人進(jìn)行半年及以上照護(hù)的情況。被照護(hù)者、照護(hù)者和照護(hù)內(nèi)容是長期照護(hù)的核心要素。被照護(hù)者通常是指失能老人和半失能老人，傳統(tǒng)意義上的照護(hù)者主要是指配偶和子女，所提供的照護(hù)也主要集中在日常生活照料和康復(fù)方面。

社會化的長期照護(hù)之所以需要發(fā)展，主要基于以下幾方面原因。第一，由于人口老齡化加劇和人口預(yù)期壽命延長等原因，使得需要長期照護(hù)的人口規(guī)模大幅增加，給經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。第二，社會化大生產(chǎn)和人口轉(zhuǎn)變導(dǎo)致家庭成員提供長期照護(hù)的模式難以為繼，需要社會力量幫助或者部分代替家庭成員進(jìn)行長期照護(hù)。第三，老年人口帶病和帶殘期的延長，以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)化發(fā)展，使得老年長期照護(hù)的服務(wù)內(nèi)容逐漸向醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)一體化發(fā)展，單純的家庭照護(hù)難以應(yīng)對。第四，老年人因經(jīng)濟(jì)水平普遍較低導(dǎo)致其在購買長期照護(hù)服務(wù)時(shí)往往處于弱勢地位，因此需要建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度來保證上述服務(wù)的可持續(xù)性。第五，老年人自身的發(fā)展不僅是《聯(lián)合國老年人原則》的宗旨，也是我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的核心目標(biāo)之一，對于失能老年人也應(yīng)努力促進(jìn)其獨(dú)立、自我實(shí)現(xiàn)與全面發(fā)展。

全面小康社會是在總體小康的基礎(chǔ)之上實(shí)現(xiàn)的一種更高水平的小康，屆時(shí)將更加關(guān)注經(jīng)濟(jì)發(fā)展的可持續(xù)性、生活富裕的共同性以及社會保障的公平性、全面性和福利性。面對全面建成小康社會的目標(biāo)，我國老年長期照護(hù)面臨著三方面的轉(zhuǎn)型。其一，保障對象由補(bǔ)缺型向普惠型轉(zhuǎn)變。如果說在溫飽或者總體小康階段政府主要負(fù)責(zé)“三無”和“五?！崩先说拈L期照護(hù)即可，那么在全面小康階段則需要轉(zhuǎn)向?qū)θw老人的照護(hù)保障，因?yàn)闆]有全體老人的長期照護(hù)保障將會制約全面小康的實(shí)現(xiàn)。其二，保障內(nèi)容由資金支持向服務(wù)保障轉(zhuǎn)變。以往民政部門對于“三無”和“五?！钡忍厥饫先说谋Ｕ现饕园l(fā)放津貼或補(bǔ)助為主，然而面對上千萬的失能和半失能老年人口，保障的重點(diǎn)將不再只是資金支持，而重要的是照護(hù)服務(wù)的有效供給。其三，保障模式由財(cái)政支持向社會保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變。正是由于保障對象和保障內(nèi)容的轉(zhuǎn)型，導(dǎo)致以往單純依靠財(cái)政撥款的形式難以為繼，需要在社會保險(xiǎn)模式的支持下實(shí)現(xiàn)?？偟膩碚f，未來我國的老年長期照護(hù)在保障誰、由誰保障、保障什么以及怎樣保障等方面都將面臨重大轉(zhuǎn)型。

然而，目前我國老年長期照護(hù)體系與全面建成小康社會的要求還有差距。首先，保障對象仍然局限在特殊老年群體。民政工作報(bào)告顯示，目前我國一些省份探索建立的保障政策有：80歲及以上老人的高齡津貼、困難老人的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼、超高齡老人（95歲以上或百歲老人）的免費(fèi)醫(yī)療、失獨(dú)老人的資金補(bǔ)助、困難和失能老人的護(hù)理補(bǔ)貼等，不難看出保障仍然屬于針對特殊對象的補(bǔ)缺型模式，如何將保障對象擴(kuò)展至全體老人（及其照護(hù)者）的基本養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)仍然需要進(jìn)行相應(yīng)的制度設(shè)計(jì)。其次，服務(wù)保障難以落實(shí)到操作層面。一方面由于相關(guān)政府部門尚未理順養(yǎng)老護(hù)理人員的培養(yǎng)機(jī)制和管理機(jī)制，導(dǎo)致服務(wù)主體即養(yǎng)老護(hù)理人員的缺口達(dá)千萬級；另一方面，服務(wù)內(nèi)容的碎片化嚴(yán)重，什么樣的失能老人需要怎樣的長期照護(hù)服務(wù)、應(yīng)該在哪里接受長期照護(hù)服務(wù)等，目前并未明晰，導(dǎo)致服務(wù)保障難以落實(shí)。第三，全國性的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度并未建立，仍處于探索階段。那么，在失能老人真正能受益于長期護(hù)理保險(xiǎn)制度之前，應(yīng)該如何保障如此龐大的失能老年人口的資金需求和服務(wù)需求呢？這些都需要慎重的思考和制度的設(shè)計(jì)。

二、面向全面小康社會的老年長期照護(hù)制度建設(shè)

老年人的長期照護(hù)問題是全面小康社會建設(shè)的重要組成部分。其一，“全面”二字是全面小康社會的核心，占總?cè)丝?6%直至未來30%以上的老年人口，能否得到長期照護(hù)保障將直接決定著全面小康社會能否較好地實(shí)現(xiàn)。其二，在老齡化社會中，老年長期照護(hù)保障不僅關(guān)乎老年人的自身福祉，更關(guān)乎代際和諧、家庭發(fā)展與社會活力，牽一發(fā)而動全身。其三，長期照護(hù)保障制度（如資金保障和服務(wù)保障）建設(shè)是我國經(jīng)濟(jì)社會轉(zhuǎn)型發(fā)展的重要組成部分，能否處理好兩者之間的關(guān)系將決定著我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展是否可持續(xù)。因此，我們認(rèn)為“全面、公平、可持續(xù)”是全面小康社會中老年長期照護(hù)保障制度建設(shè)的基本原則，下面將圍繞保障誰、由誰提供保障、提供怎樣的保障以及如何進(jìn)行保障等對未來的政策設(shè)計(jì)提供建議。

第一，建立基本養(yǎng)老服務(wù)制度，保障全體老人的長期照護(hù)需求。將全體老人的長期照護(hù)需求納入保障范疇是全面小康社會的基本要求，也是對當(dāng)前我國社會養(yǎng)老服務(wù)供給與利用顯著不均等的一種回應(yīng)。全國數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，當(dāng)前我國的社會養(yǎng)老服務(wù)利用呈現(xiàn)經(jīng)濟(jì)條件越好則利用服務(wù)越多的傾向，導(dǎo)致最需要服務(wù)的弱勢老人群體往往處于不利地位。因此，應(yīng)在對失能老年人口及其家庭照護(hù)資源變動趨勢的準(zhǔn)確預(yù)測上，盡快明確建立基本養(yǎng)老服務(wù)制度，即政府對所有的失能、失智和高齡老人需要長期照護(hù)的群體進(jìn)行重點(diǎn)保障，一方面是直接提供資金保障或服務(wù)保障，另一方面是支持其家庭成員進(jìn)行長期照護(hù)，從而保障全體失能老年人的生活質(zhì)量。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的難點(diǎn)在于，不像“三無”和“五保”老人的劃分標(biāo)準(zhǔn)非常清晰，失能和失智老人（及其家庭照護(hù)資源）的判定需要基于科學(xué)、規(guī)范的評估才能做出。

第二，建立家庭照護(hù)支持計(jì)劃，推進(jìn)代際和諧與家庭發(fā)展。家庭的和諧與發(fā)展是全面小康社會的重要指標(biāo)。失能老人數(shù)量增多勢必會加大家庭的照護(hù)負(fù)擔(dān)，很可能會因此損害家庭的發(fā)展能力?！独夏耆藱?quán)益保障法》明確提出：“家庭成員應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心和照料老年人”，因此盡快探索建立家庭長期照護(hù)支持計(jì)劃，對開展長期照護(hù)的家庭成員提供幫助。其一，以政府購買服務(wù)的方式推動社區(qū)照料中心和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為照料者提供“喘息服務(wù)”（短期替代照護(hù)服務(wù)）；其二，為家庭照料者提供長期照護(hù)技能培訓(xùn)和指導(dǎo)。需要注意的是，家庭照護(hù)支持的提供也需要在評估的基礎(chǔ)上進(jìn)行，既要避免家庭成員推卸責(zé)任，也不能讓養(yǎng)老照護(hù)把正常的家庭拖垮。

第三，加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)，保障服務(wù)供給。長期照護(hù)服務(wù)的典型特征是人對人、面對面和持續(xù)性，所以其對于人力資源的數(shù)量和質(zhì)量都有較高的要求。按照國際標(biāo)準(zhǔn)，目前我國養(yǎng)老護(hù)理員的缺口已達(dá)千萬級別，面對日益增多的失能老年人口，需要進(jìn)一步挖掘養(yǎng)老服務(wù)人力資源。一方面，推進(jìn)職業(yè)院校、醫(yī)護(hù)院校開設(shè)養(yǎng)老服務(wù)、養(yǎng)老護(hù)理和養(yǎng)老管理等專業(yè)，大力培養(yǎng)養(yǎng)老服務(wù)人員；另一方面，挖掘諸如農(nóng)村婦女、低齡老人、志愿者等人員參與老年長期照護(hù)，著力培訓(xùn)其照護(hù)技能和職業(yè)素養(yǎng)。同時(shí)，推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)人員的專業(yè)化和職業(yè)化發(fā)展。其一，盡快打通養(yǎng)老服務(wù)人員的職業(yè)發(fā)展通道，建立諸如醫(yī)護(hù)人員、教師等的職業(yè)發(fā)展體系；其二，改善養(yǎng)老服務(wù)人員的待遇水平和獎(jiǎng)勵(lì)制度，留住現(xiàn)有服務(wù)人員并吸引更多人參與老年長期照護(hù)；其三，切實(shí)推進(jìn)養(yǎng)老護(hù)理員持證上崗制度?？傊?，以人才培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)為抓手來保障長期照護(hù)服務(wù)的供給。

第四，創(chuàng)新長期照護(hù)管理體制機(jī)制，推進(jìn)服務(wù)內(nèi)容整合發(fā)展。目前長期照護(hù)服務(wù)碎片化情況非常普遍，反映了我們之前對于其規(guī)律性的認(rèn)識還不清晰。近年來，學(xué)界開始呼吁要將醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)進(jìn)行整合式發(fā)展，2015年，WHO提出的健康老齡化理念也融入了整合式的思想，《國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》中也提出要“推動醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”。然而，由于當(dāng)前的部門管理體制分割導(dǎo)致政策落實(shí)存在諸多困難，尤其在基層更是難以做到整合，在實(shí)踐過程中醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)服務(wù)做的好的地方大多是因?yàn)槎鄠€(gè)部門協(xié)作較好，甚至是同一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)有兩個(gè)部門的工作經(jīng)驗(yàn)。那么，要想將這種非正式的部門合作變?yōu)橐环N常態(tài)化的管理模式，就需要進(jìn)行管理體制機(jī)制的創(chuàng)新，一方面要打通醫(yī)療、護(hù)理和養(yǎng)老照護(hù)之間的轉(zhuǎn)介機(jī)制，尤其是養(yǎng)老照護(hù)與醫(yī)療保險(xiǎn)的政策銜接；另一方面，要打通部門內(nèi)部各層級之間的管理機(jī)制，比如完善三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院、家庭醫(yī)生之間的轉(zhuǎn)診機(jī)制。

第五，建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，推進(jìn)養(yǎng)老保障可持續(xù)發(fā)展。經(jīng)濟(jì)發(fā)展的可持續(xù)性是全面小康社會的基本要求，老年長期照護(hù)的資金保障無疑也應(yīng)以長效發(fā)展為目標(biāo)。未來究竟會建立怎樣的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，政府和學(xué)界正在積極探索和實(shí)踐，但是面對全面建成小康社會的目標(biāo)，我們認(rèn)為長期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)至少遵循兩個(gè)原則：一是符合中國國情，經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展與人口變動趨勢決定了我國不能照搬任何一個(gè)國家現(xiàn)成的制度模式，要以創(chuàng)新的思維來建立具有中國特色的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度；二是階段推進(jìn)，在對失能人口及其家庭照料資源變動趨勢科學(xué)預(yù)測的基礎(chǔ)上，分步驟、分階段地推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)，比如可以由試點(diǎn)逐步擴(kuò)展到全國，由商業(yè)保險(xiǎn)逐漸向社會保險(xiǎn)拓展。我們也要認(rèn)識到制度收益的滯后效應(yīng)，全力做好過渡階段（長期護(hù)理保險(xiǎn)制度收益之前，特別是2016—2020年之間）老年人長期照護(hù)的服務(wù)保障和資金保障。

如果說以上是政府圍繞制度建設(shè)應(yīng)做的努力，那么針對老年人自身也應(yīng)做出努力以促進(jìn)其全面發(fā)展。一方面鼓勵(lì)老年人提高自身素質(zhì)（包括健康生活方式、知識技能、信息素質(zhì)等），積極參與社會，繼續(xù)發(fā)揮正能量，最大程度地促進(jìn)老年人的全面發(fā)展。另一方面要加快老年宜居環(huán)境建設(shè)，為充分發(fā)揮老年人的自理潛能創(chuàng)造條件，鼓勵(lì)老年人利用外部有利環(huán)境實(shí)現(xiàn)健康老齡化，推遲接受長期照護(hù)的時(shí)間。第三，鼓勵(lì)個(gè)人在未進(jìn)入老年時(shí)就努力開展養(yǎng)老準(zhǔn)備，利用一切條件做好健康管理和養(yǎng)老資金規(guī)劃。同時(shí)，也要關(guān)注老年人在長期照護(hù)末期的生命質(zhì)量，大力發(fā)展老年臨終關(guān)懷服務(wù)。

三、結(jié)語

全面建成小康社會與老齡化社會相交疊是中國社會從未經(jīng)歷過的一種社會形態(tài)，面對數(shù)以千萬計(jì)的需要長期照護(hù)的老年人，我們不但需要科學(xué)、全面和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹贫仍O(shè)計(jì)，更需要保持開放的心態(tài)做好動態(tài)調(diào)整的準(zhǔn)備?？梢哉f，動態(tài)調(diào)整將是全面小康社會中老年長期照護(hù)制度建設(shè)的又一重要過程，這就要求我們在布局老年長期照護(hù)制度的同時(shí)，應(yīng)建立相應(yīng)的評估指標(biāo)體系和服務(wù)體系的信息共享機(jī)制，并以此為依據(jù)來動態(tài)調(diào)整發(fā)展規(guī)劃，從而確保全面小康社會中的老年人長期照護(hù)與整個(gè)社會的發(fā)展，是全面、協(xié)調(diào)與可持續(xù)的發(fā)展。

（作者單位：中國人民大學(xué)老年學(xué)研究所）