曾章玉

摘要：本文闡述了基層醫(yī)療衛(wèi)生單位經(jīng)濟(jì)責(zé)任效益審計(jì)的一般概念，以此為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)當(dāng)前所在衛(wèi)計(jì)系統(tǒng)責(zé)任效益內(nèi)部審計(jì)的現(xiàn)狀和發(fā)展作了簡要闡述，并根據(jù)當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)和政策環(huán)境分析了基層醫(yī)療衛(wèi)生單位責(zé)任效益內(nèi)部審計(jì)存在的主要問題，并提出了發(fā)展和完善基層醫(yī)療衛(wèi)生單位責(zé)任效益內(nèi)部審計(jì)的對(duì)策。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療衛(wèi)生單位；責(zé)任效益；內(nèi)部審計(jì)

中圖分類號(hào)：F239.45 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2016）019-000-02

責(zé)任效益內(nèi)部審計(jì)是對(duì)審計(jì)主體為國家機(jī)關(guān)的外部經(jīng)濟(jì)責(zé)任效益審計(jì)的有效補(bǔ)充，它是由單位內(nèi)部獨(dú)立的審計(jì)機(jī)構(gòu)或獨(dú)立的審計(jì)人員，運(yùn)用審查、分析、對(duì)比等方法，對(duì)被審計(jì)單位或部門的特定經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目的資金預(yù)算、資金管理方式、內(nèi)容以及產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益或社會(huì)效益作出的一系列評(píng)判，并對(duì)單位和責(zé)任人提出一系列內(nèi)部審計(jì)建議，以促使其對(duì)以后的經(jīng)濟(jì)管理方式和效益有所改善。單位效益包括經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，具體責(zé)任效益內(nèi)部審計(jì)的范圍主要有：投資可行性、管理效率、產(chǎn)出效益等三個(gè)方面。

投資可行性內(nèi)部審計(jì)有：是否經(jīng)過法定程序有效論證；資金安排是否合理有效，資源利用是否節(jié)約環(huán)保，人員配置是否合理科學(xué)。管理效率內(nèi)部審計(jì)包含檢查項(xiàng)目實(shí)施機(jī)構(gòu)設(shè)置是否合理，人員安排是否科學(xué)，管理方式是否科學(xué)先進(jìn)有效，各項(xiàng)職能是否得到充分發(fā)揮，管理效率如何等等。產(chǎn)出效益的內(nèi)部審計(jì)檢查包括經(jīng)濟(jì)效益的數(shù)量以及能充分體現(xiàn)公益性事業(yè)單位對(duì)社會(huì)貢獻(xiàn)程度的社會(huì)效益兩方面，分析產(chǎn)出成果是否最大化，質(zhì)量是否達(dá)到當(dāng)初可行性論證的要求，是否得群眾認(rèn)可等良好的社會(huì)效益。

一、近年來基層醫(yī)療衛(wèi)生單位責(zé)任效益內(nèi)部審計(jì)的發(fā)展

自從我國國家審計(jì)機(jī)關(guān)成立開始，責(zé)任效益內(nèi)部審計(jì)就漸漸作為一項(xiàng)重要的審計(jì)內(nèi)容，成為外部審計(jì)的一個(gè)重要組成部分。而政府審計(jì)機(jī)關(guān)對(duì)單位內(nèi)審工作也越來越重視。單位內(nèi)部獨(dú)立審計(jì)的優(yōu)點(diǎn)有：熟悉內(nèi)部經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，審計(jì)證據(jù)容易獲取等。而作為公益性事業(yè)單位的基層醫(yī)療衛(wèi)生單位既要抓經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)，也要抓社會(huì)效益審計(jì)；不僅要抓各部門各科室的微觀效益，還要注意考核被審計(jì)單位對(duì)整個(gè)社會(huì)宏觀效益的影響；對(duì)被審計(jì)單位或部門的管理責(zé)任人的考核包括財(cái)經(jīng)法紀(jì)審計(jì)和業(yè)務(wù)收支指標(biāo)考核審計(jì)。并且進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)單位內(nèi)部審計(jì)的作用意義，把以責(zé)任效益內(nèi)部審計(jì)為首的一系列效益審計(jì)放到一個(gè)十分重要的地位，加速了責(zé)任效益內(nèi)部審計(jì)在整個(gè)行業(yè)及部門的發(fā)展應(yīng)用。

作為特定的公益性的基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，近年來開展的內(nèi)部責(zé)任效益審計(jì)也體現(xiàn)了兩個(gè)顯著的特點(diǎn)：其一，責(zé)任效益審計(jì)和財(cái)務(wù)收支審計(jì)、財(cái)經(jīng)法紀(jì)審計(jì)結(jié)合在一起進(jìn)行；其二，責(zé)任效益審計(jì)始終是圍繞我國各階段經(jīng)濟(jì)工作的重點(diǎn)。在近十年間，整個(gè)衛(wèi)計(jì)系統(tǒng)開展了一系列重要的經(jīng)濟(jì)責(zé)任效益內(nèi)部審計(jì)：院長離任經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)、任期效益內(nèi)部審計(jì)、公務(wù)支出公款消費(fèi)執(zhí)行情況內(nèi)部審計(jì)、基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目效益內(nèi)部審計(jì)等。雖然近年來我市衛(wèi)計(jì)系統(tǒng)開展了較大的內(nèi)部責(zé)任效益審計(jì)工作，也積累了較多的經(jīng)驗(yàn)。

二、我國責(zé)任效益內(nèi)部審計(jì)中存在的問題

目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位責(zé)任效益內(nèi)部審計(jì)在我市的實(shí)施還只在短短十年間，其間也制訂了若干旨在完善各項(xiàng)內(nèi)審工作、發(fā)掘各公益性醫(yī)療衛(wèi)生單位組織潛力、提高內(nèi)審工作效率、改進(jìn)內(nèi)審工作方式方法管理制度，內(nèi)部審計(jì)在經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益的改善和提高上也發(fā)揮了較大的作用，但總體而言整個(gè)衛(wèi)計(jì)系統(tǒng)在內(nèi)部審計(jì)的實(shí)施過程還是處于初級(jí)階段，系統(tǒng)化和規(guī)范化程度還是較低。機(jī)構(gòu)、人員力量的相對(duì)不完善，責(zé)任效益內(nèi)部審計(jì)的內(nèi)容覆蓋面不是很廣，限于內(nèi)部審計(jì)力量的相對(duì)不足等薄弱環(huán)節(jié)得不到有效改善。

（一）當(dāng)前責(zé)任效益內(nèi)部審計(jì)缺少進(jìn)一步的法制化、規(guī)范化和制度化，還需要不斷的建設(shè)和完善。

衛(wèi)計(jì)系統(tǒng)下屬公益性基層醫(yī)療衛(wèi)生單位有關(guān)內(nèi)部審計(jì)法律和制度還不太成熟，不像外部審計(jì)那么較為健全和完善、對(duì)被審計(jì)單位的常規(guī)性內(nèi)部審計(jì)機(jī)制也是較弱，平時(shí)也是碰到問題了，外部審計(jì)有要求了才開展內(nèi)審工作，因此對(duì)一些項(xiàng)目管理全過程的責(zé)任效益內(nèi)部審計(jì)就談不上更多的法制和準(zhǔn)則上的規(guī)范化建設(shè)。我市衛(wèi)計(jì)系統(tǒng)單位極少有單獨(dú)設(shè)立內(nèi)審機(jī)構(gòu)的，即使設(shè)立有獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，也是相當(dāng)不健全。

單位負(fù)責(zé)人在內(nèi)部審計(jì)體系建立、體系的運(yùn)行和監(jiān)督管理方面沒有更好地發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用、承擔(dān)總責(zé)任。單位內(nèi)部審計(jì)相關(guān)體系無論是建立還是執(zhí)行都會(huì)涉及到單位很多相關(guān)工作人員和很多不同的部門，甚至?xí)婕暗絾挝蝗w工作人員和所有部門，如果沒有單位負(fù)責(zé)人的重視和支持，就不可能實(shí)現(xiàn)對(duì)這么多人員和這么多部門執(zhí)行相關(guān)準(zhǔn)則和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有效的監(jiān)督。內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性和權(quán)威性就會(huì)受到損害，而使一些責(zé)任效益內(nèi)部審計(jì)流于形式，沒有實(shí)性的作用體現(xiàn)。

（二）組織機(jī)構(gòu)和人員隊(duì)伍不夠健全，崗位職責(zé)不夠明確。

現(xiàn)階段我市還沒有建立衛(wèi)計(jì)系統(tǒng)針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的內(nèi)部審計(jì)組織機(jī)構(gòu)，往往是有內(nèi)部審計(jì)任務(wù)了就臨時(shí)組建審計(jì)隊(duì)伍，具有一定的隨意性。人員組成主要是機(jī)關(guān)規(guī)財(cái)科、基層醫(yī)療衛(wèi)生單位核算中心抽調(diào)人員。

在內(nèi)部責(zé)任效益審計(jì)的執(zhí)行過程中，各部門、各崗位和相關(guān)工作人員的分工和責(zé)任也不是很明確，同時(shí)很少有對(duì)相應(yīng)崗位審計(jì)人員對(duì)責(zé)任效益內(nèi)部審計(jì)制度執(zhí)行結(jié)果的監(jiān)督和獎(jiǎng)懲。一句話，就是還沒有形成科學(xué)完善的內(nèi)部審計(jì)組織和人員執(zhí)行機(jī)制。

（三） 被審計(jì)單位內(nèi)控制度不夠完善，信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換水平下。

目前我市基層醫(yī)療衛(wèi)生單位對(duì)信息系統(tǒng)建設(shè)沒有實(shí)施歸口管理，也沒有將全部經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及其內(nèi)部控制流程嵌入單位信息系統(tǒng)中，如此加大人為操縱因素，不能完全保證信息安全。

各醫(yī)層醫(yī)療衛(wèi)生單位的HIS管理系統(tǒng)也只在涉及財(cái)務(wù)的幾個(gè)業(yè)務(wù)科室得到應(yīng)用，在應(yīng)用過程中各業(yè)務(wù)科室間的信息有時(shí)也是相互脫節(jié)。單位管理的信息化程度較低，對(duì)被審計(jì)單位的責(zé)任效益內(nèi)部審計(jì)的成果就會(huì)大打折扣。

部門內(nèi)部審計(jì)隊(duì)伍建設(shè)還需要進(jìn)一步完善。

當(dāng)前我市衛(wèi)計(jì)系統(tǒng)的內(nèi)部審計(jì)人員多為財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員，素質(zhì)參差不齊，都不是科班出身，而針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的內(nèi)部審計(jì)人員更是身兼數(shù)職，極少有審計(jì)專業(yè)人員，對(duì)內(nèi)部審計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)也不夠強(qiáng)。對(duì)財(cái)務(wù)以外的其他學(xué)科如管理、計(jì)算機(jī)、法律、市場營銷、工程、質(zhì)量控制等其他專業(yè)都談不上很熟悉，因此這些就不能更好地應(yīng)用到衛(wèi)計(jì)系統(tǒng)內(nèi)部責(zé)任效益審計(jì)上。

三、發(fā)展和完善我市衛(wèi)計(jì)系統(tǒng)責(zé)任效益內(nèi)部審計(jì)的幾點(diǎn)對(duì)策

（一）建立基層醫(yī)療衛(wèi)生單位責(zé)任效益內(nèi)部審計(jì)準(zhǔn)則制度

單位主管領(lǐng)導(dǎo)及內(nèi)審部門相關(guān)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)各有關(guān)內(nèi)部審計(jì)準(zhǔn)則，在整個(gè)系統(tǒng)內(nèi)部加大宣傳力度，讓全員上下都統(tǒng)一了解、提高認(rèn)識(shí)、重視內(nèi)部審計(jì)工作，為責(zé)任效益審計(jì)的開展創(chuàng)造良好的審計(jì)環(huán)境。在學(xué)習(xí)的同時(shí)，參照外部審計(jì)準(zhǔn)則、國際內(nèi)部審計(jì)師協(xié)會(huì)相關(guān)內(nèi)部審計(jì)操作標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本單位實(shí)際，制訂修改內(nèi)部審計(jì)相關(guān)制度和操作標(biāo)準(zhǔn)及辦法。

在建立內(nèi)部責(zé)任效益審計(jì)準(zhǔn)則時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行充分調(diào)研，廣泛征取各方面專家意見，和引進(jìn)先進(jìn)的企業(yè)內(nèi)審理念?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生單位應(yīng)建立和完善內(nèi)部責(zé)任效益審計(jì)體系，使經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、審計(jì)工作都在管理和掌控之中。在內(nèi)部審計(jì)過程中每個(gè)工作人員都應(yīng)該自學(xué)遵守內(nèi)部審計(jì)相關(guān)制度實(shí)現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)、人員以及被審計(jì)單位為規(guī)范和修正各自的行為都能有章可循。筆者認(rèn)為審計(jì)準(zhǔn)則應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩部分內(nèi)容：一是一般通則，即宏觀和法律層面的規(guī)定，各項(xiàng)準(zhǔn)則的制訂不能與社會(huì)發(fā)展方向和法律規(guī)定相違背；二是對(duì)審計(jì)單位內(nèi)部管理的評(píng)價(jià)準(zhǔn)則，是側(cè)重對(duì)被審計(jì)的可持續(xù)發(fā)展性、強(qiáng)調(diào)主要負(fù)責(zé)人的責(zé)任范圍、以及投入效益比的量化標(biāo)準(zhǔn)。 而在制訂具體內(nèi)部審計(jì)操作準(zhǔn)則必需全面考慮公益性基層衛(wèi)生單位的業(yè)務(wù)特殊性，也可向內(nèi)審工作先進(jìn)地區(qū)進(jìn)行學(xué)習(xí)借鑒。

（二）明確基層醫(yī)療衛(wèi)生單位在責(zé)任效益內(nèi)部審計(jì)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)

1.預(yù)算業(yè)務(wù)重點(diǎn)審計(jì)：預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、資產(chǎn)管理、基建管理、人事管理等部門之間的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制是否建立并得到有效執(zhí)行；預(yù)算執(zhí)行分析機(jī)制是否建立并得到有效執(zhí)行；預(yù)算與決算相互反映、相互促進(jìn)的機(jī)制是否建立并得到有效執(zhí)行；全過程的預(yù)算績效管理機(jī)制是否建立并得到有效執(zhí)行等。

2.收支業(yè)務(wù)重點(diǎn)審計(jì)：收支是實(shí)施歸口管理并得到有效執(zhí)行；印章和票據(jù)的使用、保管是否存在漏洞；相關(guān)憑據(jù)的審核是否符合要求；定期檢查的機(jī)制是否建立并得到有效執(zhí)行等。

3.政府采購業(yè)務(wù)重點(diǎn)審計(jì)；政府采購活動(dòng)是否實(shí)施歸口管理并得到有效執(zhí)行；政府采購部門與財(cái)會(huì)、資產(chǎn)管理部門之間是否建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制并得到有效執(zhí)行；政府采購申請(qǐng)的審核是否嚴(yán)格；驗(yàn)收制度是否建立并得到有效執(zhí)行；是否妥善保管政府采購業(yè)務(wù)相關(guān)資料等。

4.資產(chǎn)管理重點(diǎn)審計(jì)；各類資產(chǎn)是否實(shí)施歸口管理并得到有效執(zhí)行；是否按規(guī)定建立資產(chǎn)記錄、實(shí)物保管、定期盤點(diǎn)和賬實(shí)核對(duì)等財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制措施并得到有效執(zhí)等。

5.建設(shè)項(xiàng)目管理重點(diǎn)審計(jì)；與建設(shè)項(xiàng)目相關(guān)的議事決策機(jī)制和審核機(jī)制是否建立得到有效執(zhí)行；是否對(duì)項(xiàng)目投資實(shí)施有效控制；項(xiàng)目設(shè)計(jì)是否符合有關(guān)要求；是否按規(guī)定辦理竣工決算、組織竣工決算審計(jì)；相關(guān)資產(chǎn)是否及時(shí)入賬等。

6.合同管理重點(diǎn)審計(jì)：是否對(duì)合同實(shí)施歸口管理并得到有效執(zhí)行；合同訂立的范圍和條件是否明確；對(duì)合同履行情況是否實(shí)施有效監(jiān)控；合同登記制度是否建立并得到有效執(zhí)行；合同糾紛協(xié)調(diào)機(jī)制是否建立并得到有效執(zhí)行等。

責(zé)任效益內(nèi)部審計(jì)要突出責(zé)任與效益

作為具有特殊公益性質(zhì)的基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，其運(yùn)行成本包含單位事業(yè)收入資金，國家撥入資金等，特別是近年來的由政府向其購買公共衛(wèi)生服務(wù)的撥款資金所占運(yùn)營成本的比重增加，國家層面已經(jīng)越來越重視對(duì)其進(jìn)行資金管理方式和效益方面的考核，這就要求責(zé)任效益內(nèi)部審計(jì)時(shí)必需突出責(zé)任與效益。

基層醫(yī)療衛(wèi)生單位要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益優(yōu)先原則，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥檢查和醫(yī)療行為。因此，其內(nèi)部審計(jì)考評(píng)指標(biāo)的設(shè)計(jì)不能僅限于經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為中心，醫(yī)療質(zhì)量、行風(fēng)建設(shè)等也應(yīng)作為主要的考評(píng)指標(biāo)。內(nèi)部審計(jì)考評(píng)指標(biāo)應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，并為充分調(diào)動(dòng)被考核者的積極性而設(shè)計(jì)。

對(duì)被審計(jì)單位的責(zé)任效益內(nèi)部審計(jì)結(jié)果的意見和建議，是促進(jìn)被審計(jì)單位經(jīng)營管理不斷進(jìn)步、保證各項(xiàng)預(yù)算執(zhí)行的有效手段。筆者認(rèn)為完善的內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督評(píng)價(jià)內(nèi)容有：（1）制定和科學(xué)的內(nèi)審監(jiān)督考評(píng)制度，根據(jù)年初預(yù)長與年終財(cái)務(wù)決算執(zhí)行結(jié)果的差異水平，對(duì)各責(zé)任中心的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)結(jié)果作為各責(zé)任中心負(fù)責(zé)人年度工作業(yè)績考核的重要依據(jù)。當(dāng)然，審計(jì)監(jiān)督時(shí)應(yīng)及時(shí)從預(yù)算執(zhí)行的正負(fù)差異中分析出主觀因素和富觀因素，適時(shí)提出糾正各項(xiàng)偏差的對(duì)策，必要時(shí)可調(diào)整個(gè)別期間的預(yù)算方案。（2）對(duì)被審計(jì)單位的審計(jì)考評(píng)項(xiàng)目的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益、技術(shù)指標(biāo)等進(jìn)行多方面考評(píng)，從中找出差距，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高預(yù)算符合率，為整個(gè)系統(tǒng)行業(yè)下一年的預(yù)算項(xiàng)目申報(bào)提供依據(jù)。

（三）運(yùn)用現(xiàn)代科技信息手段加強(qiáng)責(zé)任效益內(nèi)部審計(jì)

內(nèi)部審計(jì)的信息化是將各種審計(jì)目的理念、審計(jì)流程、審計(jì)方法等要素通過信息化的手段固化到信息系統(tǒng)中，從而實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制體系的系統(tǒng)化與常態(tài)化。

1.充分利用信息化，讓信息化固化經(jīng)濟(jì)活動(dòng)業(yè)務(wù)流程，自動(dòng)記錄跟蹤業(yè)務(wù)流程的運(yùn)行狀態(tài)，并將不相容崗位相互分離和內(nèi)部授權(quán)審批控制嵌入到信息系統(tǒng)中，使業(yè)務(wù)流程和管理制度實(shí)現(xiàn)自動(dòng)流轉(zhuǎn)和主動(dòng)提示，“自動(dòng)”實(shí)現(xiàn)了內(nèi)部了審計(jì)對(duì)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的約束，任何違背內(nèi)部控制管理規(guī)定的行為都能夠得到制止，減少了人為因素對(duì)管理制度執(zhí)行的影響；

2.充分利用信息化，讓信息化提高信息的準(zhǔn)確性，降低日常工作出錯(cuò)的概率，而且可以使管理人員有更多的精力應(yīng)對(duì)重要的或者突發(fā)性事項(xiàng)，提高風(fēng)險(xiǎn)管理的針對(duì)性和內(nèi)部控制的有效性；

3.充分利用信息化，讓信息化提高信息的時(shí)效性和相關(guān)性，信息系統(tǒng)能夠及時(shí)生成日常管理所需的相關(guān)信息，各級(jí)管理人員在各自權(quán)限范圍內(nèi)，通過可視化界面，得到有關(guān)預(yù)算執(zhí)行的各類指標(biāo)，并動(dòng)態(tài)掌握管理職責(zé)范圍內(nèi)的預(yù)算執(zhí)行的各類指標(biāo)，并動(dòng)態(tài)掌握管理職責(zé)范圍內(nèi)的預(yù)算安排、可用財(cái)力、指標(biāo)執(zhí)行等方面的信息，以便做了科學(xué)合理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策；

4.充分利用信息化，讓信息化為內(nèi)審部門與被審計(jì)單位創(chuàng)造信息交互與共享的平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)審信息的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，提高了信息溝通的效率，并減少信息傳遞過程中人為因素的影響，提高了信息溝通的效果。

信息技術(shù)是一柄“雙刃劍”，在有助于單位科學(xué)決策、加強(qiáng)管理的同時(shí)，也可能因?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)操作系統(tǒng)的漏洞和應(yīng)用程序設(shè)計(jì)的瑕疵等原因而給基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的經(jīng)濟(jì)活帶來風(fēng)險(xiǎn)。所以，各基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位應(yīng)對(duì)信息系統(tǒng)建設(shè)實(shí)施歸口管理，規(guī)范信息系統(tǒng)開發(fā)、運(yùn)行和維護(hù)流程，建立用戶管理制度、系統(tǒng)數(shù)據(jù)定期備份制度、信息系統(tǒng)安全保密和泄密責(zé)任追究制度等措施，保護(hù)信息安全，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)在責(zé)任效益內(nèi)部審計(jì)中的作用。