邱春媚　李小蘭　馮小京

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·康復護理·

分期運動訓練聯(lián)合健康指導對類風濕關節(jié)炎患者關節(jié)疼痛和功能恢復的影響

邱春媚李小蘭馮小京

目的：探討分期運動訓練聯(lián)合健康指導對類風濕關節(jié)炎患者關節(jié)疼痛和功能恢復的影響。方法：選擇我院收治的82例中早期類風濕性關節(jié)炎患者作為研究對象，將患者隨機等分為對照組和觀察組，對照組給予常規(guī)治療、護理和保??；觀察組則在對照組的基礎上給予分期運動訓練聯(lián)合健康指導干預，比較治療前和治療后3周兩組患者的關節(jié)疼痛和關節(jié)障礙情況。結果：治療后3周，觀察組患者的疼痛關節(jié)總數(shù)、VAS評分以及關節(jié)功能障礙分級均低于對照組(P<0.05)。結論：分期運動訓練聯(lián)合健康指導能夠有效的降低類風濕性關節(jié)炎患者關節(jié)疼痛程度和促進患者的關節(jié)功能恢復，值得臨床推廣應用。

分期運動訓練；健康指導；類風濕關節(jié)炎；關節(jié)疼痛doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.069

類風濕性關節(jié)炎是一種以對稱性、多關節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性多系統(tǒng)疾病，其發(fā)病機制至今尚未明確，常累及四肢關節(jié)，嚴重影響患者的生活質量。目前，我國風濕性關節(jié)炎的發(fā)病率較高，根據相關研究報道，其發(fā)病率在0.32%～0.36%，并且發(fā)病患者群以中年女性為主[1]。關節(jié)疼痛和關節(jié)活動受限是類風濕性關節(jié)炎的最常見表現(xiàn)，急性期患者常伴有中度以上疼痛，導致關節(jié)活動受限；慢性期，患者常常因缺乏關節(jié)活動指導，不知如何進行關節(jié)活動，再加上疾病對關節(jié)的侵犯，導致患者出現(xiàn)關節(jié)屈曲性痙攣、畸形甚至殘疾[2]。為了降低類風濕關節(jié)炎患者的關節(jié)疼痛程度、改善患者的關節(jié)活動度，本研究將分期運動訓練聯(lián)合健康指導應用于類風濕性關節(jié)炎患者，取得了良好的效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年3月～2015年3月間我院收治的82例中早期類風濕性關節(jié)炎患者作為研究對象。納入標準：(1)符合1987年美國風濕病學會指定的診斷標準。(2)關節(jié)功能活動分級在III級及以下。(3)年齡≥18歲。(4)關節(jié)障礙分級3級及以下。(5)無心、腦、肺、腎等器官器質性疾病。其中男16例，女66例。年齡30～71歲，平均年齡(49.3±5.6)歲。病程2～196個月，平均(56.8±11.6)個月。關節(jié)障礙分級：I級8例，II級36例，III級38例。將患者隨機等分為對照組和觀察組，兩組患者在性別、年齡、病程以及關節(jié)障礙分級等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組患者給予常規(guī)治療、護理和保健，其中常規(guī)治療藥物主要由甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、雙氯酸鈉等[3]。觀察組患者則在常規(guī)藥物治療的基礎上給予分期運動康復訓練和健康指導，其主要內容如下：

1.2.1急性期

1.2.1.1運動訓練急性期患者關節(jié)腫脹、疼痛明顯，不宜下床活動，因此針對急性期患者給予床上康復訓練干預，其主要干預方案如下：(1)肌肉靜力收縮訓練。病變關節(jié)佩戴休息支架，在關節(jié)活動允許范圍內做肌肉的主動靜力性收縮運動，如膝關節(jié)病變患者做股四頭肌靜力收縮運動，肘關節(jié)病變患者做上臂肱三頭肌靜力收縮運動等，每次維持肌肉收縮狀態(tài)5～10 s后放松，每次持續(xù)運動5～10 min，每天早晚各1次。(2)四肢關節(jié)活動訓練。急性期疼痛緩解3 d后，患者取仰臥位或坐位，在肢體不負重情況下，對疼痛不明顯關節(jié)進行主動或被動關節(jié)活動訓練，運動順序由小關節(jié)到大關節(jié)，如指(趾)關節(jié)的屈伸運動、腕(踝)關節(jié)的舒展運動、肘(膝)關節(jié)的屈伸運動以及肩(髖)關節(jié)的旋轉、內收以及外展等，每次持續(xù)關節(jié)活動5～10 min，每天早晚各1次。(3)小關節(jié)運動訓練。伴有小關節(jié)疼痛患者，將手和足浸泡于我院自制中藥湯劑中(藥液溫度42～47 ℃)20～25 min，同時在藥液中進行指(趾)屈伸運動和壓指(趾)運動，屈曲運動順序為：遠端指(趾)間關節(jié)→近端指(趾)間關節(jié)→掌指(趾)關節(jié)；伸展運動順序為：掌指(趾)關節(jié)→近端指(趾)間關節(jié)→遠端指(趾)間關節(jié)。屈伸運動時盡量充分，每次持續(xù)運動5～10 min，每天早晚各1次。

1.2.2.2健康指導由我科室專業(yè)護士對患者進行健康指導，健康指導內容主要包括以下幾個方面：(1)疼痛控制指導。向患者講解急性期疼痛的原因，幫助患者樹立對疼痛的正確認知，同時向患者介紹一些疼痛控制的技巧，如轉移注意力方法、松弛訓練方法等[4]。(2)休息指導。指導患者盡量臥床休息，臥床時要讓關節(jié)處于最佳功能體位，以減輕關節(jié)腫脹、疼痛癥狀表現(xiàn)，尤其是夜間仰臥時，患者前臂要維持旋轉后位，髖關節(jié)、膝關節(jié)要盡量伸展，踝關節(jié)要盡力保持保持零度位置。(3)體位指導。臥床休息時仰臥、平臥、俯臥、側臥交替進行，臥床床墊不宜過柔過軟，枕頭不宜太高太硬，另外臥床休息時膝關節(jié)下不要墊枕頭等墊高物品，踝關節(jié)下垂等，以避免影響患者關節(jié)功能和出現(xiàn)關節(jié)畸形[5-6]。

1.2.2慢性期

1.2.2.1運動訓練慢性期患者疼痛明顯減輕，但容易在不知不覺地情況下逐漸發(fā)生關節(jié)脫位、變形和強直，形成典型的類風濕手或類風濕足。為了避免出現(xiàn)殘疾，針對穩(wěn)定期患者給予綜合康復訓練干預，其主要干預方案如下：(1)關節(jié)活動訓練。根據病情需要，選擇全身與局部相結合的動作項目，具體活動可選項目有頭頸部運動(低頭、抬頭、正反方向旋轉)、甩臂運動(左右臂前后甩動，前甩手時手伸開，后甩手時手握拳)、上肢運動(上肢上舉、外展，模擬爬墻運動)、手指運動(雙手握拳伸展、雙手扣壓，五指并攏散開)、腰部運動(彎腰、晃腰)、下肢運動(床上做蹬自行車運動、床沿伸腿運動)、踝關節(jié)及腳趾運動(腳背身跖屈、腳趾屈伸)，每次對所選動作項目連續(xù)訓練3～5 min，每個動作間隔1～2 min，每日早、中、晚各進行1次。(2)步行運動訓練。針對無活動障礙患者，依據患者的病情情況，給予制定每日500～2000步的步行訓練計劃，每日步行運動量可適當增加，但切勿運動過量增加關節(jié)負擔；針對有活動障礙患者，可依靠椅、床以及墻邊扶手進行步行運動，每日步行10～20 min，依患者病情狀態(tài)可適當逐漸增加步行時間。(3)生活訓練。具有一定自理能力患者，根據患者的病情情況，給患者安排一些與日常生活密切相關的活動，如自行洗漱、梳頭、脫穿衣服，進餐、洗碗、擦拭肛門等，針對一些力不能及的生活活動，可以對相關器具進行改進，如馬桶加高、水龍頭改為提壓式等，減少患者下蹲動作，降低關節(jié)承受力。

1.2.2.2健康指導由科室專業(yè)護師通過出院前宣教、電話回訪等方式對患者進行健康指導，具體內容如下：(1)關節(jié)保護指導。避免長時間保持同一姿勢，適當活動關節(jié)，讓關節(jié)始終保持良好位置，避免出現(xiàn)關節(jié)僵硬；針對膝關節(jié)病變患者，日常生活中盡量減少下蹲次數(shù)，禁止負重運動訓練；睡覺時要使病變關節(jié)保持功能位，如掌指關節(jié)伸直平放、膝髖關節(jié)伸展等。(2)訓練指導。慢性期連續(xù)運動時間必須要控制在1 h內，每日活動量和活動時間循序漸進、由少到多。(3)姿勢指導。坐位時，椅子高度要適宜，雙腳呈自然平放于地面，禁止跪坐、盤腿坐等；站立時，雙眼向前平視，上肢自然下垂，全身放松，避免彎腰、駝背；行走時，雙上肢自然擺動，幅度不要過大，腳尖離開地面，禁止拖腳行走。(4)心理指導?；卦L時及時發(fā)現(xiàn)并疏導患者消極情緒，樹立患者康復訓練信心。

1.3評價指標比較治療前和治療后3周兩組患者的關節(jié)疼痛和關節(jié)障礙情況。關節(jié)疼痛情況采用關節(jié)疼痛總數(shù)和關節(jié)疼痛評分來評價，關節(jié)疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)，總分0～10分，0分代表無痛，10分代表最高級別疼痛[7]。關節(jié)障礙情況采用關節(jié)功能障礙分級標準進行評價，分為1～4級，1級代表能夠正常進行各項日?；顒雍凸ぷ?；2級代表可進行一般的日常活動和工作，但在某些項目上受限；3級代表可進行一般的日常活動，但是在日常工作和一些日常生活項目上受限；4級代表日常生活和工作均嚴重受限[8]。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用重復測量資料設計的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2　結　果

2.1兩組患者治療前后關節(jié)疼痛情況比較(表1)

表1　兩組患者治療前后關節(jié)疼痛情況比較±s)

注：兩組患者治療前后關節(jié)疼痛總數(shù)、VAS評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學意義，P<0.05

2.2兩組患者治療前后關節(jié)功能障礙分級情況比較(表2)

表2　兩組患者治療前后關節(jié)功能障礙分級情況比較(級，±s)

注：兩組患者治療前后關節(jié)功能障礙分級情況比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學意義，P<0.05

3　討　論

類風濕性關節(jié)炎是一種慢性多系統(tǒng)疾病，其發(fā)病機制至今尚未明確，常累及四肢關節(jié)，引起多關節(jié)炎癥病變、疼痛，導致患者出現(xiàn)關節(jié)功能障礙，另外關節(jié)活動受限引起的運動量不足又能導致患者肌肉萎縮、肌力減退，從而加重患者關節(jié)功能障礙及畸形，以致大多數(shù)類風濕性關節(jié)炎患者最終喪失工作和生活能力，從而給患者及其家庭造成巨大的痛苦和負擔[9-10]。為了減輕患者的關節(jié)疼痛、促進患者的關節(jié)功能恢復，本研究依據類風濕性關節(jié)炎患者病情的基礎上，制定了分期運動訓練聯(lián)合健康指導干預方案。

急性期患者關節(jié)腫脹、疼痛明顯，不宜下床活動，為此本研究針對急性期患者制訂了床上運動訓練方案，該運動訓練方案涵蓋了肌肉靜力收縮訓練、四肢關節(jié)活動訓練和小關節(jié)運動訓練三部分，各部分訓練動作簡單、活動量小，符合急性期患者的實際需求。另外，針對急性期患者的實際情況，給予患者疼痛控制、休息以及體位三方面的健康指導，有利于幫助患者減輕疼痛、促進病情向慢性期發(fā)展。慢性期患者關節(jié)容易在不知不覺的情況下發(fā)生關節(jié)脫位、變形和強直，進而導致殘疾，因此，必須要進行有效的運動訓練來促進關節(jié)功能康復，但是患者往往缺乏有效的運動訓練指導，盲目訓練，加重關節(jié)磨損，為此針對慢性期患者，本研究給予了科學的慢性期運動訓練方案，該方案包括關節(jié)活動訓練、步行訓練和生活訓練三部分，其中具體訓練項目和訓練量的制定均依據了患者的病變關節(jié)情況，并在“循序漸進、由少到多”的原則下執(zhí)行，這樣有助于遏制患者慢性期的關節(jié)病變進展，促進關節(jié)功能恢復。另外，對患者進行了慢性期的健康指導，讓患者學會保護關節(jié)、正確使用關節(jié)和積極面對運動訓練。

本研究結果顯示，觀察組患者治療后3周的疼痛關節(jié)總數(shù)和VAS評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，這說明分期運動訓練和健康指導能夠有效的降低類風濕性關節(jié)炎患者的關節(jié)疼痛程度，這主要由與以下幾點有關：(1)運動訓練能夠改善患者局部血液循環(huán)，促進致痛物質的分解。(2)運動訓練中肌肉收縮所產生的生物電有助于鈣離子沉積于骨骼，能減輕疼痛。(3)運動訓練在一定程度上能夠起到轉移患者注意力的作用。(4)健康指導使患者掌握了一定的疼痛控制方法，并幫助患者建立了面對疾病的信心和勇氣，提高了患者疼痛閥值。本研究結果還顯示，觀察組治療后3周的關節(jié)障礙分級低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。這說明分期運動訓練和健康指導能夠有效的促進患者的關節(jié)功能康復，這主要是由于：(1)運動訓練能夠放松患者緊縮的肌肉，增加患者肌肉代謝，讓其包裹的關節(jié)更加穩(wěn)固，從而在一定程度上遏制關節(jié)病變進展。(2)運動訓練能夠促進靜脈和淋巴回流，有助于消除關節(jié)腫脹，增強關節(jié)功能，促進關節(jié)恢復。(3)健康指導讓患者懂得了如何保護關節(jié)、使用關節(jié)，避免了姿勢不當或過度使用造成的關節(jié)受損。

總之，分期運動訓練聯(lián)合健康指導能夠有效的降低類風濕性關節(jié)炎患者關節(jié)疼痛程度和促進患者的關節(jié)功能恢復，值得臨床推廣應用。

[1]余菊.類風濕關節(jié)炎非藥物治療及護理的研究現(xiàn)狀[J].護理研究,2013,27(8C)∶2568-2570.

[2]倪源君.類風濕關節(jié)炎患者功能鍛煉的現(xiàn)況調查[J].護理學雜志,2012,27(17):39-41.

[3]周芳,劉惠.護理干預提高類風濕關節(jié)炎患者服藥依從性[J].右江民族醫(yī)學院學報,2015,37(8):655-656.

[4]沈婷,萬彬彬.健康教育對類風濕關節(jié)炎患者治療依從性及疼痛的影響[J].實用臨床醫(yī)藥,2015,19(6):30-32.

[5]杜正芳,鄧三于,常彩云,等.健康教育路徑在類風濕性關節(jié)炎患者中的應用評價[J].國際護理學雜志,2012,31(6):1100.

[6]于文廣，徐金芝，張魯陽.健康教育聯(lián)合藥物治療對類風濕關節(jié)炎患者生活質量的影響[J].風濕病與關節(jié)炎,2013,2(7):39-41.

[7]陳慧麗,姜明華,王新,等.護理干預對類風濕性關節(jié)炎患者疼痛的影響研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2012,12(6):1157-1159.

[8]馮友銀.關節(jié)腔注射聯(lián)合微波治療對類風濕關節(jié)炎合并骨關節(jié)炎患者的療效及護理[J].護士進修雜志,2012,27(6)529-530.

[9]敬雪明,李蕓,羅萬紅.護理干預對類風濕關節(jié)炎患者生存質量的影響[J].護理實踐與研究,2013,10(11):11-13.

[10]蹇斯榮,王金燕,付艷芳,等.護理健康教育對類風濕關節(jié)炎患者功能鍛煉依從性的影響[J].濱州醫(yī)學院學報,2014,37(1):75-76.

(本文編輯崔蘭英)

516001惠州市廣東省惠州市中心人民醫(yī)院(邱春媚，馮小京)，廣東省惠州市中醫(yī)院骨外科(李小蘭)

邱春媚:女，本科，主管護師

廣東省惠州市科技計劃項目(20150807)

2015-11-08)