王　喆

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飲食體重管理方案對老年慢性心力衰竭患者的影響

王喆

目的：探討飲食體重管理方案對老年慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響。方法:將128例慢性心力衰竭老年患者隨機等分為觀察組和對照組，對照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)；觀察組通過發(fā)放“心力衰竭患者飲食體重控制指導(dǎo)手冊”、體重日志卡、飲食體重控制方案指導(dǎo)及院外訪視進行干預(yù)。比較兩組患者院外長效依從性、飲食體重管理能力、再住院率。結(jié)果：干預(yù)6個月后觀察組患者長效依從性高于對照組(P<0.05)；出院前、出院6個月觀察組患者體重相關(guān)知識、執(zhí)行行為、心理信念及總分均高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組再入院率低于對照組，心功能改善優(yōu)于對照組，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：飲食體重管理可提高老年慢性心力衰竭患者的預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量。

心力衰竭；體重；飲食；預(yù)后doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.008

心力衰竭是一種常見心血管疾病，也是各種心臟疾病的終末階段。文獻報道[1]，患者出院半年再入院率接近30%，且心力衰竭5年存活率僅為25%～38%。多數(shù)心力衰竭患者由于營養(yǎng)不良、體重失衡，引發(fā)肺循環(huán)及體循環(huán)障礙，加重心力衰竭病程進展[2]。美國心力衰竭協(xié)會推薦治療方中指出體重控制、營養(yǎng)平衡對心力衰竭預(yù)后的意義重大。多項研究證實，近80%患者院內(nèi)能規(guī)律飲食、控制體重，但由于缺乏監(jiān)管引導(dǎo)，僅27%心力衰竭患者在出院后會堅持測量體重、平衡飲食[3]。而體重持續(xù)快速增長是病情惡化的重要提示。本研究采用飲食體重管理方案，以指導(dǎo)患者監(jiān)測院外飲食調(diào)節(jié)及體重情況，改善心功能水平，減少再入院率，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2015年1～6月本院收治的慢性心力衰竭老年患者128例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織心力衰竭臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡≥60歲；意識清楚，認(rèn)知能力正常；美國心臟病學(xué)會分級(NYHA)心功能≥Ⅱ級[5]；本市常住人口；知情同意愿意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病、心理疾病者；無嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者隨機等分為觀察組和對照組，觀察組中男44例,女20例；平均年齡(68.60±5.83)歲；心功能分級：Ⅱ級24例，Ⅲ級29例，Ⅳ級11例；病因：冠心病27例，擴張性心臟病16例，肺心病21例。對照組中男40例,女24例；平均年齡(66.71±6.09)歲；心功能分級：Ⅱ級27例，Ⅲ級25例，Ⅳ級12例；病因：冠心病29例，擴張性心臟病18例，肺心病17例。兩組患者性別、年齡、心功能分級等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)，即患者出院前3 d，由管床護士對心力衰竭患者進行院外宣教，包括飲食、運動、休息、用藥、復(fù)診、注意事項等。在患者出院2周后，管床護士對其電話隨訪。觀察組在休息、用藥指導(dǎo)等基礎(chǔ)上，按照飲食體重管理方案實施院外宣教，具體內(nèi)容如下：

1.2.1制定“心力衰竭患者飲食體重控制指導(dǎo)手冊”及體重日志卡指導(dǎo)手冊由研究人員查閱研究文獻自行編制，經(jīng)專家組初步修訂成稿(2名臨床主任醫(yī)師、1名心血管主任護師、3名心血管?？聘敝魅巫o師、2名營養(yǎng)專家)，并邀請15名不同文化程度慢性心力衰竭患者閱讀手冊，整理收集意見予以修改。手冊內(nèi)容包括心力衰竭發(fā)作識別、誘因預(yù)防，飲食體重控制的重要性、方法、監(jiān)測、注意事項，異常體重評價及處理等內(nèi)容。體重日志卡由日期(橫坐標(biāo))、體重(縱坐標(biāo))繪制成的方格圖，日期對應(yīng)下方標(biāo)注每日利尿劑服用量、飲水量、食物攝入總量情況。

1.2.2飲食體重管理方案待患者病情穩(wěn)定，由研究人員對患者進行兩次一對一單獨指導(dǎo)。向患者發(fā)放“心力衰竭患者飲食體重控制指導(dǎo)手冊”及體重日志卡，針對手冊內(nèi)容、日志卡使用逐一解釋，了解患者知識水平、飲食習(xí)慣及家庭狀況等，與患者共同制訂個人飲食體重管理方案。主要內(nèi)容包括：(1)講解飲食平衡、體重控制對預(yù)后的重要性。(2)體重測量與記錄方法。采用固定體重測量儀稱量體重，地面水平放置體重儀，每天晨起先排空二便，穿少量輕薄衣物稱量凈體重，測量后將所得結(jié)果填注于體重日志卡相應(yīng)坐標(biāo)位置。(3)攝水量控制，保持日飲水量1000～1500 ml，且多次少量飲用，避免水鈉潴留。(4)配發(fā)標(biāo)準(zhǔn)鹽勺，每日進鹽量<6 g，若發(fā)現(xiàn)體重增長過快(體重每天增加>0.7 kg)，應(yīng)及時調(diào)整利尿藥服用量，嚴(yán)格控制水分，鈉鹽攝入低于2 g；如體重仍無下降或繼續(xù)增長，需立即前往門診復(fù)診[6]。(5)心力衰竭食譜解析，主食谷類為主每天250～400 g，蔬菜每天300～500 g、水果每天200～400 g、瘦肉每天50～75 g、魚蝦類每天75～100 g、雞蛋每周3～4個、低脂或脫脂飲奶每天250～300 ml、烹調(diào)油用量每天<25 g，并詳細(xì)講解與藥物有相互作用食物，要求參照上述食譜搭配飲食。(6)監(jiān)督咨詢站，告之監(jiān)督站聯(lián)系號碼，對體重控制、飲食有疑問可隨時電話咨詢，給予監(jiān)督指導(dǎo)。

1.2.3院外訪視由咨詢監(jiān)督站負(fù)責(zé)對出院患者進行定期隨訪，了解患者院外體重控制、飲食平衡及病情進展情況，針對患者實際問題予以繼續(xù)教育，并督促患者堅持按方案實行。若發(fā)現(xiàn)病情變化或家庭遇到問題，改為電話訪談或家庭訪視，另行調(diào)整飲食體重控制方案。電話隨訪時間表：出院當(dāng)月每周1次，第2個月每2周1次，出院3個月以上，每月1次，對依從性差患者在常規(guī)隨訪基礎(chǔ)上，增加電話隨訪頻次或改為家庭訪視。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1長效依從性參考相關(guān)文獻[5]，根據(jù)患者堅持體重測量情況，6個月后評價患者院外依從性，0分=完全不依從(每周未測量1次)；1分=部分依從(每周體重測量<3次)；2分=完全依從(每周體重測量≥3次)。

1.3.2飲食體重管理能力采用自制“飲食體重管理問卷”于出院前及出院6個月評價心力衰竭患者體重控制、飲食平衡水平，該問卷包括飲食體重相關(guān)知識、執(zhí)行行為、心理信念3個維度，共12個條目，采用Likert 4級計分法，每項得分為0分=未掌握/從不；1分=部分掌握/有時;2分=基本掌握/經(jīng)常;3分=完全掌握/總是，總分為0～36分，評分越高，說明患者飲食體重控制能力越好。經(jīng)小樣本預(yù)調(diào)查，Cronbach′s α系數(shù)為0.87，具有良好的信度。

1.3.3預(yù)后指標(biāo)記錄患者6個月內(nèi)再住院率情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者長效依從性比較(表1)

表1　兩組患者長效依從性比較(例)

2.2兩組患者飲食體重管理能力評分比較(表2)

表2　兩組患者飲食體重管理能力評分比較(分，±s)

注：兩組患者飲食體重管理能力各項評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

2.3兩組患者出院6個月再住院率比較(表3)

表3　兩組患者出院6個月再住院率比較　例(%)

2.4兩組患者出院6個月NYNA心功能比較(表4)

表4　兩組患者出院6個月NYNA心功能比較(例)

3　討　論

3.1老年心力衰竭患者體重控制、飲食平衡長效依從性分析美國心臟協(xié)會指南指出，飲食平衡、體重監(jiān)測均是心力衰竭患者非藥物治療的基石干預(yù)[6]。長期監(jiān)測體重、保持良好飲食習(xí)慣對于心力衰竭患者病情預(yù)后非常重要[7]。研究結(jié)果顯示，實施飲食體重管理方案后，51.56%(33/64)觀察組患者能完全堅持規(guī)律測量體重、形成良好飲食習(xí)慣，而僅給予常規(guī)出院指導(dǎo)的對照組患者具有良好飲食及監(jiān)測體重習(xí)慣僅有15.62%(10/64)，這與鞠陽等[7]研究結(jié)果相符合，表明飲食體重管理能有效維持患者長效自我監(jiān)測依從性。由于心力衰竭常規(guī)院外宣教中關(guān)于量化飲食、規(guī)律控制體重方面內(nèi)容未涉及或較少，未引起患者足夠重視，導(dǎo)致對照組患者在出院后飲食體重控制的依從性較低。觀察組實施飲食體重管理干預(yù)不斷強化患者監(jiān)測體重、飲食管理的信念，持續(xù)為患者自我管理提供院外支持；并且整個干預(yù)過程中實施電話隨訪保證了對患者的有效監(jiān)管。另外，研究還顯示，觀察組患者在飲食體重知識、執(zhí)行行為和心理信念均有一定改善，因此“飲食平衡體重控制能力”總分有所提高，說明飲食體重管理干預(yù)通過增強患者的信念、知識水平，使得患者的飲食體重控制能力得以提高。

3.2飲食體重管理可改善患者心功能水平體重管理能幫助觀察組患者監(jiān)控體重變化，通過體重測量反應(yīng)出體內(nèi)液體潴留或容量負(fù)荷異常，指導(dǎo)患者調(diào)整利尿劑服用來排除體內(nèi)多余的水分，以減輕體內(nèi)容量負(fù)荷，進而改善心功能[8-9]。王汝雯等[10]在對心力衰竭患者實施3個月體重控制研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)干預(yù)患者心功能狀態(tài)明顯緩解。通過對全谷物、水果、蔬菜、魚肉、雞蛋與心力衰竭關(guān)系研究表明[11]，隨著定量上述食物的長期攝入能糾正心力衰竭患者負(fù)氮平衡，延緩心臟重塑。本研究參照相關(guān)理論，為患者搭配全天定量食譜，保證了每天食物中營養(yǎng)成分?jǐn)z入，加強營養(yǎng)支持，為慢性心力衰竭患者過量能量消耗提供物質(zhì)基礎(chǔ)，從而緩解心肌萎縮，減輕心功能不全。

3.3飲食體重管理降低心力衰竭患者再入院率文獻指出，降低患者容量負(fù)荷或改善能量失衡是減少心力衰竭患者再入院率的主要策略[11]。表3結(jié)果顯示，觀察組患者再入院率明顯低于對照組，說明飲食體重管理可有效降低再發(fā)心力衰竭住院率。涂慶玲等[12]認(rèn)為，將患者疾病癥狀、病因及預(yù)防融合為連貫定義，才能有效延緩心力衰竭惡化。因此，本研究中體重控制不僅加強了患者對體重的監(jiān)測，保證不會增加體內(nèi)的容量負(fù)荷；并在不增加容量負(fù)荷的前提下，利用飲食管理很好地控制了總能量的攝入，平衡能量代謝，保持心肌、減少心力衰竭地再發(fā)；另外，本研究中患者運用體重日志卡形式能簡單明了進行地自我監(jiān)測，出現(xiàn)異常及時向醫(yī)護人員反映，從而得到有效幫助，降低再入院次數(shù)。

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(本文編輯陳景景)

271608肥城市山東省肥城礦業(yè)中心醫(yī)院門診部

王喆:女，本科，主管護師

·?？谱o理·※內(nèi)科護理

2015-11-13)