江艷　梁營　劉焱　郭君

[摘要]目的：明確輸卵管妊娠（TP）雙側輸卵管動脈血流動力學特點，并評估其阻力指數（RI）差異的臨床診斷價值。方法：選擇41例經陰道彩色多普勒能量超聲（TV-CDPI）檢查診斷為輸卵管妊娠，并經手術病理證實為TP患者，術前測量雙側子宮動脈輸卵管支和卵巢動脈輸卵管支RI并進行統(tǒng)計學分析。結果：41例TP中38例雙側子宮動脈輸卵管支及卵巢動脈輸卵管支均可顯示，且患側的RI值均低于健側，但雙側卵巢動脈輸卵管支RI的差值（△RI2）大于雙側子宮動脈輸卵管支RI的差值（△R11）（P<0.01）。因檢測到兩側輸卵管動脈RI值有差異，3例在附件區(qū)未見明顯包塊的患者在隨后的進一步掃查中發(fā)現RI值低的一側輸卵管較對側相應部位增粗，后經手術證實為TP所在部位。結論：TP患者患側輸卵管動脈RI較健側低。受孕卵著床部位的影響，△RI1與△RI2也有差異。檢測輸卵管動脈RI并比較兩側的差異有助于TP的診斷。

[關鍵詞]輸卵管妊娠；輸卵管動脈；阻力指數；經陰道彩色多普勒能量超聲

異位妊娠（ectopic pregnancy）是一種有潛在致命危險性的婦科急癥，輸卵管妊娠（tubal pregnancy，TP）約占異位妊娠的95%，且近年來其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。TP一旦破裂可造成腹腔內大量出血，甚至危及生命。TP的早期診斷一直受到臨床婦產科醫(yī)生和急診科醫(yī)生的共同關注，如果能早期診斷TP，就可指導臨床醫(yī)生早期甚至在異位妊娠未發(fā)生破裂前實施臨床干預，避免大出血的發(fā)生，從而最大程度保留患者的生育能力。阻力指數（resistanceindex，R0是反映動脈血管床阻力的指標，其值越低，表明血供越豐富，滋養(yǎng)細胞活力高。輸卵管的血供由子宮動脈的輸卵管支和卵巢動脈的輸卵管支供應，因此兩側輸卵管動脈阻力指數的差異，可以反映受精卵著床后引起的輸卵管血流狀態(tài)的改變。本研究旨在通過比較分析TP患者雙側輸卵管動脈阻力指數的差異，以期為臨床提供有價值的診斷TP的信息。

1.資料與方法

1.1研究對象

本組41例均為我院2010年11月～2011年5月經術后病理證實的輸卵管妊娠患者，年齡19～43歲，平均（29.33±6.11）歲，術前檢測尿HCG均呈陽性反應，36例伴腹痛和不規(guī)則陰道流血，5例無腹痛或陰道流血。停經時間31～45d，所有患者既往均無盆腔手術史。

1.2儀器

采用GEVoluson 730 pro彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率9MHz。

1.3研究方法

對所有患者在手術前行經陰道超聲檢查（Transvaginal sonography，TVS），作縱、橫、斜等多方位掃查。常規(guī)掃查宮內是否有似孕囊樣結構、附件區(qū)有無包塊，如顯示包塊則測量包塊的大小并觀察包塊的形態(tài)、回聲特征及與周圍組織的關系。因輸卵管漏斗、壺腹部由卵巢動脈分支供應，輸卵管峽部、子宮部由子宮動脈分支供應，參考相關文獻并結合實際工作經驗，我們應用彩色多普勒能量超聲顯示雙側子宮動脈的輸卵管支及雙側卵巢動脈的輸卵管支血流信號，再應用脈沖多普勒（pulseDoppler，PD）于橫切面雙側宮角處檢測子宮動脈輸卵管支、于卵巢外側檢測雙側卵巢動脈輸卵管支。適當調節(jié)彩超儀器參數，取樣容積置于血流最明顯處，獲得至少5個連續(xù)清晰的脈沖多普勒血流頻譜，測量阻力指數（RI）。全部病例通過手術、病理明確診斷并確定病變部位。

1.4統(tǒng)計方法

實驗數據均以均數±標準差（x±s）表示，采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行分析。兩兩比較采用配對t檢驗，分析患側與健側的差異性，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2.結果

本組輸卵管妊娠41例，手術所見輸卵管壺腹部妊娠37例，間質部妊娠3例，壺腹部近峽部妊娠1例。

2.1TP的經陰道彩色多普勒能量超聲表現

25例于子宮旁或卵巢周圍見雙環(huán)狀、壁增厚的強回聲，內部見妊娠囊及含液無回聲或混有少量不規(guī)則稍強回聲，其中3例僅見卵黃囊，2例見胚芽及原始心管搏動，2例卵黃囊、胚芽及心管搏動均可見。11例于附件區(qū)探及低回聲或混合回聲包塊，邊界尚清，大小不等，內部回聲欠均，無典型雙環(huán)狀孕囊樣結構。5例于附件區(qū)未探及明顯包塊，但測量兩側輸卵管動脈RI值有差異后，對比掃查兩側輸卵管，發(fā)現其中3例RI值較低的一側輸卵管局部較對側相應部位膨大，后經手術證實局部膨大即為TP發(fā)生的部位。

2.2TP的彩色脈沖多普勒（PD）表現

41例檢測對象中TV-CDPI檢測子宮動脈的輸卵管支的檢出率為100%；所有患者中卵巢動脈的輸卵管支除有3例顯示較差未能測及頻譜外，其他均顯示。38例TP患者患側子宮動脈的輸卵管支RI低于健側（圖1），差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01）；患側卵巢動脈的輸卵管支RI明顯低于健側（圖2），差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01）（見表1）。38例TP患者卵巢動脈輸卵管支患側與健側RI的差值（ARI2）大于子宮動脈輸卵管支患側與健側RI的差值（ARl1），差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01）（見表2）。其中RI差值大于0.20的有4例，均為胚囊型壺腹部妊娠（妊娠囊內見到胚芽及心管搏動）的ARl2。此外，2例問質部妊娠的患側輸卵管動脈RI值較健側低，但ARI，大于△R12。

3.討論

超聲檢查在TP診斷中發(fā)揮著重要作用，而且經陰道檢查比經腹檢查敏感性更高。典型病例很容易確診，但在TP中不足14%。早在1993年，Kirchler等曾提出了滋養(yǎng)細胞的侵蝕能增加TP患側輸卵管動脈血流量的設想。孕卵在輸卵管黏膜細胞連接裙處著床后隨著黏膜細胞的發(fā)育，通過黏膜細胞侵入肌細胞層破壞血管，使輸卵管膨脹及血運增加，為了促使胚胎發(fā)育，局部形成一個高灌注區(qū)，導致患側輸卵管動脈血流增加，血流速度加快。Istvan等的研究發(fā)現，當TP包塊中探及滋養(yǎng)血流時，患側子宮動脈及輸卵管支血流阻力指數顯著降低，滋養(yǎng)細胞生物活性與輸卵管動脈阻力指數的變化呈正相關。

本研究結果亦證明，TP患側輸卵管動脈的RI均低于健側，但雙側卵巢動脈輸卵管支RI的差值大于雙側子宮動脈輸卵管支RI的差值，且變化最明顯的是4例胚囊型壺腹部妊娠的ARI，值。這是因為，輸卵管的動脈由子宮動脈的輸卵管支和卵巢動脈的輸卵管支互相吻合并發(fā)出20～30支小分支分布于管壁，輸卵管妊娠的囊胚主要接受來自上述動脈供養(yǎng)。輸卵管漏斗、壺腹部由卵巢動脈分支供應，輸卵管峽部、子宮部由子宮動脈分支供應。由于TP多發(fā)生在壺腹部（75%～80%），孕卵著床后主要引起卵巢動脈的輸卵管支血流的變化，因此，ARI2平均值大于ARI，平均值?；仡櫡治?例頻譜顯示良好的問質部妊娠的輸卵管動脈血流參數，發(fā)現患側輸卵管動脈阻力指數較健側低，但ARI1大于ARI2，亦初步提示TP發(fā)生后不同部位的輸卵管動脈血流動力學改變存在差異。因本組病例較少，不同部位TP對子宮動脈輸卵管支和卵巢動脈輸卵管支的血流動力學會產生哪些影響尚有待于進一步研究。

本組病例中有5例在附件區(qū)未探及明顯包塊，但測量發(fā)現兩側輸卵管動脈RI值有差異后，通過對比掃查兩側輸卵管，發(fā)現其中3例患側輸卵管局部膨大。RI值的差異，有助于引導超聲檢查醫(yī)師發(fā)現一些早期隱匿或者聲像圖不典型的TP病灶。

本研究表明TP引起的異常種植及滋養(yǎng)層血流入侵會使得相鄰供應血管血流發(fā)生明顯改變，TP發(fā)生后會導致患側輸卵管動脈RI下降，因孕卵著床部位的不同，對子宮動脈輸卵管支和卵巢動脈輸卵管支血流動力學影響的程度也有不同。對臨床上未見到附件區(qū)包塊或包塊聲像圖不典型的TP，檢測子宮動脈輸卵管支和卵巢動脈輸卵管支RT并比較兩側的差異，可幫助發(fā)現病變部位，并及時地診斷TP有重要的參考價值。