沈美玉 杜燕 李博

[摘要] 目的 探討超聲在脂肪肝分型診斷中的應(yīng)用效果。 方法 選取2014年4月～2015年5月脂肪肝患者410例為研究對象。所有患者均給予超聲檢查，探討脂肪肝超聲檢查對分型診斷中的應(yīng)用效果。 結(jié)果 102例患者肝臟超聲顯示為輕度脂肪肝，占24.9%；195例為中度脂肪肝占47.6%，113例為重度脂肪肝，占27.6%。97例患者呈現(xiàn)局限浸潤型，占23.7%。 結(jié)論 超聲在脂肪肝分型診斷中具有一定的優(yōu)勢，對半定量診斷脂肪肝具有重要的臨床意義，能夠?yàn)榕R床治療提供指導(dǎo)作用。

[關(guān)鍵詞] 脂肪肝；超聲；分型診斷；局限浸潤型；肝實(shí)質(zhì)

[中圖分類號] R445 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）05-0110-03

脂肪肝是指由于各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過多的病變，脂肪肝的發(fā)病率僅次于病毒性肝炎，是常見的隱蔽性肝硬化病因[1，2]。脂肪肝的臨床表現(xiàn)根據(jù)病情病變嚴(yán)重程度而不同，輕者可無明顯的臨床癥狀，而重者患者病情兇猛，一旦發(fā)生肝硬化，很難逆轉(zhuǎn)。脂肪肝臨床上規(guī)定為可逆性疾病，早期診斷，及時(shí)治療可提高臨床治愈率。超聲是臨床上常用的無創(chuàng)輔助診斷方法，可用于肝臟疾病的輔助檢查[3]。本研究通過對410例脂肪肝患者的超聲檢查結(jié)果，分析超聲在脂肪肝分型診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月～2015年5月在我院診斷的脂肪肝患者410例的臨床資料。其中男232例，女178例；年齡30～68歲，平均（47.1±15.9）歲；體重65～90 kg，平均（77.2±13.1）歲。患者表現(xiàn)為疲倦乏力、食欲不振、惡心嘔吐、肝區(qū)或者右上腹部隱痛等，217例患者無明顯癥狀，在健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；365例患者血脂異常；189例患者血清谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶增高。

1.2 超聲診斷方法

采用西門子超聲儀（西門子ACUSON X150）進(jìn)行檢查，腹部凸陣探頭，頻率3.5 MHz?；颊叱科鹂崭?，仰臥或者側(cè)臥位，暴露上腹部，在右肋間隙、劍突下、右側(cè)肋緣，分別進(jìn)行縱斷面、橫斷面、斜斷面掃描，觀察肝臟形態(tài)、大小、回聲、肝內(nèi)血管以及膽管內(nèi)回聲。觀察肝內(nèi)局限性回聲的大小、位置、形態(tài)、回聲，是否有包膜、邊界情況，是否有聲暈，后方回聲情況，臨近肝內(nèi)血管、膽管是否有狹窄、中斷、移位等，觀察血流速度、方向是否有異常。

1.3 脂肪肝超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

肝臟形態(tài)飽滿，下緣角變鈍，體積正?；蛘呱晕⒃龃?；肝臟實(shí)質(zhì)回聲有密集光點(diǎn)，近場呈云霧狀，遠(yuǎn)場回聲減低，較腎皮質(zhì)的回聲強(qiáng)，部分肝臟實(shí)質(zhì)可見片狀的低回聲區(qū)。肝內(nèi)膽管顯示不清，門靜脈管閉回聲下降。

2 結(jié)果

102例患者肝臟超聲顯示為輕度脂肪肝，占24.9%，超聲檢查結(jié)果為肝臟形態(tài)體積基本正常，近場回聲顯示增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲輕度衰減或者不明顯衰減，部分肝臟實(shí)質(zhì)回聲可見片狀的偏低回聲，肝內(nèi)管道顯示清晰（圖1）。195例為中度脂肪肝，占47.6%，超聲下表現(xiàn)為肝臟形態(tài)飽滿，體積正?；蛘呱晕⒃黾?，肝臟實(shí)質(zhì)回聲密集增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲衰減明顯，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示欠佳（圖2）。重度脂肪肝113例，占27.6%，超聲下表現(xiàn)為肝臟體積增大，右側(cè)肋緣下肝右葉斜徑超過15 cm，下緣角變鈍，近場肝實(shí)質(zhì)回聲可見密集增強(qiáng)，呈現(xiàn)云霧狀，遠(yuǎn)場回聲肝實(shí)質(zhì)明顯衰減，肝內(nèi)管道顯示不清（圖3）。97例患者呈現(xiàn)局限浸潤型，占23.7%，表現(xiàn)為多個(gè)或者單個(gè)形態(tài)不規(guī)則的回聲團(tuán)，無包膜，邊界清晰，期間可見正常肝實(shí)質(zhì)，若回聲，肝臟呈強(qiáng)弱回聲混雜，病變區(qū)可見肝內(nèi)血管分支穿行，血流方向及速度未發(fā)現(xiàn)異常。

3 討論

脂肪肝可分為肥胖型脂肪肝、酒精性脂肪肝、快速減肥性脂肪肝、糖尿病脂肪肝、營養(yǎng)不良性脂肪肝。肥胖性脂肪肝肝內(nèi)脂肪的堆積與體重相關(guān)，將近一半的肥胖者合并有不同程度的脂肪肝，而幾乎所有的重度肥胖者會合并脂肪肝。據(jù)報(bào)道，75%～95%的長期嗜酒者存在脂肪浸潤。還有報(bào)道顯示，每天飲酒超過80～160 g，則酒精性脂肪肝的發(fā)生率顯著增加?？焖贉p肥性脂肪肝是因?yàn)檫^分節(jié)食、禁食、快速減重，導(dǎo)致短期內(nèi)脂肪分解大量增加，消耗谷胱甘肽，使丙二醛、脂質(zhì)過氧化物大量增加，肝細(xì)胞損傷而發(fā)生脂肪肝。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致蛋白質(zhì)缺乏，引起營養(yǎng)不良性脂肪肝，主要見于攝食不足或者消化障礙，載脂蛋白不能合成，肝內(nèi)甘油三酯堆積者。糖尿病患者大約有一半存在脂肪肝情況，并且成年人比例大，這與50%～80%的成年糖尿病患者為肥胖者有關(guān)，糖尿病患者血漿胰島素水平升高，血漿脂肪酸增高[4，5]。某些藥物以及化學(xué)毒物能夠抑制機(jī)體合成蛋白質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致脂肪肝的發(fā)生。另外，降脂藥物也會干擾脂蛋白代謝，導(dǎo)致脂肪肝的形成。大多妊娠脂肪肝在第1胎的妊娠34～40周時(shí)發(fā)生，預(yù)后差，病情重，母嬰死亡率高。脂肪肝的臨床表現(xiàn)根據(jù)嚴(yán)重程度不同是呈多樣化。輕度脂肪肝患者大多無明顯的臨床癥狀，可僅僅表現(xiàn)為疲乏感，而患者肥胖又會掩蓋該臨床表現(xiàn)，因此輕度脂肪肝大多是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。中、重度脂肪肝患者可有慢性肝炎類似的臨床表現(xiàn)，體檢肝臟腫大者可觸痛，少數(shù)患者可出現(xiàn)肝掌、脾腫大等。

超聲是目前診斷脂肪肝的最快速、最簡單的方法，具有較高的準(zhǔn)確度，是一種無創(chuàng)的檢查方法[6，7]。隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了巨大的變化，高脂、高膽固醇飲食，生活節(jié)奏加快，工作壓力增加，體育鍛煉減少，作息時(shí)間紊亂，這些均使得脂肪肝的患病率增加。臨床上大多脂肪肝患者可無明顯臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查也缺乏特異性的指標(biāo)，不足以引起患者及醫(yī)生的足夠重視，因此快速準(zhǔn)確診斷脂肪肝對患者的干預(yù)及治療具有重要的意義。超聲技術(shù)越來越成熟，檢查費(fèi)用便宜，方法簡單，無創(chuàng)，并且準(zhǔn)確，成為脂肪肝診斷的輔助檢查方法之一[8，9]。但是，超聲雖然是目前診斷脂肪肝的重要輔助檢查方法，但是還缺乏客觀指標(biāo)。在超聲聲像圖中，脂肪肝有特征性的表現(xiàn)。彌漫性脂肪肝可表現(xiàn)為彌漫性增大，肝臟表面平整，邊緣變鈍，肝臟實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，細(xì)密，深部回聲減弱[11，12]。脂肪浸潤嚴(yán)重者，及時(shí)將增益開到最大，也不能顯示遠(yuǎn)場的肝臟，肝內(nèi)管道顯示模糊或者不顯示。非均勻型脂肪肝因肝臟脂肪浸潤的程度不同而出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。在早期，可見小片肝實(shí)質(zhì)浸潤，強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則[13]。隨著浸潤范圍的增加，可出現(xiàn)以肝裂為分解的肝葉段強(qiáng)回聲。后期，幾乎整個(gè)肝臟都被脂肪浸潤，超聲下回聲增強(qiáng)，殘存小片的相對肝組織呈弱回聲，邊界清晰，無占位效應(yīng)，呈圓形或者不規(guī)則，多分布在膽囊床旁、門脈左支以及肝右葉包膜下等。研究顯示，超聲對脂肪肝定性診斷的敏感性高達(dá)85%，特異性達(dá)到95%。

對脂肪肝分型的診斷屬于半定量診斷。輕度脂肪肝肝臟體積可正常，肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，但后場回聲弱，肝內(nèi)膽管結(jié)構(gòu)尚清晰；中度脂肪肝肝臟體積形態(tài)可正?；蛘唧w積有所增大，前場回聲強(qiáng)，后場回聲減，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)顯示不清，尚可以辨認(rèn)。重度脂肪肝臟體積增大，形態(tài)飽滿，前場回聲增強(qiáng)，后場減弱，甚至可無回聲區(qū)，管狀結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)。脂肪肝在三型之間可以發(fā)生轉(zhuǎn)變，脂肪肝的疾病可轉(zhuǎn)，如果忽視可增加危險(xiǎn)程度，轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不?，因此加?qiáng)脂肪肝病情的檢測非常重要。

脂肪長期在肝臟內(nèi)過度蓄積，肝臟會變得非常脆弱，導(dǎo)致其他類型肝病發(fā)生率增加，脂肪肝一旦發(fā)生肝硬化，就會不可逆轉(zhuǎn)。因此，早期發(fā)現(xiàn)脂肪肝十分必要。在非纖維化肝臟中，超聲的敏感性可達(dá)到100.0%。脂肪肝通過合理飲食，杜絕病因等可恢復(fù)正常?？刂企w重，合理膳食，戒酒，多吃新鮮水果，蔬菜，增加戶外活動(dòng)及身體鍛煉，避免使用損害肝臟的藥物，定期行超聲檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可降低脂肪肝的危害。臨床醫(yī)生對嚴(yán)重程度不同的脂肪肝患者所采取的治療措施不同，對輕中度脂肪肝除外其他原發(fā)疾病，可只采用飲食及運(yùn)動(dòng)；對重度脂肪肝，特別是肝臟功能有異常者，常需要配合藥物治療。因此，脂肪肝的超聲診斷，特別是脂肪肝分度的超聲診斷，對臨床醫(yī)生采取合理的治療方法具有非常重要的指導(dǎo)意義。

目前脂肪肝的診斷主要是依靠超聲，超聲檢查簡單快速，可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病變組織或者器官，檢查可重復(fù)性強(qiáng)，便于患者的隨訪觀察[14，15]。超聲檢查對脂肪肝的發(fā)現(xiàn)較敏感，然而超聲圖像為非特異性表現(xiàn)，脂肪肝變量≤30%聲像圖不顯著，>30%聲像圖明顯，而>50%的敏感性達(dá)90%。目前超聲對脂肪肝的診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)較為模糊，主觀性太強(qiáng)，只能進(jìn)行半定量診斷，目前還缺乏定量診斷脂肪肝的標(biāo)準(zhǔn)。

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，盡早采取預(yù)防措施，在一定程度上有利于脂肪肝患者的康復(fù)，加上現(xiàn)在脂肪肝患病率的逐年增高，因此臨床醫(yī)生們迫切希望能有一種檢查方法可以對脂肪肝進(jìn)行較準(zhǔn)確的分度。這也就促使超聲科醫(yī)生應(yīng)更佳合理運(yùn)用超聲，進(jìn)一步研究脂肪肝更精確的診斷及分度，為脂肪肝的分度提供一種可行性的量化指標(biāo)，使脂肪肝的診斷準(zhǔn)確性有所提高，為臨床治療提供參考依據(jù)[16，17]。

綜上所述，超聲檢查是診斷脂肪肝的一種方便、有效的方法，對脂肪肝可進(jìn)行半定量診斷，但是目前還缺乏更精確的診斷及分度。

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（收稿日期：2015-11-18）