劉彩蘭

[摘要]羊水栓塞（AFE）是指羊水進入母體血循環(huán)引起的急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官功能衰竭或突然死亡的一系列嚴重癥狀的綜合征。該病發(fā)病兇猛，臨床表現(xiàn)各異，平日發(fā)病率極低，無一定臨床經(jīng)驗可積累，無快速可靠的確診手段，發(fā)生在孕足月分娩者死亡率可高達70%-80%。

[關(guān)鍵詞]急性羊水栓塞；成功救治；病例；報道

我院去年發(fā)生產(chǎn)后急性羊水栓塞1例，本文作者在外院參與搶救1例產(chǎn)時產(chǎn)后羊水栓塞，均在快速診斷果斷切除子宮后搶救成功，現(xiàn)報告分析如下：

病例1：患者24歲，于2015年3月19日上午7：30分入院。1.孕40周下腹脹痛5小時，見紅2小時；2.?？魄闆r：宮高34cm，腹圍96cm，胎位LOA，入盆，胎心140次/分。陰道檢查宮口開大5厘米，先露頭，3.B超提示：雙頂徑9.7cm：股骨長7.4cm：羊水指數(shù)19.6cm；胎盤Ⅲ級，初步診斷：1.孕40周臨產(chǎn)2.孕1產(chǎn)03.LOA 4.羊水過多。入院后評估病人初產(chǎn)婦，產(chǎn)道無明顯狹窄，胎兒估計3000g左右，有陰道試產(chǎn)條件，密觀產(chǎn)程進展。10：30分產(chǎn)婦于胎頭即將娩出時突發(fā)抽搐、咳白色泡沫痰，抽搐持續(xù)約1分鐘，遂轉(zhuǎn)持續(xù)性昏迷，測血壓測不出，迅速加腹壓于10：32分經(jīng)陰道分娩一活男嬰，阿氏評分8-9-10分。懷疑子癇，予開口器防舌咬傷、給氧、清理呼吸道、予降壓解痙處理，胎盤自然娩出后，子宮輪廓清晰，宮底臍下2橫指，測血壓為92/58mmHg，出血量與血壓下降不成比例，后陰道出現(xiàn)持續(xù)不斷出血，心率加快，考慮羊水栓塞可能，予抗過敏、擴容、抗休克、抗凝預(yù)防DIC等處理后仍有持續(xù)陰道出血、血壓進行性下降，血壓己降至73/49mmHg，共估計出血量大于2000ml，持續(xù)昏迷狀態(tài)，無尿，急查血常規(guī)血小板20*109/L，Hb55g/L，血凝3項PT、APTT明顯延長，F(xiàn)bgl.1g/L，白細胞38x109/L，DIC可以診斷，于12：45-14：30分在全麻下行子宮次全切除術(shù)，術(shù)中見子宮輪廓清楚大于正常，表面蒼白水腫，雙側(cè)附件未見異常，切除宮體，手術(shù)順利，術(shù)中出血200ml，尿量100ml，肉眼血尿。術(shù)后8天母子平安出院。

病例2：患者，女，26歲，已婚。因“停經(jīng)39+5周，陰道流液3小時”于2015-10-30日4：30分入院。G1POA0。對螃蟹過敏，專科檢查：宮高32cm，腹圍96cm，LOA，先露頭，浮，F(xiàn)HRl40bpm。內(nèi)診：宮口未開。S-3外陰口可見清亮羊水流出?；颊哂谏衔?：00分宮口開大5cm，再次人工破膜，大量羊水流出，，10：48陰道分娩一活男嬰，新生兒無窒息，胎盤娩出完整，胎膜娩出欠完整，行清宮術(shù)。產(chǎn)時出血約300ml。

患者產(chǎn)后約10分鐘后訴畏寒、發(fā)抖，血壓131/68mmHg，心率130bpm，血氧飽和度98%，面色蒼白，心肺未聞及異常，腹軟，子宮收縮好，陰道中量暗紅色出血，未見明顯血凝塊，約100ml。立即予以保暖、地塞米松20mg加管，面罩給氧，上心電監(jiān)護，急查血常規(guī)及凝血功能，經(jīng)上述處理后患者畏寒、發(fā)抖癥狀明顯緩解，血壓104/66mmHg，心率108bpm，血氧飽和度100%，11：50按壓宮底陰道不凝出血約300ml，陰道裂傷縫針針眼處可見滲血，再次予以地塞米松10mg加管，申請配紅細胞4u，血漿400ml。12：20血壓85/58mmHg，心率136bpm，按壓宮底陰道出血約100ml，無血凝塊，陰道出血與休克不相符合，羊水栓塞致DIC可能性大，予以低分子肝素鈣皮下注射，上尿管持續(xù)導尿，12：30陰道內(nèi)出血反復出血約300ml，無血凝塊，12：40心電監(jiān)護：血壓58/34mmHg，心率164bpm，血氧飽和度98%，腹軟，子宮底部臍下2橫指。質(zhì)軟，陰道內(nèi)出血再次反復出血約300ml，無血凝塊，血凝五項：凝血酶時間：19.5sec ↑：纖維蛋白原：1.65g/L ↓；D-二聚體：37.67；術(shù)后共輸濃縮紅細胞16U，血漿1800ml，冷沉淀22U，術(shù)后24小時撤除呼吸機，術(shù)后7天痊愈出院。

1.討論

羊水栓塞的臨床表現(xiàn)。羊水栓塞起病急，典型的臨床表現(xiàn)可有肺栓塞引起的嗆咳、發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降、突然的循環(huán)衰竭和死亡，如病例1發(fā)生在孕足月產(chǎn)程中，宮口開全時突發(fā)昏迷、抽搐應(yīng)迅速考慮到是否發(fā)生了急性羊水栓塞，并積極實施急救。不典型的羊水栓塞患者可以僅表現(xiàn)為產(chǎn)后出血或DIC，如病例2發(fā)生在產(chǎn)后，表現(xiàn)為一過性寒戰(zhàn)，繼發(fā)血壓不升，休克程度與出血量明顯不成比例，故羊水栓塞是從亞臨床表現(xiàn)到快速死亡的一組疾病，臨床醫(yī)師必須保持高度的警惕，及早發(fā)現(xiàn)，及時處理。

羊水栓塞的誘因及預(yù)防。羊水栓塞發(fā)病兇險，搶救困難，故預(yù)防是關(guān)鍵。過強宮縮、急產(chǎn)、羊水過多是羊水栓塞發(fā)生的主要原因；胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)中生理、病理性血竇開放是其發(fā)生的誘因。病例1合并羊水過多，病例2合并胎膜早破，都有高危因素。分娩本身是一個正常、自然、健康的過程，相信產(chǎn)婦和胎兒都具有完成分娩的能力。故應(yīng)該減少產(chǎn)時干預(yù)，最好不用或慎用催引產(chǎn)藥物，保護支持促進自然分娩，確保母嬰安全。