梁 燕 梁 鴻 馬志恒

我國老年長期照護保障的模式選擇和制度設計

梁 燕 梁 鴻 馬志恒

隨著少子化和人均壽命的增加，我國的老齡化、高齡化程度加劇，導致與年齡密切相關的失能、失智人口急速增加，長期照護負擔加重。另一方面，隨著家庭結構的小型化、空巢化，傳統(tǒng)的家庭照護難以為繼。老年長期照護問題已成為亟待解決的社會問題。建立我國老年長期照護保障體系已被提上國家重要議事日程，本文就我國老年長期照護保障的模式選擇和制度設計作一簡要分析。

一、長期照護的界定

長期照護與國際上的“Longterm Care，LTC”相對應，由于長期照護的人群以老年人居多，加上各國語言習慣和翻譯的差異，又被稱為“長期護理/長期介護/長期照料/長期照顧”“老年護理/老年介護/老年照料/老年照顧”。雖然國際上長期照護的概念并沒有統(tǒng)一，但較為一致的看法是：（1）從時間來看，長期照護應持續(xù)一段時間，如美國學者認為應超過3個月，臺灣學者則傾向于認為6個月以上；（2）從內容來看，長期照護應既包括生活照顧，又包括醫(yī)療護理；（3）從對象來看，則取決于各國的制度設計，有的只針對老年人群，有的則涵蓋所有年齡段。本文主要探討我國為了應對人口老齡化帶來的長期照護問題，因此文中稱為“老年長期照護”。

二、我國老年長期照護保障的模式選擇

國際上老年長期照護保障模式可以分為兩大類：一是社會保險模式，該模式通過保險費籌集資金，以德、日、韓為代表；二是照護津貼模式，該模式主要以稅收為基礎。

我國應選擇以長期照護社會保險為主體的老年長期照護保障模式，理由如下：第一，社會保險更能體現(xiàn)國家和個人及家庭的責任共擔，這與我國子女贍養(yǎng)老人的文化傳統(tǒng)相一致；第二，社會保險能兼顧效率和公平，且公共財政負擔?。坏谌?，從制度建設的路徑依賴來看，我國已建立較為完善的醫(yī)療社會保險和養(yǎng)老社會保險制度，這有利于長期照護社會保險制度的順利實施。

三、我國老年長期照護社會保險制度設計

（一）保險主體

保險責任主體應為地方政府，保險實際運作和管理主體應為各地人力資源和社會保障局。理由在于：第一，我國各省市社會、經(jīng)濟發(fā)展水平存在較大差異，由地方政府負責有更大的靈活性和主動權，更能因地制宜。第二，地方政府作為責任主體，更能協(xié)調和調動各方資源，這是單靠地方人力資源和社會保障局所不能比擬的。由于長期照護保險需要實物給付，而長期照護服務的供給主體需要依托民政和衛(wèi)生等部門，因此跨部門的資源整合尤為重要。這也是長期照護保險不同于醫(yī)療保險或養(yǎng)老保險的地方。第三，長期照護保險的實際運作和管理由各地人力資源和社會保障局負責，方便與已有社會保障制度銜接，能從社會保障體系的戰(zhàn)略高度通盤考量。

（二）籌資方式

籌資方面，應堅持個人、家庭、社會、國家共擔的原則。首先，資金籌集應多元化。從業(yè)人員可由雇主、雇員本人、國家共同出資；退休人員可從養(yǎng)老金中扣除一定比例；無業(yè)人員可由家庭或個人自行繳費和國家補貼相結合；經(jīng)濟困難等需要救助者經(jīng)審核后由國家補貼；慈善機構、社會組織捐款等也可成為資金的籌集來源。第二，資金籌集應具有強制性。長期照護社會保險具有大數(shù)法則、風險共擔的特點，為避免出現(xiàn)逆向選擇，導致風險大的人選擇加入、風險小的人拒絕加入，需要強制籌資。第三，籌資水平應有所差異。作為一項制度性社會政策，長期照護社會保險具有再分配的特點，例如日本從業(yè)人員的繳費比例略高于退休人員，韓國低收入者可以減少50%的繳費比例。第四，籌資的管理方面可探索統(tǒng)賬結合的模式，鼓勵個人賬戶購買商業(yè)長期護理保險。這樣可以為商業(yè)長期護理保險的發(fā)展提供有利環(huán)境，而社會保險承擔基本保障，從而形成多層次的保障體系。第五，籌資對象和給付對象要綜合考量，既要權利與義務對等，又要保證資金的平衡?，F(xiàn)行的長期照護保險均采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，本質上是代際支持，需要注意資金的可持續(xù)性。以日本為例，其將40～64歲的準老年人設為第2號保險人，目的是使籌資更充足，更好地支持65歲以上的第1號保險人，因為老年照護風險有明確的隨年齡上升而增加的趨勢，單靠65歲以上人群的籌資支持，其繳費率將會很高。但40～64歲的投保者如果因交通事故等意外導致有長期照護需求時能否享受呢？考慮到資金的平衡和制度設計的目的是為了應對老年照護問題，日本照護保險法規(guī)定，40～64歲保險人因交通事故等意外導致的長期照護需求不能享受給付，但因患某些特定的與老年相關的疾病導致長期照護需求時則可以享受；而65歲以上老人則不論哪種情況、符合認定條件時均可以享受。

（三）給付對象

國際上推行長期照護保險的國家在限定給付對象時，考慮的因素包括以下五個方面：（1）收入情況；（2）是否有照顧者；（3）年齡；（4）疾?。唬?）失能程度。其中，失能程度是所有國家都會考慮的因素，而對其他因素的考慮各國不盡相同，例如以色列將收入情況作為受益資格的限定條件，規(guī)定“獲得最高受益水平者其收入不得超過個人工資均值或夫婦工資均值的1.5倍”；荷蘭將是否有家庭成員幫助作為受益資格的限定條件；日本和韓國規(guī)定了給付對象的年齡和疾??；而德國則不考慮年齡和疾病，針對所有人群。事實上，可以將上述五個要素作為各國在控制成本和滿足需求之間尋求平衡的手段。需要注意的是，限定年齡的同時往往對非老年投保人群有老年相關疾病的限定，如前文所述，主要出于權利與義務對等和資金平衡的考慮。

我國在制度推行初期，建議將年齡和疾病作為限定條件，將給付對象限定為：通過評估認定；65歲以上人群或65歲以下的保險人患有與老年相關的疾病時。這與老年長期照護制度的目的相一致，也有利于成本的控制。

表. 國際長期照護評估認定體系分類

（四）評估體系

評估認定是長期照護保險制度的根本。梳理國際上長期照護評估認定體系，可以分為三類（見表）。一是以日本、韓國和中國臺灣為代表的規(guī)則判定，該評估體系制定了一套判定規(guī)則。以日本為例，通過對3000～4000位老人日常行為動作的觀察、調查，將所得數(shù)據(jù)通過統(tǒng)計學方法分析，與相應的等級相關聯(lián)，形成一套約70個問題的判定規(guī)則。調查員經(jīng)過1天左右的簡單培訓后，即可前往現(xiàn)場進行調查，只需進行70個問題的提問，將結果錄入電腦，由電腦規(guī)則自動判定。該方法的好處在于，減少了培養(yǎng)專業(yè)評估員的時間和成本；同時減少了不同評估員之間的差異，有利于全國標準的統(tǒng)一。該體系的缺點在于，評估標準過于剛性，由于是基于統(tǒng)計方法得出的標準，對多數(shù)人適用，對個別人可能出現(xiàn)實際狀況嚴重而判定結果反而輕的情況。日本將現(xiàn)場調查的規(guī)則判定稱為“一次判定”，隨后會有醫(yī)生的簡單判定和判定委員會審核的“二次判定”?？偠灾?，日本的判定體系是在老齡化快速發(fā)展和專業(yè)評估人員有限這一特定條件下的產物，目前經(jīng)過約20年的運行，總體良好。二是以澳大利亞和德國為代表的專業(yè)人士判定，如德國的健康保險醫(yī)事鑒定處派醫(yī)生、護士等專業(yè)人士依據(jù)ADL和IADL進行判定，專業(yè)人士判定而非規(guī)則判定更能滿足個體需求，這也與德國醫(yī)生、護士資源相較日本更為充足有關。三是以北歐和荷蘭為代表的無判定體系，以荷蘭為例，由專業(yè)人士和政府代表組成評估團隊進行認定，而沒有專門的判定體系，符合條件的受益者通過認定后，會得到既定的一攬子服務計劃，因此判定體系就不重要了。

我國目前也處于老齡化快速發(fā)展的階段，需要盡快建立長期照護保險制度，此外，同樣面臨醫(yī)生、護士短缺的情況，而培養(yǎng)專業(yè)評估員需要時間和成本，因此選擇規(guī)則判定評估認定體系適合我國現(xiàn)有國情。

（五）給付方式

國際上長期照護的給付方式包括現(xiàn)金給付、實物給付、混合給付（現(xiàn)金+實物）。目前德國采取混合給付的方式，向家人等非正式照護者提供現(xiàn)金給付，費用為實物給付的一半，這既能減少基金支出，又能鼓勵家庭照護，但缺點是照護質量難以保證，存在不提供服務的道德風險，此外會加重女性的照護負擔。日本和韓國則以實物給付為主，附以少量現(xiàn)金給付，現(xiàn)金給付主要用于照護用具租借、購買等方面。

我國在制度建立初期應以實物給付為主，這有利于服務體系和基礎設施的建設，制度完善以后可以考慮采取混合給付方式，尤其對于農村偏遠地區(qū)，可嘗試現(xiàn)金給付以保證服務可及性，但應建立相應的訪視監(jiān)管制度以保證服務質量。

（六）服務體系

服務體系主要包括人員隊伍和服務遞送兩方面。

從人員隊伍建設來看，國際上存在兩種類型：一是由“照護人員隊伍”和“護士隊伍”兩個獨立梯隊，前者主要從事生活照護，后者從事醫(yī)療護理，德國和日本均采用該類型，好處在于“照護人員隊伍”的門檻低、培養(yǎng)周期短，能在短期內滿足人力資源的需求，如日本的“介護福祉士”經(jīng)過2年課程培訓并通過考試，或者有3年工作經(jīng)驗并通過考試均可獲得資格。二是其他國家采取的“照護者-助理護士-注冊護士”梯隊，該類型下照護人員有上升空間，但培養(yǎng)周期較長。我國在制度建立初期可采取德國和日本的兩梯隊模式，以迅速補充人力資源，隨后可逐步打通兩梯隊之間的上升通道，為有資質的照護人員提供職業(yè)上升空間。

服務遞送的目標是有效且高效，其核心是在尊重老年人意愿的基礎上整合各方資源，制定有效的照護服務計劃并提供有效率的服務。從功能上來講，服務遞送應實現(xiàn)“住房-醫(yī)療-護理-預防-生活協(xié)助”一體化；從架構上來講，應實現(xiàn)“醫(yī)療系統(tǒng)-長期照護系統(tǒng)-養(yǎng)老系統(tǒng)”的貫通；從地點上來講，應打通“居家-社區(qū)-機構”之間的轉運通道，隨時滿足老年人需求的變化。要實現(xiàn)上述目標，需要建立兩大中樞系統(tǒng)：一是照護管理者或個案管理者，其需要在整合老人、醫(yī)生、護士、社會工作者、康復治療師等各方意見的基礎上，制定照護計劃并協(xié)調實施；二是社區(qū)協(xié)調中心，該中心負責統(tǒng)籌社區(qū)內的各項活動，保證各項服務的有效遞送。

四、其他政策建議

（一）建立中央-地方分權的試點機制

中央和地方政府實施分權化，鼓勵各地方政府開展老年長期照護保險試點工作。中央政府設立“專家組”和“中央工作小組”，各試點地方政府設立“地方工作小組”?！皩＜医M”和“中央工作小組”負責開展研究并對各試點“地方工作小組”進行指導、監(jiān)督和評估?！暗胤焦ぷ餍〗M”應由發(fā)改委、民政、衛(wèi)生、人保、財政等相關部門人員組成，直接負責試點工作的協(xié)調和推進。

（二）探索公助-共助-互助-自助的“四助”模式

公助，包括公共設施的建設和政府救助；共助，主要包括長期照護保險，同時需要考慮與醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險的銜接；互助，包括社區(qū)內的集體活動、鄰里活動等，可采取積分、時間銀行等多種方式鼓勵健康狀況良好的老年人開展互助，這既能使老年人獲得價值感，又增加了服務資源；自助，包括老人和家庭成員的心理準備、自主選擇、自行解決問題等。

（三）適時推出老年長期照護保險法

在充分試點和經(jīng)驗總結的基礎上，國家層面應適時推出老年長期照護保險法，進一步規(guī)范權利和義務，使長期照護保險制度有法可依。

（作者單位：梁燕單位為復旦大學護理學院，梁鴻單位為復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院，馬志恒單位為安徽省政協(xié)辦公廳）