曾德清　李強(qiáng)　萬(wàn)仲賢　陳福洪　唐烽　錢(qián)萍

[摘要]目的：觀(guān)察PFNA內(nèi)固定聯(lián)合中醫(yī)中藥治療偏癱側(cè)股骨粗隆骨折的療效。方法：選擇合適病例，對(duì)患者采用PFNA內(nèi)固定，術(shù)后結(jié)合中醫(yī)中藥治療，治療結(jié)束后對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能、合并癥、行走功能及術(shù)后生存情況進(jìn)行綜合評(píng)定。結(jié)果：切口均一期愈合，無(wú)感染、骨不連、神經(jīng)損傷發(fā)生。所有患者安全渡過(guò)圍手術(shù)期，全部病例獲隨訪(fǎng)3例分別于術(shù)后2-4年死亡，20例骨質(zhì)均愈合，術(shù)后恢復(fù)獨(dú)立行走11例，扶拐行走9例。根據(jù)按照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)4例，良14例，可2例，差0例。5例發(fā)生并發(fā)癥，其中3例發(fā)生肺部感染，2例發(fā)生泌尿系感染，均經(jīng)治療后痊愈。結(jié)論：腦血管意外偏癱側(cè)股骨粗隆骨折，患者無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥應(yīng)早期行PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療，結(jié)合中醫(yī)中藥手段可獲得良好恢復(fù)，該方法是積極可靠的治療措施。

[關(guān)鍵詞]PFNA內(nèi)固定；中醫(yī)中藥；偏癱側(cè)股骨粗隆骨折

隨著人口老齡化以及發(fā)生腦血管意外的患者逐漸多見(jiàn)。偏癱患者因下肢的肌張力、肌力、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)改變，身體平衡能力下降，動(dòng)作不協(xié)調(diào)，易摔倒跌傷，老年患者隨著骨量減少，骨質(zhì)疏松，以及反應(yīng)能力降低，也易外傷跌倒；髖部肌肉力量薄弱，摔倒時(shí)保護(hù)性動(dòng)作不靈敏；跌倒后易致股骨粗隆骨折。這類(lèi)患者并發(fā)癥多，治療上選擇較難。

1.臨床資料

本組20例，男9例，女11例；年齡65～80歲，平均74歲。偏癱時(shí)間1-10年。所有患者既往有高血壓病史，其中伴有糖尿病14例，冠心病5例?；颊吖钦矍熬幸欢ㄐ凶吣芰?，獨(dú)立行走13例，扶拐行走7例。術(shù)前髖關(guān)鍵肌力Ⅳ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)15例。傷后4-7d內(nèi)行手術(shù)治療。

2.治療方法

入院后全面術(shù)前檢查，以確定基礎(chǔ)疾病是否穩(wěn)定，排除有無(wú)新發(fā)心腦血管意外，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療并發(fā)癥并評(píng)價(jià)手術(shù)耐受性。對(duì)患者內(nèi)科疾病積極做相應(yīng)處理。術(shù)前將血壓控制在130～150/70～90 mmHg，空腹血糖控制在9 mmol/L以下，如有肺部感染給予全身有效抗生素控制感染。

手術(shù)操作：患者仰臥于骨科牽引床上，健肢盡量屈曲外展，患肢內(nèi)收15°-20°，在c型臂透視下進(jìn)行閉合復(fù)位，復(fù)位滿(mǎn)意后，在大粗隆頂點(diǎn)上做一長(zhǎng)約5cm的縱行切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下、深筋膜，鈍性分離臀中肌，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)作為進(jìn)釘點(diǎn)，插入導(dǎo)針，打開(kāi)髓腔，軟鉆擴(kuò)髓后置人相應(yīng)粗細(xì)及適當(dāng)長(zhǎng)度的PFNA主釘，c型臂透視骨位滿(mǎn)意后，鉆入導(dǎo)針定位螺旋刀片，在瞄準(zhǔn)臂輔助下向股骨頸內(nèi)打人螺旋刀片，再置人PFNA遠(yuǎn)端鎖釘，最后在主釘尾端安放尾帽。

3.結(jié)果

所有病例均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6-12個(gè)月，平均9個(gè)月，切口均一期愈合，無(wú)感染、骨不連、神經(jīng)損傷發(fā)生。髖關(guān)節(jié)功能按照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，平均為（90.9±4.1）分。所有患者安全渡過(guò)圍手術(shù)期，全部病例獲隨訪(fǎng)（方式主要為門(mén)診復(fù)查隨訪(fǎng)，部分電話(huà)隨訪(fǎng)），時(shí)間1年～4年2個(gè)月，平均3年2個(gè)月。3例分別于術(shù)后2年2個(gè)月、3年1個(gè)月、4年5個(gè)月死亡，死亡原因分別為大面積腦梗死、肺心病和心肌梗死。20例骨質(zhì)均愈合，術(shù)后恢復(fù)獨(dú)立行走11例，扶拐行走9例。根據(jù)上述評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)4例，良14例，可2例，差0例。5例發(fā)生并發(fā)癥，其中3例發(fā)生肺部感染，2例發(fā)生泌尿系感染，均經(jīng)治療后痊愈。

4.討論

4.1偏癱側(cè)股骨粗隆骨折治療原則

股骨粗隆問(wèn)骨折合并腦梗塞后遺癥患者手術(shù)治療方法選擇的原則：手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、固定牢靠、便于早期功能鍛煉。治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療通常采用臥床持續(xù)下肢牽引復(fù)位法，適用于合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無(wú)法耐受手術(shù)者，該方法易發(fā)生髖內(nèi)翻和短縮畸形，且需長(zhǎng)期臥床，肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率高，病死率較高。所以目前大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為在患者身體條件允許的情況下應(yīng)實(shí)行手術(shù)治療。

4.2圍手術(shù)期處理及并發(fā)癥

老年髖部骨折手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，認(rèn)真的術(shù)前準(zhǔn)備是取得成功的關(guān)鍵。本組所有患者安全渡過(guò)圍手術(shù)期。3例死亡患者死亡時(shí)間均是在術(shù)后2年以上，均為自身所患基礎(chǔ)疾病加重所致，與骨折術(shù)無(wú)直接關(guān)系。

4.3中醫(yī)中藥

中醫(yī)認(rèn)為，患者老年氣血虧虛、肝腎不足，血脈不暢，筋骨萎弱，易受外力致骨折，傷后血溢脈外，留而不去，則發(fā)為腫痛，阻滯氣血運(yùn)行，故活血通脈應(yīng)貫穿于骨折早期治療，方選身痛逐瘀湯，便秘者加酒大黃；腫脹明顯者可加白術(shù)、茯苓、澤瀉利水滲濕；有痰者加法半夏、陳皮。電針選穴：足三里、三陰交、陰陵泉、風(fēng)市、血海等，可逐淤通脈，電脈沖可同時(shí)促進(jìn)肌肉收縮，達(dá)到肌肉泵的作用，可使關(guān)節(jié)滑利，脈道通暢，利水消腫，促進(jìn)骨續(xù)筋連，還可兼顧補(bǔ)養(yǎng)后天之本。

5.結(jié)論

經(jīng)過(guò)本組20例的治療觀(guān)察以及術(shù)后長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，我們認(rèn)為腦血管意外偏癱側(cè)股骨粗隆骨折，患者無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥應(yīng)早期行PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療，結(jié)合中醫(yī)中藥手段可獲得良好恢復(fù)，該方法是積極可靠的治療措施。