李桂梅 陳海蓮

【摘要】目的：探討經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后出血的相關(guān)因素及護(hù)理措施。方法：總結(jié)23例經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)并發(fā)大出血患者的特點(diǎn)及其護(hù)理策略，按其特點(diǎn)將經(jīng)皮腎鏡大出血分為4種類型，并分別從術(shù)前健康宣教，體位訓(xùn)練，術(shù)后出血程度的評(píng)估等多個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)進(jìn)行了有效的探索。結(jié)果：認(rèn)真系統(tǒng)地分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后出血的相關(guān)因素并采取針對(duì)性的護(hù)理措施，能有效降低病人病情惡化或死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善病人預(yù)后。結(jié)論：正確的護(hù)理策略和高水平的護(hù)理質(zhì)量能夠降低患者病情惡化或死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后，對(duì)于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的安全開展有著重要臨床意義。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；出血；護(hù)理

隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)目前已成為治療腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的主要方法，尤其是鑄型結(jié)石的首選方法。但是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)有一個(gè)主要并發(fā)癥：術(shù)中術(shù)后出血。目前國(guó)外多采用28F～34F的大通道，術(shù)后大出血的發(fā)生率多數(shù)報(bào)道為2.5～3.0%[1]。我國(guó)目前多采用14F～20F的微創(chuàng)通道，術(shù)后大出血發(fā)生率為0.4～1.78%[23]。雖然發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生，進(jìn)展較為兇險(xiǎn)，如處理不當(dāng)，輕則丟失腎臟，重則危及患者生命。因此臨床一直高度重視對(duì)經(jīng)皮腎鏡術(shù)并發(fā)出血的處置。我院2010年1月至2015年12月共實(shí)施經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)871例次，術(shù)中、術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重出血23例，本文總結(jié)了發(fā)生嚴(yán)重出血的可能原因并進(jìn)行分類，從外科護(hù)理角度提出對(duì)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后嚴(yán)重出血患者的處理策略，以期提高對(duì)此并發(fā)癥處置的護(hù)理水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組871例患者，男479例，女392例，年齡為（51.6±3.8）歲，手術(shù)均成功。術(shù)后有23例患者發(fā)生出血，其中4例出血后經(jīng)保守治療無(wú)效，在放射介入下進(jìn)行了高選擇性腎動(dòng)脈栓塞，栓塞后出血均得到控制。

1.2 治療方法

患者術(shù)前均行血尿常規(guī)檢查、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、泌尿系平片（KUB）、靜脈腎盂造影術(shù)（IVU）、CT檢查明確結(jié)石情況。麻醉開始時(shí)即靜脈滴注敏感抗生素，硬膜外麻醉成功后行MPCNL（擴(kuò)張通道為F18或F20，鈥激光功率40W），碎石取石結(jié)束后，順行留置F5雙J管，F(xiàn)16單腔腎造瘺管接尿袋。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)如術(shù)中發(fā)生大出血視野模糊，可中止手術(shù)，留置并夾閉腎造瘺管、補(bǔ)液、輸血治療，擇期行二期手術(shù)。保守治療無(wú)效患者在數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）下行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。

1.3 結(jié)果

23例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后大出血患者經(jīng)積極治療，出血均得到控制。術(shù)后行夾閉腎造瘺管保守治療止血19例，行超選擇腎動(dòng)脈栓塞治療止血4例。19例保守治療患者出血停止時(shí)間為2～4天；4例介入治療患者栓塞均1次成功止血。

1.4 臨床觀察與分類

根據(jù)此組患者的出血時(shí)間和特點(diǎn)，將經(jīng)皮腎鏡術(shù)后嚴(yán)重大出血?dú)w納為以下幾種類型：1型，早期急性大出血，術(shù)中或術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生大出血，出血量超過(guò)500mL，常有失血性休克表現(xiàn)，多為腎動(dòng)脈較大分支如腎段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈損傷導(dǎo)致；2型，持續(xù)型，術(shù)后每天出血量不大，尿液顏色時(shí)深時(shí)淺血紅蛋白逐漸下降，需輸血治療，多為腎臟小動(dòng)脈損傷；3型，間歇發(fā)作型，通常幾天發(fā)作一次，發(fā)作時(shí)尿液顏色明顯加深，形成血凝塊，血紅蛋白明顯下降，需輸血治療，間歇期間尿液呈淡紅色或清亮，多為假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺形成；4型，遲發(fā)型，術(shù)后幾天內(nèi)尿液顏色較淡或清亮，排便、活動(dòng)后或拔除腎造瘺管時(shí)突然出現(xiàn)大出血，常發(fā)生于手術(shù)1周以后，多為損傷血管血痂脫落引起。1型和3型需及早行超選擇腎動(dòng)脈栓塞治療，2型和4型可考慮保守治療。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 加強(qiáng)術(shù)前健康宣教，患者和家屬術(shù)前往往存在種種顧慮及恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)的效果和風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)圖文并茂的術(shù)前健康教育，使患者了解經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的特點(diǎn)和安全性，打消患者的顧慮，以良好的心態(tài)接受手術(shù)，同時(shí)也使患者和家屬能客觀的了解經(jīng)皮腎鏡手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)性。這樣一旦術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，能以理解和積極的心態(tài)配合醫(yī)護(hù)人員治療，同時(shí)也能減少患方因不理解并發(fā)癥的出現(xiàn)而導(dǎo)致的糾紛。

2.1.2 加強(qiáng)術(shù)前體位訓(xùn)練，手術(shù)中患者可能需要保持較長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位，因此在術(shù)前3～5天囑患者練習(xí)俯臥體位，使其能逐漸保持2h左右的俯臥位，并能維持平穩(wěn)的呼吸，這樣可使患者在術(shù)中減少因體位不適帶來(lái)的躁動(dòng)和因患者呼吸起伏大而引起腎臟大幅度的擺動(dòng)，保證手術(shù)能平穩(wěn)的進(jìn)行。另一方面在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行病床上大小便適應(yīng)性的訓(xùn)練，使患者在術(shù)后1周內(nèi)減少因不適應(yīng)在床上大小便而強(qiáng)行上廁所誘發(fā)大出血的可能。

2.2 術(shù)后出血評(píng)估

發(fā)現(xiàn)出血以后，囑患者立即制動(dòng)平臥，首先檢查腎造瘺管位置，觀察造瘺管是否滑脫，造瘺口是否滲血，如果造瘺管沒(méi)有夾閉及時(shí)給予夾閉，觀察尿管是否通暢和尿液引流顏色。根據(jù)患者的血壓、脈搏、腎造瘺管和導(dǎo)尿管的顏色、血紅蛋白變化情況等進(jìn)行評(píng)估，以了解患者大出血屬于哪一種類型，這樣有助于醫(yī)生采取合適的處理方法。通知醫(yī)生，使用止血藥物，并做好輸血準(zhǔn)備。23例出血患者中，其中4例經(jīng)保守治療無(wú)效，最后予以數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）下腎動(dòng)脈高選擇性栓塞。

2.3 心理護(hù)理

發(fā)生大出血時(shí)，患者往往處于緊張恐懼狀態(tài)，這樣往往會(huì)導(dǎo)致患者血壓升高，心率加快，進(jìn)一步加重出血。因此護(hù)士要結(jié)合術(shù)前的健康宣教及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理安慰和疏導(dǎo)使其能以平和積極的心態(tài)配合治療。

2.4 一般護(hù)理措施

絕對(duì)臥床休息是嚴(yán)重出血時(shí)的基礎(chǔ)措施之一，在此期間要做好患者的翻身拍背，大小便等基礎(chǔ)護(hù)理。密切觀察和記錄好患者生命體征的變化和引流液的顏色變化，以便協(xié)助醫(yī)生正確及時(shí)評(píng)估病情演變，觀察雙下肢皮膚溫度、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，特別是對(duì)于年長(zhǎng)患者出現(xiàn)出血時(shí)，因臥床保守治療時(shí)間長(zhǎng)，要同時(shí)注意避免壓瘡和下肢深靜脈血栓的發(fā)生。飲食上囑患者以流質(zhì)少渣食物為主，可適當(dāng)進(jìn)食香蕉、蜂蜜，以保持大便松軟。避免腹壓增高加重出血，出血停止后患者的活動(dòng)要注意循序漸進(jìn)，避免多日臥床后突然活動(dòng)誘發(fā)體位性低血壓的可能。

2.5 選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后的護(hù)理

對(duì)于出現(xiàn)1型和3型嚴(yán)重出血的患者實(shí)施選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后注意壓迫穿刺點(diǎn)局部并囑患者臥床休息，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24h以防穿刺點(diǎn)血腫形成，并注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，督促患者多飲水以加快造影劑排泄，減少造影劑對(duì)患者腎臟造成的損害[4]。

2.6 出院指導(dǎo)

患者出院時(shí)應(yīng)重點(diǎn)告知其1個(gè)月內(nèi)臥床休息為主，防止顛簸，1～3個(gè)月內(nèi)可適當(dāng)做輕體力勞動(dòng)以避免再次發(fā)現(xiàn)腎出血的可能。

3 小結(jié)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的主要并發(fā)癥為出血，明確出血的性質(zhì)后，需積極地給予處理。所以護(hù)理人員應(yīng)具有高度的責(zé)任感與專業(yè)技能，及早地發(fā)現(xiàn)病情且及時(shí)地向主管醫(yī)師反映，并給予及早的處理。在手術(shù)后有針對(duì)地給予介入患者相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，從而利于其術(shù)后盡早恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。總之，認(rèn)真系統(tǒng)地分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后出血的相關(guān)因素并采取針對(duì)性的護(hù)理措施，能有效降低患者病情惡化或死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后，對(duì)于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的安全開展有著重要的臨床意義。

參考文獻(xiàn)

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