李健文

【摘要】目的：觀察著力部位硬膜外血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療重型對(duì)沖性顱腦損傷（CCBI）的效果。方法：選取63例CCBI患者，按照入院順位分為兩組，單數(shù)32例設(shè)為A組，采用著力部位硬膜外血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療；雙數(shù)31例設(shè)為B組，采用單側(cè)額顳部開(kāi)顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療，比較兩組術(shù)后1d、3d、7d后Glasgow昏迷評(píng)分，腦中線(xiàn)移位幅度及對(duì)側(cè)血腫厚度；患者均隨訪6個(gè)月，評(píng)價(jià)預(yù)后。結(jié)果：兩組術(shù)后Glasgow昏迷評(píng)分較術(shù)前逐漸升高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組間Glasgow昏迷評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后顱內(nèi)壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組術(shù)后腦中線(xiàn)移位幅度、對(duì)側(cè)血腫厚度明顯低于B組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組6個(gè)月良好率為56.25%，對(duì)照組為29.03%；A組植物生存狀態(tài)、死亡率分別為6.25%、6.25%；B組分別為19.35%、16.13%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：CCBI患者先處理著力部位硬膜外血腫再聯(lián)合去骨瓣減壓可明顯改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 重型對(duì)沖性顱腦損傷；著力部位；硬膜外血腫清除；去骨瓣減壓術(shù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R651.1+1 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）16-0102-02

外力直接或間接作用于頭部可造成顱腦外傷。其中對(duì)沖性顱腦損傷為暴力作用于對(duì)沖部位產(chǎn)生的損傷，是顱腦損傷中最復(fù)雜的類(lèi)型[1]，特別是重型對(duì)沖性顱腦損傷（CCBI），存在多種形式的顱腦損傷，且各種因素相互影響[2]。目前尚無(wú)統(tǒng)一的手術(shù)規(guī)范，在處理時(shí)多根據(jù)患者血腫、水腫或挫傷組織的占位效應(yīng)決定手術(shù)方案，但術(shù)中、術(shù)后對(duì)側(cè)可能繼發(fā)更大血腫，預(yù)后極差[3]。因此探討合理有效的手術(shù)方案對(duì)患者而言意義重大。本研究采用著力部位硬膜外血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療了32例CCBI患者，明顯改善了預(yù)后，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月至2015年9月收治的63例重型CCBI患者，均為交通事故或意外損傷。以入院順位分為兩組，單數(shù)32例設(shè)為A組，其中男19例，女13例，年齡23～69歲，平均年齡（46.7±11.2）歲；雙數(shù)31例設(shè)為B組，其中男18例，女13例，年齡21～70歲，平均年齡（45.2±13.1）歲；兩組在年齡、性別、致傷原因等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入患者均符合WHO重型CCBI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，術(shù)前Glasgow評(píng)分3～7分，患者均為枕部著地對(duì)沖傷，單純性顱腦損傷且合并著力部位硬膜外血腫，所有患者腦室、腦池受壓，腦組織均出現(xiàn)水腫；排除合并其它臟器致命性損傷患者，無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥患者，手術(shù)后7d內(nèi)死亡患者。

1.2 手術(shù)方法 A組32例患者先清除著力部位硬膜外血腫，手術(shù)在全麻下進(jìn)行，選取血腫最厚處做發(fā)際內(nèi)弧形切口，暴露顱骨面，骨鉆鉆孔開(kāi)約3cm×3cm骨窗，用吸引器于低壓狀態(tài)下清除血腫，電凝活動(dòng)出血點(diǎn)，血腫清除后檢查無(wú)活動(dòng)出血，置入硅膠引流管持續(xù)引流。再根據(jù)患者損傷情況，即刻或稍后行單側(cè)或雙側(cè)額顳部血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。手術(shù)策略為先處理繼發(fā)腦疝側(cè)病變，未繼發(fā)腦疝則主要考慮中線(xiàn)移位方向，其后根據(jù)病情進(jìn)展，優(yōu)先處理進(jìn)展顯著側(cè)病變，本組患者中3例雙側(cè)均進(jìn)展，我們優(yōu)先對(duì)伴硬膜外血腫側(cè)病變進(jìn)行處理，稍后再處理對(duì)側(cè)病變；2例患者術(shù)后顱內(nèi)壓增高，術(shù)后即刻帶氣管插管復(fù)查CT，根據(jù)CT示對(duì)側(cè)血腫、腦挫裂傷變化進(jìn)行對(duì)側(cè)開(kāi)顱血腫清除術(shù)。B組31例患者先行單側(cè)額顳部開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，即刻或稍后行對(duì)側(cè)硬膜外血腫清除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)和療效判定 術(shù)后監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，行頭部CT檢查中線(xiàn)移位幅度和對(duì)側(cè)血腫變化；記錄術(shù)前、術(shù)后1d、3d、7d后Glasgow昏迷評(píng)分[4]。術(shù)后隨訪6個(gè)月，根據(jù)GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)預(yù)后。良好：術(shù)后恢復(fù)良好，日常生活能自理或合并輕度缺陷；中殘：日常生活基本能自理，但存在認(rèn)知、行為障礙；重殘：日常生活不能自理，需人照料；植物生存：植物生存狀態(tài)；死亡：術(shù)后死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x[TX-*3]±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果比較 兩組術(shù)后1d、3d、7d后Glasgow昏迷評(píng)分較術(shù)前逐漸升高差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后顱內(nèi)壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組術(shù)后腦中線(xiàn)移位幅度、對(duì)側(cè)血腫厚度明顯低于B組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表1、表2

2.2 預(yù)后比較 A組6個(gè)月良好率為56.25%，對(duì)照組為29.03%；A組植物生存狀態(tài)、死亡率分別為6.25%、6.25%；B組分別為19.35%、16.13%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表3。

3 討論

CCBI是神經(jīng)外科常見(jiàn)的危急重癥，多見(jiàn)于枕部著力減速傷[6]。目前《顱腦損傷外科治療指南》中尚無(wú)CCBI統(tǒng)一的手術(shù)規(guī)范，在處理時(shí)多參照單純硬膜外血腫、腦挫裂傷及硬膜下血腫的手術(shù)指征和方法，并根據(jù)患者血腫、水腫或挫傷組織的占位效應(yīng)決定手術(shù)方案，但術(shù)中或術(shù)后易繼發(fā)更大范圍對(duì)側(cè)血腫的病例，這部份患者預(yù)后極差[7]，因此探討合理有效的手術(shù)方案可使大部分CCBI患者獲益。

CCBI患者枕部著力時(shí)，沖擊點(diǎn)有較大的作用力，不僅致受傷部位出現(xiàn)顱骨骨折伴或不伴硬膜外血腫，其對(duì)沖部位也會(huì)出現(xiàn)硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫及腦挫裂傷等，而且各損傷部位進(jìn)展速度各異，術(shù)中、術(shù)后顱內(nèi)其它部位再次出血時(shí)，對(duì)側(cè)可能繼發(fā)更大血腫，致腦組織再次受壓移位，繼發(fā)腦干擺動(dòng)，加重病情。顱內(nèi)血腫程度和進(jìn)展速度是影響CCBI患者預(yù)后的重要因素。同時(shí)腦中線(xiàn)移位幅度過(guò)大可影響患者雙側(cè)顱內(nèi)壓差，是CCBI患者預(yù)后差的重要影響因素之一[8]，因此對(duì)側(cè)血腫厚度和腦中線(xiàn)移位幅度兩個(gè)指標(biāo)可間接反應(yīng)手術(shù)效果。本研究結(jié)果顯示，A組和B組患者術(shù)后1d、3d、7d后Glasgow昏迷評(píng)分均較術(shù)前逐漸升高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組患者術(shù)后對(duì)側(cè)平均血腫厚度明顯低于B組，腦中線(xiàn)平均移位幅度明顯小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明雖然兩種手術(shù)方法均可提升Glasgow昏迷評(píng)分，但著力部位硬膜外血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)更加合理有效。

重型顱腦損傷患者術(shù)后容易發(fā)生再次出血，特別是著力部位硬膜外血腫變化大于對(duì)側(cè)硬膜下血腫及腦挫裂傷，容易再次壓迫腦組織。針對(duì)這一情況，在制定手術(shù)方案時(shí)應(yīng)充分考慮各部位血腫或挫傷的進(jìn)展速度，CCBI患者著力部位硬膜外血腫的進(jìn)展速度明顯快于硬膜下或腦挫裂傷，因此先清除著力部位硬膜外血腫，避免腦組織再次受壓，可能更加合理。Gardani M等[9]研究結(jié)果顯示，先清除著力部位硬膜外血腫，再行去骨瓣減壓術(shù)患者的預(yù)后較好。本研究6個(gè)月后患者預(yù)后評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，A組良好率為56.25%，對(duì)照組為29.03%；A組植物生存狀態(tài)、死亡率分別為6.25%、6.25%；B組分別為19.35%、16.13%，兩組預(yù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與Gardani M等研究結(jié)果相符。

綜上所述，著力部位硬膜外血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)可避免腦組織再次受壓，患者的預(yù)后改善更加明顯，可能是治療CCBI更合理有效的手術(shù)方法。但同時(shí)要注意在術(shù)中針對(duì)具體病例，充分考慮各部位血腫或挫傷進(jìn)展速度，爭(zhēng)取在未繼發(fā)腦疝或腦疝早期，先處理進(jìn)展速度快一側(cè)病變，如雙側(cè)均進(jìn)展，應(yīng)先處理硬膜外血腫側(cè)病變，以提高患者預(yù)后。

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（編輯：梁志慶）