胡海權(quán)

江西省瑞金市人民醫(yī)院骨科，江西瑞金342500

跗骨竇入路聯(lián)合跟腱外側(cè)旁切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床研究

胡海權(quán)

江西省瑞金市人民醫(yī)院骨科，江西瑞金342500

目的探討經(jīng)跗骨竇入路聯(lián)合跟腱外側(cè)旁切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的效果。方法對(duì)13例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用經(jīng)跗骨竇入路聯(lián)合跟腱外側(cè)旁切口手術(shù)復(fù)位固定骨折。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月。結(jié)果13例骨折復(fù)位良好，手術(shù)切口無(wú)感染，皮緣無(wú)壞死，骨折愈合。1例術(shù)后出現(xiàn)距跟關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；術(shù)后功能評(píng)定：優(yōu)10例，良2例，一般1例。結(jié)論采用經(jīng)跗骨竇入路聯(lián)合跟腱外側(cè)旁切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，獲得良好療效，是治療跟骨骨折的良好方式。

跟骨骨折；跗骨竇入路；跟腱外側(cè)旁切口；內(nèi)固定

［Abstract］Objective To investigate the curative effect of tarsal sinus approach combined with paramedian incision outside of the Achilles tendon in patients with intra-articular calcaneal fractures.Methods There were a total of 13 cases of intra-articular calcaneal fractures included in the study，all the enrolled patients underwent reduction and fixation treatment of the fracture by using tarsal sinus approach combined with paramedian incision outside of the Achilles tendon.All patients were followed up for 6-18 months postoperatively.Results All the 13 cases achieved good reduction of the fracture and postoperative fracture healing，without incision infection and skin flap necrosis.There was 1 case of traumatic arthritis in the articulationes subtalaris.Postoperative function evaluation was excellent in 10 cases，good in 2 cases and fair in 1 case.Conclusion The application of tarsal sinus approach combined with paramedian incision outside of the Achilles tendon can acquire good curative effect，accompanied with advantages of little operative trauma and fewer complication in patients with intra-articular calcaneal fractures，which can be regarded as a good way for the treatment of calcaneal fracture.

［Key words］Calcaneal fracture；Tarsal sinus approach；Paramedian incision outside of the Achilles tendon；Internal fixation

跟骨骨折是臨床較常見(jiàn)的骨折，占全身骨折的折的2%，占跗骨骨折的60%［1］。它多由高處跌落，足部著地，足跟受垂直暴力撞擊所致。根據(jù)骨折線是否涉及距下關(guān)節(jié)，骨折可分為關(guān)節(jié)外和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。臨床常見(jiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。該型骨折往往破壞了跟距關(guān)節(jié)，跟骨的高度、寬度和對(duì)線發(fā)生了改變。而跟骨為內(nèi)外弓的共同后臂，其形態(tài)和位置對(duì)足弓的形成和負(fù)重影響極大。且跟骨周圍皮下組織少，傳統(tǒng)手術(shù)入路容易出現(xiàn)皮膚壞死、切口感染及鋼板外露等并發(fā)癥。我院自2014年5月～2015年11月采用徑跗骨竇入路聯(lián)合跟腱外側(cè)旁切口手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折13例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年5月～2015年11月間跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者13例，其中男8例，女5例；年齡18～57歲，平均42歲。右側(cè)7例，左側(cè)6例。致傷原因：高處跌落致傷10例，交通事故致傷3例。合并脊柱骨折5例，胸部外傷2例，骨盆骨折1例。13例骨折均涉及距下關(guān)節(jié)。骨折類型根據(jù)Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)［2］：Ⅱ型3型，Ⅲ型8例，Ⅳ型2例。術(shù)前常規(guī)拍跟骨正側(cè)位，軸位X線光片，行CT掃描三維重建。傷后予抬高患肢、局部冰敷等處理，待骨折部位腫脹消退，皮膚出現(xiàn)褶皺后（一般在傷后7～10 d）進(jìn)行手術(shù)。如皮膚出現(xiàn)張力性水泡，則抽吸干凈水泡內(nèi)液體，換藥后局部干癟、腫脹消退后手術(shù)。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)采用腰硬聯(lián)合或硬膜外麻醉。術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注抗菌藥物。患者常規(guī)取健側(cè)臥位。驅(qū)血帶驅(qū)血后上電動(dòng)氣囊止血帶。先取患側(cè)跗骨竇手術(shù)入路。自外踝尖稍下方至第4跖骨基底，作長(zhǎng)約4 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織，顯露腓骨長(zhǎng)、短肌腱鞘，牽開腱鞘后切斷跟腓韌帶，暴露距下關(guān)節(jié)。然后于跟腱外側(cè)旁約1.5 cm處跟骨外后緣作一長(zhǎng)約3 cm手術(shù)切口，直達(dá)骨質(zhì)。用骨膜剝離器于骨膜下向周圍一定范圍內(nèi)剝離并與跗骨竇切口相通，以利復(fù)位和安放鋼板。于跗骨竇切口掀開破裂塌陷的骨折塊使之復(fù)位；同時(shí)旋入粗克氏針牽引及橫向擠壓跟骨，恢復(fù)跟骨的寬度、長(zhǎng)度、高度以及對(duì)線。如跟骨體部缺損較大，則行自體骨或人工骨填塞植骨，克氏針暫時(shí)固定。經(jīng)“C”形臂X線機(jī)透視確定B?hler角、Gissane角等指標(biāo)恢復(fù)滿意。取合適跟骨解剖板插入貼于跟骨外側(cè)壁。鉆孔后旋入數(shù)枚合適螺釘。其中兩枚螺釘打到跟骨載距突上。固定完成后再次行“C”形臂X線機(jī)透視，確定骨折復(fù)位及鋼板螺釘安裝滿意。沖洗后，傷口內(nèi)置一引流管自切口旁穿出，外接負(fù)壓引流球。逐層縫合切口。厚敷料彈力繃帶加壓包扎傷口。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢以利腫脹消退，盡早行足趾及踝關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)伸屈活動(dòng)鍛煉。術(shù)后24～48 h傷口引流量小于50 mL時(shí)拔除引流管。手術(shù)后2～3周拆除縫線。術(shù)后8周患肢部分負(fù)重。X線片檢查確定骨折愈合后（一般在術(shù)后16周）完全負(fù)重。

1.4評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分系統(tǒng)［3］。根據(jù)疼痛、功能和自主活動(dòng)、支持情況及足部對(duì)線等指標(biāo)評(píng)分（0～100分）：優(yōu)：90～100分；良：75～89分；一般：50～74分；差：50分以下。

2　結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間50～105 min，平均65 min；術(shù)中出血量25～80 mL，平均45 mL。所有病例術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，平均11個(gè)月。術(shù)后2～3周切口全部一期甲級(jí)愈合。13例跟骨骨折均獲得解剖復(fù)位。術(shù)后骨折均愈合，愈合時(shí)間3～5個(gè)月，平均4個(gè)月。隨診X線片復(fù)查顯示跟骨的高度、寬度、長(zhǎng)度及跟骨的對(duì)線均沒(méi)有再移位發(fā)生，跟骨的B?hler角及Gissane角保持良好。本組13例術(shù)后跟骨B?hler角全部恢復(fù)并保持在26°～39°；Gissane角恢復(fù)并保持在120°～135°。1例術(shù)后8個(gè)月出現(xiàn)距跟關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，長(zhǎng)時(shí)間步行后出現(xiàn)足跟部疼痛不適等癥狀，對(duì)癥處理后緩解。AOFAS踝—后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后的功能進(jìn)行評(píng)定。術(shù)后功能評(píng)定：優(yōu)10例，良2例，一般1例。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1　跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

3　討論

跟骨是足部最大的一塊跗骨，其形態(tài)不規(guī)則，有六個(gè)面和四個(gè)關(guān)節(jié)面。上方有三個(gè)關(guān)節(jié)面，即前、中、后距關(guān)節(jié)面，三者分別與距骨的前跟、中跟、后跟關(guān)節(jié)面組成距下關(guān)節(jié)。中與后距下關(guān)節(jié)間有一向外側(cè)開口較寬的溝，稱為跗骨竇。骨折線波及距下關(guān)節(jié)為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，往往出現(xiàn)跟骨高度喪失、寬度增加，距下關(guān)節(jié)面破壞及跟骨對(duì)線改變等病理變化。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有多種分類方法，以前根據(jù)X線平片將骨折分為舌狀骨折和關(guān)節(jié)壓縮型骨折；也有人根據(jù)骨折粉碎和移位情況進(jìn)一步分類如Paley分類法。根據(jù)X線平片分類法不能準(zhǔn)確了解關(guān)節(jié)面損傷情況，對(duì)治療和預(yù)后缺乏指導(dǎo)。后來(lái)基于CT冠狀面掃描，提出Sanders分類。在冠狀面上選擇跟骨后距關(guān)節(jié)面最寬處，從外向內(nèi)將其分為A、B、C三部分，分別代表骨折線位置，這樣就可能有四部分骨折塊。

對(duì)于骨折線涉及距下關(guān)節(jié)的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療方法多種多樣，但治療目的明確，即盡可能恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)跟骨的高度及寬度，矯正跟骨對(duì)線。目前臨床上對(duì)跟骨骨折手術(shù)治療的方式主要有斯氏針撬撥復(fù)位固定、切開復(fù)位鋼板螺釘固定、關(guān)節(jié)融合術(shù)及跟骨截骨術(shù)［4-6］。斯氏針閉合撬撥難以使塌陷粉碎的關(guān)節(jié)面恢復(fù)；而距下關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)于關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重的SandersⅣ型骨折雖不失為一種有效的辦法，但常不被患者接受。其中切開復(fù)位內(nèi)固定是臨床治療跟骨骨折應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中可獲得良好的手術(shù)視野、最大限度地復(fù)位及進(jìn)行內(nèi)固定。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，近十多年來(lái)通常采用Regazzoni和Benirschke提出的外側(cè)“L”形入路鋼板螺釘固定［7］。該入路創(chuàng)傷較大，需廣泛剝離軟組織，且該切口易損傷腓腸神經(jīng)，術(shù)后發(fā)生腓骨肌腱不穩(wěn)定、皮瓣壞死及切口不愈合、感染等并發(fā)癥，其中以皮瓣壞死最為棘手。劉新成等［8］經(jīng)過(guò)Meta分析研究報(bào)道跟骨骨折術(shù)后切口邊緣壞死率為2.6%，傷口感染率為8.6%。而我們采用跗骨竇入路聯(lián)合跟腱外側(cè)旁切口，于外踝尖稍下方至第4跖骨基底，切口長(zhǎng)約4 cm，無(wú)需廣泛剝離皮瓣，而又能顯露距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)。保證術(shù)中直視下復(fù)位及固定關(guān)節(jié)面骨折塊，有效恢復(fù)B?hler角及Gissane角。Knight等［9］和陳雁西等［10］認(rèn)為手術(shù)后B?hler角與踝—后足功能評(píng)分呈正相關(guān)性，即角度越大，功能評(píng)分越高。所以我們?cè)谛g(shù)中很注意對(duì)B?hler角及Gissane角等指標(biāo)的恢復(fù)。另外切口行走于腓骨長(zhǎng)短肌腱的上方，即能避免誤傷腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)的分支，又可避免損傷腓骨肌腱支持帶。既往運(yùn)用外側(cè)“L”行入路內(nèi)固定治療跟骨骨折，術(shù)中廣泛剝離皮下組織，術(shù)后往往皮瓣蒼白，水泡形成，甚至傷口滲液。以上情況往往延長(zhǎng)患肢制動(dòng)時(shí)間，從而影響早期患肢功能鍛煉。解剖學(xué)研究表明［11，12］經(jīng)跗骨竇切口雖然容易傷及腓動(dòng)脈分支與外踝前動(dòng)脈分支的吻合支，但其與周圍血管網(wǎng)有廣泛的交通支，易形成側(cè)支循環(huán)，即使受到損傷，也不會(huì)影響跟骨外側(cè)皮瓣血供而影響切口愈合。再加上跟腱外側(cè)旁長(zhǎng)約3 cm小切口，有利于術(shù)中復(fù)位及便于跟骨鋼板的合適放置和螺釘置入。

手術(shù)前對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的把握也很重要。Al-Mudhaffar等［13］認(rèn)為傷后7 d內(nèi)手術(shù)極易導(dǎo)致切口邊緣壞死。Sanders［14］和Tennent等［15］認(rèn)為傷后7～14 d為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，大于14 d切口感染率明顯增高。宋兵華等［16］研究顯示傷后手術(shù)時(shí)間小于14 d的優(yōu)良率顯著優(yōu)于大于14 d者。大于14 d手術(shù)可引起骨折斷面吸收，骨折線消失，軟骨下骨化致關(guān)節(jié)軟骨分層，皮膚不同程度的攣縮等，增加骨折解剖復(fù)位和術(shù)后切口縫合的難度，直接影響復(fù)位質(zhì)量和切口愈合的幾率，降低臨床優(yōu)良率。我們一般在腫脹消退、皮膚出現(xiàn)褶皺后進(jìn)行手術(shù)（一般在傷后7～10 d）。如皮膚出現(xiàn)了張力性水泡，則抽吸干凈水泡內(nèi)液體，換藥后局部干癟時(shí)再行手術(shù)。本組術(shù)后皮瓣無(wú)壞死，傷口無(wú)感染，全部甲級(jí)愈合拆線。術(shù)后影像學(xué)結(jié)果顯示跟骨的高度、寬度及對(duì)線恢復(fù)，B?hler角及Gissane角保持良好。

綜上所述，跗骨竇入路聯(lián)合跟腱外側(cè)旁切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在保證骨折顯露復(fù)位的同時(shí)，又盡可能減少對(duì)皮膚軟組織的剝離和干擾，減少皮瓣壞死和切口感染等并發(fā)癥。符合微創(chuàng)理念，是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的良好方法［17，18］。

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Clinical study on the curative effect of tarsal sinus approach combined with paramedian incision outside of the Achilles tendon in patients with intra-articular calcaneal fractures

HU Haiquan
Department of Orthopedics，Ruijin People'Hospital in Jiangxi Province，Ruijin342500，China

R687.32

B

1673-9701（2016）22-0067-03

2016-06-02）