翁　邁,劉建春,靳繼韜,于　華,凡　航,劉馬豆，周　晶

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顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)對(duì)青年原發(fā)性精索靜脈曲張患者的安全性評(píng)價(jià)

翁邁1,劉建春1,靳繼韜1,于華1,凡航1,劉馬豆1，周晶2

目的探討顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)對(duì)青年原發(fā)性精索靜脈曲張患者的安全性。方法80例在我院確診為原發(fā)性精索靜脈曲張患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例，觀察組接受顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，對(duì)照組接受經(jīng)后腹膜精索靜脈結(jié)扎術(shù)，比較兩組的手術(shù)情況、精子質(zhì)量、并發(fā)癥情況及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果觀察組和對(duì)照組相比，術(shù)后臥床時(shí)間[(1.05±0.45)dvs(5.36±0.72)d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)、住院總時(shí)間[(6.12±0.44)dvs(7.92±0.56)d]明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，NRS疼痛評(píng)分[(1.03±0.35)vs(2.75±0.48)]明顯下降(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月，觀察組與對(duì)照組相比，精子密度[(68.25±7.72)×106/mlvs(54.36±5.45)×106/ml，P<0.05]、精子活動(dòng)力a級(jí)[(25.36±3.12)%vs(20.12±2.25)%]，均明顯升高(P<0.05)；觀察組術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)有助于減小手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高精子質(zhì)量，預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。

原發(fā)性精索靜脈曲張；精索靜脈結(jié)扎術(shù)；顯微鏡；精子質(zhì)量

原發(fā)性精索靜脈曲張是泌尿外科的常見(jiàn)疾病，是造成男性不育的常見(jiàn)原因之一，占15%～20%[1，2]。主要表現(xiàn)為睪丸墜脹感、隱痛，久站、步行后上述癥狀可加重，平躺后可緩解或消失。手術(shù)是臨床上治療精索靜脈曲張的主要手段，通過(guò)結(jié)扎精索靜脈來(lái)改善睪丸局部血液瘀滯的情況。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大并且會(huì)遺留部分較小的血管分支，影響術(shù)后睪丸的生精功能、增加靜脈曲張復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)手術(shù)方式。本研究選擇2012-06至2014-12在我院確診為原發(fā)性精索靜脈曲張患者80例，采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療青年原發(fā)性精索靜脈曲張的效果。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象80例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。觀察組進(jìn)行顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，年齡18～34歲，平均(25.24±2.12)歲；左側(cè)精索靜脈曲張26例，右側(cè)精索靜脈曲張14例；曲張分度：曲張Ⅰ度16例，Ⅱ度22例，Ⅲ度2例。對(duì)照組進(jìn)行經(jīng)后腹膜精索靜脈結(jié)扎術(shù)，年齡18～34歲，平均(25.31±2.22)歲；左側(cè)精索靜脈曲張25例，右側(cè)精索靜脈曲張15例；曲張分度：曲張Ⅰ度15例，Ⅱ度22例，Ⅲ度3例。兩組患者手術(shù)適應(yīng)證相同，年齡、精索靜脈曲張位置、曲張分度、精液質(zhì)量、精子運(yùn)動(dòng)能力等具有可比性(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～34歲；(2)經(jīng)彩色多普勒超聲與體格檢查診斷為精索靜脈曲張；(3)符合精索靜脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)指征；(4)報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝腎功能不全者；(2)其他原因所致的精子功能下降者。

1.3手術(shù)方法觀察組：術(shù)前1 d，在陰囊皮膚給予0.5 ml亞甲藍(lán)皮下注射，手術(shù)前進(jìn)行硬膜外麻醉，而后在腹股溝內(nèi)環(huán)口下方、垂直于精索走行方向做1個(gè)2 cm的橫行切口，拉出精索后逐層切開(kāi)，對(duì)提睪肌表面曲張的靜脈進(jìn)行結(jié)扎，而后切開(kāi)提睪肌并顯露輸精管，給予保護(hù)后在顯微鏡下分離靜脈并結(jié)扎，妥善保留動(dòng)脈和淋巴管。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)經(jīng)后腹膜精索靜脈結(jié)扎術(shù)，作1個(gè)長(zhǎng)3～4 cm切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜等，游離腹膜，高位結(jié)扎精索靜脈，注意避免結(jié)扎淋巴管。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)情況觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間及住院總時(shí)間，同時(shí)在術(shù)后當(dāng)天采用NRS評(píng)分評(píng)估患者的切口疼痛程度。

1.4.2精子質(zhì)量手術(shù)前和手術(shù)后3個(gè)月時(shí)，對(duì)兩組精子質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。方法如下：停止性生活3～7 d后，采用自慰法收集精液，采用彩色精子質(zhì)量檢測(cè)儀測(cè)定精子質(zhì)量，包括精液質(zhì)量與精子運(yùn)動(dòng)能力。參照世界衛(wèi)生組織《WHO人類精液及精子-宮頸黏液相互作用實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)手冊(cè)》[4]評(píng)估。

1.4.3并發(fā)癥觀察兩組陰囊水腫、附睪炎、睪丸鞘膜積液及靜脈曲張復(fù)發(fā)情況。

2　結(jié)　　果

2.1手術(shù)情況觀察組術(shù)后臥床時(shí)間、住院總時(shí)間、NRS疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1　兩組精索靜脈曲張患者手術(shù)情況比較　±s；n=40)

2.2精液質(zhì)量手術(shù)前，兩組精子密度、精子活動(dòng)力a級(jí)、前向精子活動(dòng)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)后3個(gè)月，兩組精液質(zhì)量均明顯提高，觀察組精子密度、精子活動(dòng)力a級(jí)、前向精子活動(dòng)率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05，表2)。

表2　兩組精索靜脈曲張患者手術(shù)前后精液質(zhì)量比較　±s；n=40)

注：與手術(shù)前比較，①P<0.05；與對(duì)照組手術(shù)后比較，②P<0.05

2.3精子運(yùn)動(dòng)能力手術(shù)前，兩組患者精子快速向前運(yùn)動(dòng)、直線運(yùn)動(dòng)、曲線運(yùn)動(dòng)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)后3個(gè)月，兩組精子運(yùn)動(dòng)能力均明顯改善，觀察組精子快速向前運(yùn)動(dòng)、直線運(yùn)動(dòng)、曲線運(yùn)動(dòng)均明顯高于對(duì)照組(P<0.05，表3)。

表3　兩組精索靜脈曲張患者手術(shù)前后精子運(yùn)動(dòng)能力比較　(n=40；±s)

注：與手術(shù)前比較，①P<0.05；與對(duì)照組手術(shù)后比較，②P<0.05

2.4并發(fā)癥兩組術(shù)后陰囊水腫、附睪炎、睪丸鞘膜積液比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；觀察組術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05，表4)。

表4　兩組精索靜脈曲張患者手術(shù)并發(fā)癥比較　(n；%)

3　討　　論

3.1術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短近年來(lái)，陸續(xù)有學(xué)者開(kāi)始將顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)應(yīng)用于精索靜脈曲張的治療，顯微鏡手術(shù)的相關(guān)設(shè)備也不斷完善[5]。本研究中，盡管顯微鏡下靜脈精索結(jié)扎術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但手術(shù)疼痛程度、術(shù)后臥床時(shí)間、住院總時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也有類似的研究報(bào)道[6，7]，提示顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)有助于緩解手術(shù)疼痛程度，減少創(chuàng)傷，促進(jìn)患者康復(fù)。

3.2術(shù)后精子質(zhì)量高精索靜脈結(jié)扎的目的在于改善局部靜脈血流瘀滯的情況，使局部的血流恢復(fù)正常，進(jìn)而恢復(fù)睪丸的生精功能[8]。術(shù)后精子質(zhì)量的好壞是評(píng)價(jià)精索靜脈結(jié)扎術(shù)是否成功的標(biāo)準(zhǔn)。本研究中，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，觀察組精液質(zhì)量、精子運(yùn)動(dòng)能力均明顯優(yōu)于對(duì)照組。筆者分析認(rèn)為，通過(guò)顯微鏡放大效應(yīng)可以更清晰地辨認(rèn)曲張精索內(nèi)外靜脈與其側(cè)支、提睪肌靜脈、睪丸動(dòng)脈、輸精管、淋巴管等結(jié)構(gòu)，能夠準(zhǔn)確切斷需要結(jié)扎的靜脈，對(duì)局部生精小管等解剖結(jié)構(gòu)的損傷較小，術(shù)后睪丸的生精功能更強(qiáng)[9]。另外，微創(chuàng)手術(shù)方式對(duì)曲張靜脈細(xì)小分支的結(jié)扎，以及對(duì)血流瘀滯的改善更為徹底，睪丸局部環(huán)境恢復(fù)更為理想[10]，為睪丸的生精過(guò)程創(chuàng)造了更優(yōu)越的局部環(huán)境。

3.3術(shù)后并發(fā)癥少手術(shù)結(jié)扎精索靜脈是臨床上主要的治療方式，通過(guò)結(jié)扎精索靜脈來(lái)阻斷靜脈返流的途徑，進(jìn)而減輕和改善睪丸局部血液瘀滯的情況，恢復(fù)睪丸的功能、提高精子的質(zhì)量。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是經(jīng)后腹膜結(jié)扎及經(jīng)腹股溝管結(jié)扎等開(kāi)放手術(shù)方式，對(duì)手術(shù)條件和設(shè)備的要求相對(duì)較低，適宜于基層醫(yī)院開(kāi)展。但是，由于該手術(shù)方式對(duì)局部組織的創(chuàng)傷相對(duì)較大，容易影響睪丸功能和術(shù)后精子質(zhì)量。此外，開(kāi)放手術(shù)的視野相對(duì)較差，難以精確辨認(rèn)局部細(xì)小的解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)而造成術(shù)中遺漏曲張精索靜脈的分支并導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。

顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)手術(shù)方式，在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，能夠準(zhǔn)確辨認(rèn)精索淋巴管，避免術(shù)中淋巴管受到損傷，進(jìn)而減少術(shù)后因精索淋巴回流不暢所致陰囊腫脹及睪丸鞘膜積液的發(fā)生率；另一方面，在顯微鏡下進(jìn)行觀察，能夠清晰辨認(rèn)曲張的精索靜脈及其側(cè)支、曲張的提睪肌靜脈、睪丸動(dòng)脈，保證術(shù)中進(jìn)行結(jié)扎和切斷的操作時(shí)不會(huì)遺漏細(xì)小分支，進(jìn)而減少精索靜脈曲張的術(shù)后復(fù)發(fā)率。有研究表明，精索靜脈結(jié)扎術(shù)中，若造成淋巴管損傷可能會(huì)引起睪丸腫大、降低睪丸內(nèi)分泌功能、增加術(shù)后陰囊腫脹、睪丸鞘膜積液發(fā)生率，且漏扎精索內(nèi)靜脈及期分支是造成術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因[11]。顯微鏡下可準(zhǔn)確辯認(rèn)精索淋巴管，保障精索淋巴回流暢通。這也許就是觀察組術(shù)后陰囊水腫、附睪炎、睪丸鞘膜積液、發(fā)生率較低、且術(shù)后無(wú)靜脈曲張復(fù)發(fā)的原因。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)有助于減小手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高精子質(zhì)量，預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。本研究的局限性在于樣本數(shù)量較少，且缺乏長(zhǎng)期隨訪，有待于今后擴(kuò)大樣本展開(kāi)下一步研究。

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(2015-11-24收稿2016-02-19修回)

(責(zé)任編輯尤偉杰)

Evaluation of safety of spermatic vein ligation under microscope for young patients with primary varicocele

WENG Mai1, LIU Jianchun1, JING Jitao1, YU Hua1, FAN Hang1, LIU Madou1, and ZHOU Jing2.

1.Department of Urology,Armed Police Corps Beijing Second Hospital,Beijing 100037,China;2.Very Important People’s Health Care Department, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039, China

ObjectiveTo study the safety of spermatic vein ligation under microscope for young patients with primary varicocele. Methods80 primary varicocele patients in this hospital from June 2012 to December 2014 were enrolled for study and randomly divided into study group and control group.The study group received spermatic vein ligation under the microscope, the control patients received retroperitoneal spermatic vein ligation surgery. Then surgery condition, sperm quality, complications and recurrence between the two groups were compared. ResultsOperation:in the study group,postoperative bed time was[(1.05±0.45)dvs(5.36±0.72)d，P<0.05], hospitalization time was[(6.12±0.44)dvs(7.92±0.56)d，P<0.05], NRS pain score [(1.03±0.35)vs(2.75±0.48)，P<0.05] were significantly lower than in the control group, operation time was significantly longer than in the control group.Semen quality: 3 months after surgery,in the study group,sperm density and sperm activitywer grade A, forward sperm activity rate was significantly higher than in the control group.Sperm movement ability: 3 months after surgery, in the study group,sperm speeding ahead, straight line movement,and curve movement were significantly higher than in the control group.Recurrence rate:in the study group.varicose vein recurrence rate 0.00% was significantly lower than in the control group 12.50%(P<0.05). ConclusionsSpermatic vein ligation under a microscope helps to reduce surgical trauma, promotes postoperative recovery,improves sperm quality,and prevents long-term relapse.

primary varicocele; spermatic vein ligation; microscope; sperm quality

翁邁，碩士，主治醫(yī)師。

1.100037，武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院腎病科；2.100039北京，武警總醫(yī)院首保臨床部

周晶，E-mail:ccc_008@sina.com

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