雷聯(lián)會(huì),楊　洋,韋中余,王瑜貴,朱春紅

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論著

檢測NGAL對成人肝移植術(shù)后急性腎損傷的早期診斷價(jià)值

雷聯(lián)會(huì)1,楊洋2,韋中余1,王瑜貴1,朱春紅2

目的探討血和尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil gelatinase associated lipocalin,NGAL)水平對成人肝移植術(shù)后急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)的早期診斷價(jià)值。方法收集88例肝移植手術(shù)患者手術(shù)前后不同時(shí)相的血、尿標(biāo)本，分別測定血肌酐、血NGAL和尿NGAL。根據(jù)AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為AKI組和非AKI組，觀察兩組血肌酐、血NGAL和尿NGAL的動(dòng)態(tài)變化。用受試者工作特征曲線(ROC)評價(jià)血NGAL和尿NGAL對AKI的診斷價(jià)值。結(jié)果88例中，32例術(shù)后發(fā)生腎損傷 AKI發(fā)生率為36.4%。AKI組術(shù)后4 h血NGAL開始顯著增高，與非AKI組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，8 h達(dá)高峰，此后保持較高水平；術(shù)后4 h尿NGAL較基線值明顯上升，與非AKI組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。AKI組術(shù)后4 h血NGAL診斷AKI的ROC曲線下面積為0.88，(0.76～0.97)，以200 ng/ml作為AKI的診斷界限時(shí)，敏感性和特異性分別為89%和87%；尿 NGAL的ROC曲線下面積為0.92(0.86～0.97)，以400 ng/ml作為AKI的診斷界限時(shí)，敏感性和特異性分別為94%和88%。結(jié)論肝移植手術(shù)后4 h的血、尿NGAL水平對AKI具有預(yù)測價(jià)值,可作為肝移植術(shù)后并發(fā)AKI患者早期診斷的標(biāo)記物。

中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白；肝移植；急性腎損傷；診斷

急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是肝移植術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，可高達(dá)17%～95%，會(huì)明顯增加患者術(shù)后的病死率、并發(fā)癥、延長ICU住院時(shí)間[1,2]。盡管臨床對AKI的認(rèn)識不斷深入，圍術(shù)期腎臟保護(hù)策略也在不斷完善，由于缺乏敏感、實(shí)時(shí)、特異的診斷方法，肝移植術(shù)后AKI的發(fā)生、嚴(yán)重程度及預(yù)后改善仍不顯著。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，腎近曲小管細(xì)胞在損傷后可高表達(dá)中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil gelatinase associated lipocalin，NGAL)，腎臟皮質(zhì)小管、血液和尿液中均有NGAL的大量堆積，提示血NGAL和尿NGAL對AKI可能具有早期診斷價(jià)值[3,4]。本研究通過對88例肝移植手術(shù)患者手術(shù)前后不同時(shí)間的血、尿標(biāo)本，分別測定血肌酐、血NGAL和尿NGAL，探討成年肝移植患者術(shù)后血NGAL和尿NGAL對AKI的早期診斷價(jià)值。

1　對象與方法

1.1對象選取2013-06至2014-12在我院肝移植研究所行肝移植手術(shù)的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)基礎(chǔ)疾病分別為乙肝后肝硬化、膽汁淤積性肝硬化、原發(fā)性肝癌、酒精性肝硬化；(2)年齡≥18歲；(3)排除慢性腎臟疾病史。共88例符合入選條件，其中男68例，女20例，平均(45.1±8.6)歲。根據(jù)術(shù)后24 h內(nèi)血肌酐水平分為AKI組和非AKI組。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書，同意進(jìn)行本研究。

1.2AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2005年急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(AKIN)制定的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：即由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能短時(shí)間內(nèi)突然(48 h以內(nèi))下降，表現(xiàn)為血肌酐升高絕對值≥26.4 μmol/L或血肌酐較基礎(chǔ)值上升≥50%或尿量減少超過6 h (<0.5 ml/kg·h)。

1.3標(biāo)本收集收集術(shù)前24 h內(nèi)血和尿標(biāo)本，新肝灌注開放后、4、8、12及24 h時(shí)間點(diǎn)的血、尿液標(biāo)本各5 ml，收集的尿標(biāo)本5000 g離心2 min，取上清液-80 ℃保存，血標(biāo)本3500 g離心10 min，取血清-80 ℃保存。

1.4標(biāo)本檢測血肌酐由生化室采用Olympus Au2700自動(dòng)生化儀測定；血NGAL和尿NGAL采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定，試劑盒均購自北京中山公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

2　結(jié)　　果

2.1一般情況、手術(shù)情況比較88例中，術(shù)后發(fā)生AKI 32例(36.4%)，被定義為AKI組，其余56例為非AKI組。兩組患者性別比例、年齡、體重、基礎(chǔ)疾病種類、MELD評分、術(shù)前肌酐水平、無肝期時(shí)間、出血量，以及應(yīng)用血管活性藥物的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1　成人肝移植術(shù)后兩組患者圍術(shù)期一般情況比較　±s)

2.2術(shù)后肌酐水平變化兩組患者術(shù)前肌酐值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AKI組術(shù)后肌酐水平隨時(shí)間進(jìn)展逐步增高，術(shù)后8 h肌酐值與非AKI組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后24 h肌酐上升至基礎(chǔ)值的1.61倍達(dá)到AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)(表2)。

表2　成人肝移植術(shù)后兩組患者平均肌酐水平比較　±s；μmmol/L)

2.3血、尿NAGL水平比較術(shù)前血NAGL基線水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非AKI組肝移植術(shù)后血NAGL濃度輕度升高，兩組各時(shí)間點(diǎn)的值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AKI組在肝移植術(shù)后4 h迅速升高，8 h達(dá)峰值，以后維持在高水平，4 h及以后時(shí)間點(diǎn)兩組血NAGL比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前尿NAGL基線水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。非AKI 組肝移植術(shù)后尿NAGL濃度輕度升高，AKI組在肝移植術(shù)后4 h尿NAGL濃度顯著升高，8 h達(dá)峰值，4 h及以后各時(shí)間點(diǎn)兩組尿NAGL濃度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3　成人肝移植術(shù)后兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血肌酐和血、尿NGAL情況　±s)

2.4血NGAL和尿NGAL對AKI的診斷價(jià)值用ROC曲線分析結(jié)果顯示：肝移植術(shù)后4 h血NGAL的ROC曲線下面積分別0.88，95%的可信區(qū)間為0.76～0.97，以200 ng/ml作為AKI的診斷界限時(shí)，敏感性和特異性分別為89%和87%；術(shù)后4 h尿NGAL的ROC曲線下面積為0.92，95%的可信區(qū)間為0.86～0.97，以400 ng/ml作為AKI的診斷界限時(shí)，敏感性和特異性分別為94%和88%。

3　討　　論

肝移植是終末期肝病最有效的治療方法，由于肝移植手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中需要阻斷下腔靜脈以及移植肝開放時(shí)的再灌注損傷等因素，發(fā)生腎損傷不可避免，并成為影響肝移植術(shù)預(yù)后的重要因素之一[6]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝移植術(shù)后AKI的發(fā)生率為36.4%，與Bagshaw等[7]的研究結(jié)果一致。因此，早期防治肝移植術(shù)后AKI，對于增加患者的存活具有重要臨床意義。目前，臨床血肌酐和尿量是對腎損傷唯一可靠的檢測指標(biāo)[5]，這兩個(gè)指標(biāo)也是AKI分期的依據(jù)。但是，血肌酐并非一個(gè)敏感的指標(biāo)，而且從血肌酐代謝與分布的生理學(xué)來看，血肌酐不僅反映腎小球?yàn)V過率，還受到其分布及排泌等綜合作用的影響。尿量更易受到容量狀態(tài)、藥物等非腎性因素影響。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，NGAL可作為AKI發(fā)生的早期生物學(xué)標(biāo)記物[8]。NGAL屬于脂質(zhì)運(yùn)載蛋白超家族中的分泌蛋白, Kjeldsen 等[9]最早發(fā)現(xiàn)它與中性粒細(xì)胞分泌的明膠酶共價(jià)結(jié)合, 相對分子質(zhì)量約25×103, 正常腎組織NGAL含量較少, 當(dāng)腎缺血損傷時(shí), 即匯聚于近曲小管細(xì)胞修復(fù)處, AKI患者尿NGAL水平可升高達(dá)正常值的100倍左右。Wagener等[10]對成人心臟手術(shù)后腎損傷的研究表明, 尿NGAL在一些患者術(shù)后早期即明顯升高, 最后導(dǎo)致AKI的發(fā)生，提示尿NGAL可作為早期檢測腎臟損傷的理想指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后4 h AKI組血和尿NGAL水平即顯著上升，此后持續(xù)維持在較高水平，而肌酐在術(shù)后24 h才較基線值有明顯增高，比NGAL升高晚20 h，提示血和尿NGAL相比于肌酐能提早的發(fā)現(xiàn)腎損傷，經(jīng)過ROC檢測具有很高的特異性和敏感性，完全可以作為診斷腎損傷的敏感指標(biāo)。這對肝移植患者尤其重要，因?yàn)橐浦残g(shù)后許多藥物都有腎損傷作用，如果診斷提前，就可以延后使用腎損傷藥物或者換用毒性低的藥物，避免加重腎損傷，促進(jìn)腎損傷恢復(fù)。上述指標(biāo)中以尿NGAL的診斷價(jià)值更高，這可能與NGAL為腎損傷后腎臟直接分泌產(chǎn)生所致有關(guān)；而血液中NGAL來源更多，受影響的因素也多，當(dāng)然孰優(yōu)孰劣還需進(jìn)一步研究。另外，檢測血和尿NGAL診斷急性腎損傷還需要更多的臨床資料證實(shí)，具體到臨床應(yīng)用還需要檢測方法繼續(xù)簡化，方便應(yīng)用。

綜上所述，腎臟缺血或缺血再灌注損傷后，近曲小管上皮細(xì)胞大量表達(dá)NGAL，遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞也有少量表達(dá)，NGAL的量與缺血程度、持續(xù)時(shí)間呈正比[11]。NGAL具有維持腎小管基底膜極性和完整性的功能，可通過凋亡途徑促進(jìn)腎臟上皮細(xì)胞的再生或修復(fù)[12]。那么在腎損傷早期應(yīng)用NGAL是否能促進(jìn)損傷的腎早期恢復(fù)，還有待進(jìn)一步的研究。

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(2015-12-15收稿2016-02-18修回)

(責(zé)任編輯郭青)

Value of neutrophil gelatinase associated lipocalin on early diagnosis of acute kidney injury after orthotopic liver transplantation

LEI Lianhui1,YANG Yang2,WEI Zhongyu1,WANGYugui1,and ZHU Chunhong2.

1.Intensive Care Unit；2.Institute of Liver transplantation, General hospital of Chineses People’s Armed Police Force,Beijing 100039,China

ObjectiveTo investigate the early diagnostic value of neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) on acute kidney injury(AKI) in patients undergoing liver transplantation．MethodsSerial blood and urine samples were collected from 88 hospitalized patients undergoing liver transplantation before and after surgery．The concentrations of serum creatinine，serum NGAL and urine NGAL were measured．According to AKI criteria， patients were divided into AKI group and non-AKI group．Dynamic changes of levels of serum creatinine，serum NGAL and urine NGAL in the two groups were observed． The receiver operating characteristic curve CHIVe was used to evaluate the early diagnostic value of serum NGAL and urine NGAL．ResultsAfter liver transplantation 32 patients(36.4%) developed AKI．In the AKI group，serum and urine concentration of NGAL at 4h time point was significantly elevated, compared with non-AKI group(P<0.05)．The area under the curve of serum NGAL was 0.88(95%CI, 0.76-0.97)，the sensitivity was 89% and specificity was 87%with a cutoff value of 200 ng/ml．For concentration in urine of NGAL at 4h, the area under the curve was 0.92(95%CI,0.86-0.97)，the sensitivity was 94%and specificity was 88% with a cutoff value of 400ng/ml．ConclusionsSerum and urine concentrations of NGAL at 4h after liver transplantation ean predict AKI.

neutrophil gelatinase-associated lipocalin；liver transplantation；acute kidney injury；diagnosis

武警總醫(yī)院藥圃基金(院內(nèi)課題)：WJ20130047；國家863項(xiàng)目：2012AA021006

雷聯(lián)會(huì),博士，主治醫(yī)師。

100039北京，武警總醫(yī)院：1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.移植研究所

楊洋，E-mail:123316331@qq.com

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