侯秀平 林燕 葉明蕊

[摘要] 目的 總結(jié)鼻咽癌放療后后組腦神經(jīng)損傷的臨床護(hù)理體會(huì)。 方法 選取我院在2012年8月～2015年8月收治的60例鼻咽癌放療后伴隨后組腦神經(jīng)損傷的患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組（每組30例），對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，研究組患者實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，對(duì)比兩組患者的護(hù)理效果。 結(jié)果 經(jīng)護(hù)理干預(yù)，研究組患者的臨床癥狀總改善率為73.33%，對(duì)照組為53.33%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組干預(yù)后的QLQ-C30總評(píng)分為（69.97±4.92）分，顯著高于對(duì)照組的（60.87±5.07）分（P<0.05）。研究組的護(hù)理總滿意率為90.00%，對(duì)照組為73.33%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)鼻咽癌放療后伴隨后組腦神經(jīng)損傷患者實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，能有效減輕后組腦神經(jīng)損傷程度，提高腦神經(jīng)損傷治療效果，改善患者的生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)顯著，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 后組腦神經(jīng)損傷；鼻咽癌；個(gè)體化護(hù)理；生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）05-0154-04

由于神經(jīng)組織是一種晚反應(yīng)組織，其細(xì)胞更新緩慢，放療后引起的損傷往往不會(huì)立即表現(xiàn)出來，有研究數(shù)據(jù)顯示，放療后后組腦神經(jīng)損傷的臨床發(fā)病率為1%～16%，而其潛伏期則平均為5年[1]。后組腦神經(jīng)損傷是鼻咽癌放療引起的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)主要有軟腭及咽反射消失、飲水嗆咳、進(jìn)食反流、聲音嘶啞、吸氣困難、肩部下垂、舌肌萎縮、言語困難等等，會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，所以做好臨床觀察及護(hù)理工作尤為重要[2]。我院對(duì)鼻咽癌放療后后組神經(jīng)損傷患者實(shí)施了個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年8月～2015年8月在我院收住的行放射治療后發(fā)生后組腦神經(jīng)損傷的60例鼻咽癌患者，所有患者均經(jīng)病理檢查確診為鼻咽癌。均符合后組神經(jīng)損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)鼻咽喉鏡及鼻咽、頸部MRI檢查診斷為后組腦神經(jīng)損傷。臨床癥狀包括喉返神經(jīng)損傷引起的嗆咳、聲音嘶啞、進(jìn)食向鼻腔反流，舌下神經(jīng)損傷引起的吞咽困難、言語困難、舌肌萎縮，副神經(jīng)損傷引起的斜方肌萎縮、胸鎖乳突肌萎縮、肩部下垂、聳肩無力。排除放療前伴有后組腦神經(jīng)損傷且在放療后未恢復(fù)者，治療不依從者。運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組（每組30例）：對(duì)照組男24例，女6例，年齡21～68歲，平均（43.3±2.6）歲，病理類型包括低分化鱗癌27例，泡狀核細(xì)胞癌1例，中分化鱗癌1例，高分化鱗癌1例；研究組男22例，女8例，年齡26～67歲，平均（44.0±3.7）歲，病理類型包括低分化鱗癌25例，泡狀核細(xì)胞癌2例，中分化鱗癌1例，高分化鱗癌2例。兩組患者男女構(gòu)成比、年齡、病理類型比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 后組腦神經(jīng)損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《神經(jīng)外科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有放療病史；②頸部或鼻咽部照射劑量不低于60 Gy；③出現(xiàn)一條或多條后組腦神經(jīng)損傷相關(guān)癥狀及體征；④發(fā)病時(shí)間距離放療結(jié)束至少3個(gè)月；⑤無持續(xù)頭痛癥狀及鼻咽部、頸部腫物；⑥經(jīng)MRI或CT檢查未見腫瘤復(fù)發(fā)征象；⑦臨床表現(xiàn)進(jìn)展緩慢。

1.3 方法

1.3.1 后組腦神經(jīng)損傷治療方法 兩組患者在確診為后組腦神經(jīng)損傷后，早期應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍，初始劑量為100 mg/m2，持續(xù)用藥2周后減量，同時(shí)應(yīng)用神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)藥物、血管擴(kuò)張劑、大量維生素B及高壓氧艙進(jìn)行治療。對(duì)于嚴(yán)重吞咽困難者，應(yīng)用鼻飼管進(jìn)行鼻飼或經(jīng)皮內(nèi)鏡下行胃造瘺術(shù)。對(duì)嚴(yán)重呼吸困難者行氣管切開。

1.3.2 護(hù)理方法 對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，即對(duì)于患者出現(xiàn)的后組腦神經(jīng)損傷癥狀予以相應(yīng)的對(duì)癥處理，出院前進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)等。研究組患者實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：①心理干預(yù)。患者在放療后出現(xiàn)吞咽困難、言語困難、進(jìn)食反流、嗆咳等癥狀后，容易產(chǎn)生焦慮、緊張、害怕、抑郁等不良情緒。為此，護(hù)理人員在患者入院后，要主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通、交流，向患者解釋癥狀的發(fā)生原因、治療方法等，讓患者認(rèn)識(shí)到這些癥狀是放療導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，不是癌癥復(fù)發(fā)，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)，護(hù)理人員還要向患者列舉一些成功案例，多安慰、鼓勵(lì)患者，并動(dòng)員患者家屬多關(guān)心患者，給予患者良好的精神支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。②飲食及氣管切開護(hù)理。放療后顱神經(jīng)損傷的鼻咽癌患者進(jìn)食時(shí)容易出現(xiàn)嗆咳或吞咽困難，甚至向鼻腔反流。護(hù)理人員應(yīng)注意評(píng)估，進(jìn)食時(shí)盡量取坐位或半臥位，頭頸部向前屈，小口少量進(jìn)食，進(jìn)食量太多易殘留于咽部。選擇適當(dāng)粘稠度食物，可做成泥狀如爛面條，濃粥。飲水嗆咳的患者的流質(zhì)或水可做成果凍狀，吞下去后再吃下一口，緩慢進(jìn)食。吞咽時(shí)，稍低頭，左右轉(zhuǎn)動(dòng)下頜部，可減少誤吸和食物殘留。進(jìn)食時(shí)間不宜過長，過長易引起吞咽疲勞，增加誤吸危險(xiǎn)。進(jìn)食后漱口，以清除食物殘?jiān)３霈F(xiàn)嗆咳時(shí)立即摳出口中食物，空心掌拍胸背部，咳出食物。對(duì)于行氣管切開術(shù)者，每日對(duì)氣管套管進(jìn)行消毒，注意觀察套管周圍皮膚有無滲出、紅腫，并使用含有抗生素濕化液以免發(fā)生感染。③經(jīng)腹胃造瘺護(hù)理。吞咽困難的鼻咽癌患者需要經(jīng)皮內(nèi)鏡下行胃造瘺術(shù)長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。注意觀察造瘺口是否有滲液、滲血等情況，及時(shí)更換敷料，隨時(shí)保持造瘺口周圍皮膚的清潔、干燥。置管后前3 d每天使用碘伏棉球擦拭消毒造瘺口周圍皮膚及造瘺口。護(hù)理人員要每天檢查鼻飼管的固定情況，管路不宜過松或過緊。觀察導(dǎo)管外露長度，防止反折，脫出。注入食物時(shí)，協(xié)助患者取舒適的半臥位或者坐位。注入的營養(yǎng)液或食物要注意衛(wèi)生，每次注食量不宜超過250 mL，溫度在38℃～40℃，避免過冷過燙。營養(yǎng)液配制要遵循低脂、高蛋白、高維生素的原則，注意營養(yǎng)搭配均衡，現(xiàn)配現(xiàn)用。④康復(fù)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行張口、轉(zhuǎn)項(xiàng)、扣齒、茶漱、吞咽、抬肩、擴(kuò)胸、彈舌“十六字”康復(fù)功能鍛煉。在進(jìn)行上述康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，配合進(jìn)行頸部肌肉鍛煉，包括頭頸部按摩、旋轉(zhuǎn)、左右側(cè)彎等，10 min/次，2次/d，在進(jìn)行練習(xí)時(shí)，囑患者動(dòng)作要緩慢、輕柔，循序漸進(jìn)，動(dòng)作幅度不要過大。對(duì)于氣管切開者，術(shù)后無法進(jìn)行語言溝通，護(hù)理人員可使用白板書寫形式與患者進(jìn)行溝通，也可將日常用語制作成圖片或卡片，方便患者理解、護(hù)患溝通。⑤高壓氧艙治療護(hù)理。治療前向患者解釋治療的的目的、療效及可能出現(xiàn)的問題及注意事項(xiàng)，增加患者對(duì)高壓氧療相關(guān)知識(shí)的了解，更好地配合治療，促進(jìn)療效。治療后注意休息保暖，觀察是否有不良反應(yīng)如頭暈、關(guān)節(jié)疼痛、皮膚瘙癢等。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療4周，評(píng)估兩組患者的后組腦神經(jīng)損傷治療效果，療效標(biāo)準(zhǔn)參考《臨床神經(jīng)外科學(xué)》[4]相關(guān)內(nèi)容，結(jié)果分為臨床癥狀顯著改善、輕微改善、無改善。②干預(yù)前后，分別應(yīng)用QLQ-C30（生活質(zhì)量核心量表）[5]評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，量表設(shè)5個(gè)功能量表（社會(huì)功能、認(rèn)知功能、情緒功能、角色功能、軀體功能）共30個(gè)條目，各功能量表評(píng)分0～100分，評(píng)分越高說明功能越好，生活質(zhì)量越高。③在兩組患者出院前，分別運(yùn)用我院自行設(shè)計(jì)的《患者滿意度調(diào)查表》評(píng)估兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，結(jié)果分為滿意、一般、不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理用SPSS20.0軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，研究組患者的臨床癥狀總改善率為73.33%，對(duì)照組為53.33%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組干預(yù)前的各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分比較均無明顯差異（P>0.05）；治療干預(yù)后，研究組的社會(huì)功能、認(rèn)知功能、情緒功能、角色功能、軀體功能評(píng)分及總評(píng)分較干預(yù)后均有明顯提高，且均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較

研究組總滿意度（90.00%）明顯高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

鼻咽癌在我國華南地區(qū)具有較高的發(fā)病率，其病理類型以低分化鱗癌居多，癌細(xì)胞生長十分活躍[3]。鼻咽癌的解剖結(jié)構(gòu)特殊，所以癌細(xì)胞極易向鄰近組織浸潤擴(kuò)散，或者向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。由于鼻咽腔處于頭顱中央，位于軟腭和顱底之間，前方與鼻腔相通，后方與口咽相同，兩側(cè)則與中耳相同，鼻咽癌好發(fā)于鼻咽腔頂后側(cè)壁交界處的咽隱窩[4-6]。鼻咽部與顱底相鄰、位置隱蔽，周圍分布著較多的重要器官，鄰近結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，現(xiàn)目前臨床治療鼻咽癌多采用放療為主的綜合療法。根據(jù)ICRU（國際輻射單位及測(cè)量委員會(huì)）對(duì)鼻咽癌放療靶區(qū)的定義，后組腦神經(jīng)經(jīng)過的頸動(dòng)脈鞘區(qū)也在靶區(qū)之內(nèi)，所以在放療過程中極易發(fā)生后組腦神經(jīng)損傷[7-9]。

后組腦神經(jīng)損傷是鼻咽癌放療后較為嚴(yán)重的一種晚期并發(fā)癥，其會(huì)對(duì)患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。后組腦神經(jīng)損傷的出現(xiàn)，不僅會(huì)對(duì)患者的生理健康造成嚴(yán)重影響，使患者的軀體承受巨大的痛苦，同時(shí)也會(huì)對(duì)患者的精神、心理造成巨大的壓力，同時(shí)忍受肉體和精神的雙重折磨[10-12]。因此，對(duì)于出現(xiàn)后組腦神經(jīng)損傷的患者，護(hù)理人員尤其要重視患者的心理干預(yù)，在護(hù)理工作中要積極主動(dòng)地與患者溝通交流，緩解患者的不良情緒，同時(shí)動(dòng)員患者家屬給予患者更多的精神支持，從而使患者以良好的心態(tài)面對(duì)疾病。對(duì)于存在吞咽困難、飲食嗆咳者，由護(hù)理人員評(píng)估患者情況，指導(dǎo)患者選擇合適的食物，合理飲食，避免嗆咳、誤吞、誤吸等。“十六字”康復(fù)功能鍛煉和頸部肌肉鍛煉，包括頭頸部按摩、旋轉(zhuǎn)、左右側(cè)彎等，以促進(jìn)舌部、顳頜關(guān)節(jié)、頭頸部功能恢復(fù)[13]。對(duì)于行鼻飼和胃造瘺術(shù)者，做好導(dǎo)管護(hù)理，以減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)[14，15]。本次研究結(jié)果顯示，從心理干預(yù)、飲食護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、經(jīng)腹胃造瘺護(hù)理、高壓氧艙治療護(hù)理等方面實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù)的研究組，在臨床癥狀總改善率、生活質(zhì)量評(píng)分、護(hù)理滿意度方面，均顯著優(yōu)于實(shí)施常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組（P<0.05）。表明對(duì)鼻咽癌放療后伴隨后組腦神經(jīng)損傷患者實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，能有效減輕后組腦神經(jīng)損傷程度，提高腦神經(jīng)損傷治療效果，改善患者的生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)顯著，值得推廣。

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（收稿日期：2015-12-15）