李小紅 龍俊宏 楊妙妍

[摘要] 目的 探討“品管圈”（QCC）活動對提高住院糖尿病患者胰島素注射準確執(zhí)行率的作用。 方法 選取2014年1～6月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的313例糖尿病患者作為研究對象，其中，對照組146例，干預(yù)組167例，對照組實施常規(guī)護理，干預(yù)組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上進行QCC活動干預(yù)，對兩組患者胰島素注射情況進行比較分析。 結(jié)果 通過實施QCC活動，住院糖尿病患者的胰島素注射準確執(zhí)行率由對照組的93.7%上升至98.1%（P < 0.05），減少了因患者遺忘（P < 0.05）、注射時間患者未在病房（P < 0.05）、胰島素取藥不及時（P < 0.05）、患者擅改劑量（P < 0.05）等導(dǎo)致的胰島素注射未準確執(zhí)行情況。 結(jié)論 QCC活動能提高住院患者胰島素注射的準確執(zhí)行率，促進臨床工作質(zhì)量持續(xù)改進。

[關(guān)鍵詞] 品管圈；胰島素注射；住院患者

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（c）-0082-05

Application of “quality control circle” in insulin treatment for diabetes patient

LI Xiaohong LONG Junhong YANG Miaoyan

The Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Shaanxi Province， Xi'an 710004， China

[Abstract] Objective To explore the effect of quality control circle （QCC） intervention for improvement of accurate execution rate of insulin injection for diabetes patients. Methods 313 diabetic patients were selected as research objects from January to June 2014 in Department of Endocrinology， the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University. The 146 cases in the control group received routine nursing care， 167 cases in the intervention group were given QCC activities intervention on the basis of the routine nursing. The differences of insulin injections between the two groups were compared. Results After QCC intervention， the accurate execution rate of insulin injections for patients with diabetes was significantly higher than the control group （98.1% vs 93.7%， P < 0.05）. After QCC intervention， the conditions of patients' forgotten （P < 0.05）， patients are not in the ward in injection time （P < 0.05）， do not take insulin timely （P < 0.05） and patients unauthorized change dose （P < 0.05） were significantly decreased. Conclusion QCC activities can improve the accuracy of insulin injection for diabetes patients， promote the improvement of clinical work quality.

[Key words] Quality control circle； Insulin injection； In-patients

糖尿病的患病率逐年上升，2010年全國范圍的橫斷面調(diào)查顯示，我國成人糖尿病患病率已達11.6%[1]，糖尿病已成為嚴重危害健康的公共健康問題。胰島素注射是糖尿病治療的有效手段之一[2]，在我國糖尿病患者中廣泛使用。研究表明，目前我國胰島素治療的依從性較差，50%～80%的糖尿病患者具有不同程度的不遵醫(yī)囑行為[3]，存在未按醫(yī)囑規(guī)定的次數(shù)、劑量注射胰島素等情況[4]。不規(guī)范的胰島素使用，不僅不利于血糖的達標，還會增加糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生概率[4]。然而對于患者住院期間胰島素準確執(zhí)行情況的調(diào)查分析及改善對策，國內(nèi)尚少見報道?！捌饭苋Α保╭uality control circle，QCC）活動是持續(xù)質(zhì)量改善的運作方式，是由相同、相近或互補性質(zhì)工作場所的人們自動、自發(fā)組成的活動團隊，通過全體合作，按照一定的活動程序，利用科學(xué)統(tǒng)計工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場、管理等方面所發(fā)生的問題[6]，以達到業(yè)績改善之目標，是一種自下而上的管理方法[7]。研究表明，QCC活動在醫(yī)院臨床質(zhì)量持續(xù)改進過程中具有良好效果[8]。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）內(nèi)分泌科開展QCC活動，本研究對糖尿病住院患者的胰島素準確注射情況進行了調(diào)查與分析，制訂并實施系列對策，取得了初步的成效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1～6月我院內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者共313例為研究對象，其中，2014年1～3月（QCC對策實施前）146例患者作為對照組，男76例，女70例，年齡18～79歲；2014年4～6月（QCC對策實施后）167例住院患者作為干預(yù)組，男88例，女79例，年齡18～72歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。兩組患者住院期間均實施注射胰島素治療方案。

1.2 方法

1.2.1 組圈

成立QCC活動小組，圈成員10名，設(shè)組長1名，輔導(dǎo)員1名（護士長擔任）。圈成員由9名護士、1名醫(yī)生組成，年齡24～46歲；碩士1名，本科5名，大專4名；主管護師2名，護師3名，護士4名，住院醫(yī)師1名。確定圈名為“達標圈”，圈徽為五色杏花瓣，象征了糖尿病管理的“五駕馬車”——飲食、運動、藥物、監(jiān)測和教育，意喻醫(yī)護人員團結(jié)協(xié)作為糖尿病患者作出不懈努力。

1.2.2 選定QCC活動主題

通過頭腦風暴法列舉主題、優(yōu)先矩陣圖投票，全體圈成員按上級政策、重要性、迫切性、圈能力等進行評分（根據(jù)“非常贊同”評5分，“贊同”評3分，“一般”評1分的原則），確定“達標圈”此次主題為“提高住院患者胰島素注射準確執(zhí)行率”。按照圈能力=圈成員對圈能力評價平均值/5×100%的計算方法，得出本次主題的圈能力為84.3%。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查

采用記錄查檢表對患者胰島素注射情況進行調(diào)查。胰島素按時、按量、按要求的注射記錄為準確執(zhí)行，凡出現(xiàn)非醫(yī)囑原因的胰島素注射臨時取消、推遲、劑量有誤等情況，均視作未準確執(zhí)行，及時記錄并標明原因。如圖1所示，對照組146例住院患者中，遵醫(yī)囑應(yīng)執(zhí)行胰島素注射3285次，準確執(zhí)行胰島素注射3077次，準確執(zhí)行率為93.7%。未準確執(zhí)行胰島素注射208次，其中，發(fā)生頻率較高的為“患者遺忘”、“注射時間患者未在病房”、“胰島素取藥不及時”，累計占胰島素未準確執(zhí)行的79.33%。根據(jù)帕累托法則[9]，此3項即為改善重點。

1.2.4 目標擬定

根據(jù)公式：目標值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）[6]計算出胰島素未準確執(zhí)行率的目標值=6.3%-（6.3%×79.3%×84.3%）=2.1%，即糖尿病住院患者胰島素準確注射率升至97.9%及以上。

1.2.5 原因解析

全體圈成員討論分析影響糖尿病住院患者胰島素注射準確執(zhí)行的因素，利用魚骨圖從患者因素、醫(yī)護因素、其他因素三方面進行分析，得出六大要因：患者記憶力不佳、患者認識誤區(qū)、醫(yī)護宣教不到位、醫(yī)護責任心不強、取藥不及時、診治流程的影響。

1.2.5.1 患者因素 ①患者記憶力不佳，進餐前忘記應(yīng)注射餐前胰島素，或者事后無法回憶起餐前胰島素是否注射，此類情況占胰島素未能正確執(zhí)行的33.65%，在中老年患者及初次使用胰島素的患者中發(fā)生率較高。②患者認識誤區(qū)，因?qū)κ褂靡葝u素有顧慮如擔心成癮、疼痛[8]等，從而拒絕胰島素注射；在使用胰島素時間較長的患者中，擅改胰島素注射劑量較多見，占11.54%。

1.2.5.2 醫(yī)護人員因素 ①醫(yī)護人員宣教不到位，雖有常規(guī)的宣教要求，但某些患者需要更多或更簡練或重復(fù)多遍的解釋，才能夠真正明白和理解。②醫(yī)護責任心不強，醫(yī)護巡視病房不足，僅關(guān)心治療操作，不關(guān)注患者動向，會錯失發(fā)現(xiàn)患者準備進食、及時提醒的時機，或者護士核查胰島素注射登記本不及時，忽視了患者胰島素的注射情況，不能做到及時的宣教與強調(diào)。

1.2.5.3 其他因素 ①胰島素取藥不及時導(dǎo)致的胰島素漏打占19.71%。對住院患者開立胰島素注射醫(yī)囑或臨時修改胰島素注射方案是正常的醫(yī)療活動，但若醫(yī)生開立醫(yī)囑時已臨近進餐或下班時間，往往會由于病房、藥房人員繁忙等原因，不能及時將胰島素取回使用，導(dǎo)致當餐的胰島素注射方案無法執(zhí)行。偶爾也出現(xiàn)過藥房某種胰島素缺藥，影響注射方案的情況。②診治流程的影響。需空腹的檢查項目影響了患者進餐及餐前胰島素的注射，如糖耐量試驗、腹部B超、胃鏡等。

1.2.6 對策擬定與持續(xù)改進

1.2.6.1 改進宣教方法，促進患者配合 ①了解不同患者的不同需求，做到教育的個體化[11]。對于中老年患者或初次使用胰島素的患者，需反復(fù)強調(diào)進餐與胰島素注射的關(guān)系，防止其遺忘；請患者復(fù)述宣教要點以確?；颊哒_理解；鼓勵家屬以督促者的身份，起到監(jiān)督并確?；颊呒皶r注射的作用[12]；必要時由責任護士在進餐前半小時對患者進行提醒；制作明顯的提醒標志，如“早、晚餐前注射胰島素”等，張貼于患者的床頭卡旁；鼓勵同一病房的患者之間相互提醒。②醫(yī)護人員在與患者溝通時應(yīng)注意觀察與傾聽，及時發(fā)現(xiàn)患者是否存在主觀抵制胰島素、對胰島素認識有誤區(qū)、恐懼疼痛等情況，采取個體化指導(dǎo)，針對患者的問題進行解釋和教育，消除患者的疑慮，爭取患者的積極配合。③應(yīng)明確告訴患者，住院期間的胰島素注射均需由護士完成操作，患者不能自行注射，從而避免患者擅自調(diào)整胰島素注射劑量的情況出現(xiàn)。④告知患者住院期間不能私自外出，如因鍛煉、檢查等原因離開病房時需提前告知醫(yī)護人員，如患者注射時間未在病房，其責任護士應(yīng)及時電話聯(lián)系患者本人。

1.2.6.2 完善相關(guān)制度，加強胰島素注射管理 ①科室設(shè)立備用胰島素，以避免因取藥不及時而影響胰島素的注射。根據(jù)臨床實際，每種胰島素制劑備用1～2支，科室統(tǒng)一從藥房領(lǐng)取。起草和修訂了《備用胰島素管理制度》、《備用胰島素使用登記冊》、《胰島素儲存溫控本》等，由物品護士及護士長共同管理。②完善了原有的《胰島素注射管理制度》，加強胰島素注射登記本的檢查與核對，責任護士每天查對患者的胰島素注射記錄，各班護士嚴格執(zhí)行每頓餐后的核對制度，及時發(fā)現(xiàn)遺漏的情況，查明原因并標注，及時處理。護士長不定期抽查胰島素注射登記本，落實責任人，計入績效考核評分，加強監(jiān)管。③選定圈成員對胰島素注射情況按醫(yī)護責任組進行分組統(tǒng)計并計算出正確執(zhí)行率最高的組，列入績效考核加分項目。每兩周組織一次案例交流會，鼓勵醫(yī)護人員分享經(jīng)驗。

1.2.6.3 優(yōu)化診治流程，避免影響患者進餐 分析糖尿病住院患者的常規(guī)檢查項目，合理安排以減少對患者進餐與餐前胰島素注射的影響。①腹部B超、CT等與胃鏡、腸鏡等空腹項目可合并安排在同一個上午進行，由主管醫(yī)生、責任護士、夜班護士分別對患者進行宣教和提醒；②空腹抽血項目要保證在早餐時間前完成；③對進餐無特殊要求的，如心電圖、肌電圖等檢查，應(yīng)避免安排在進餐時間；④非緊迫性治療操作，如糖尿病足傷口換藥、間斷吸氧等，應(yīng)避免在患者進餐時間進行；⑤協(xié)助靜脈輸液的患者按時進餐?？傊颊甙磿r規(guī)律進餐是保證餐時胰島素準確執(zhí)行的前提。

1.3 評價指標

1.3.1 胰島素注射執(zhí)行情況評價

采用記錄查檢表按胰島素注射登記本上實際記錄情況進行收集整理，分別統(tǒng)計干預(yù)組與對照組住院患者胰島素注射未準確執(zhí)行的頻數(shù)及原因。

1.3.2 圈成員綜合素質(zhì)評價

采用自制評分表讓每名圈成員在活動前后進行自評，內(nèi)容包括運用品管手法、責任與榮譽、團隊凝聚力、參與管理意識、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、工作熱情7項，每項分值1～5分。用雷達圖對各項自評總分進行對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胰島素注射執(zhí)行情況

QCC對策實施后，圈成員對干預(yù)組患者胰島素注射情況進行了收集與統(tǒng)計，167例患者住院期間應(yīng)注射胰島素3694次，實際準確執(zhí)行3622次，準確執(zhí)行率為98.1%，已達到此次QCC活動目標（準確執(zhí)行率≥97.9%）；未準確執(zhí)行率為1.95%，與對照組未準確執(zhí)行率6.33%相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)組患者遺忘、注射時間患者未在病房、胰島素取藥不及時、患者擅改劑量而導(dǎo)致的胰島素未準確注射情況均顯著減少（P < 0.05）。見表1。

2.2 QCC圈成員綜合素質(zhì)評價

通過開展本次QCC活動，10名圈成員在7個項目自評總分為36～47分，與對照組14～35分相比，均有不同程度的提高，其中，圈成員在品管手法、參與管理意識與自信心等方面有明顯的進步。見圖2。

3 討論

3.1 活動成果

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，在住院患者的胰島素注射管理中，患者主觀因素（擅改劑量、拒絕胰島素等）、患者客觀因素（遺忘、外出檢查等）、醫(yī)護因素（取藥不及時、宣教不到位等）都是導(dǎo)致胰島素注射不能準確執(zhí)行的常見原因，在臨床工作中，因各種原因?qū)е碌淖≡禾悄虿』颊咭葝u素注射未準確執(zhí)行率達6.3%。全體圈成員按照QCC活動流程，從改進宣教方法、完善相關(guān)制度、優(yōu)化診治流程3個方面，進行了對策擬訂與實施，使住院患者的胰島素準確執(zhí)行率由QCC對策實施前的93.7%升至到實施后的98.1%，取得了顯著的改進效果，并且建立和完善了備用胰島素管理、儲存及登記制度，規(guī)范了住院患者胰島素注射管理流程，有效地促進了臨床質(zhì)量的持續(xù)改進。

3.2 活動意義

在臨床工作的持續(xù)質(zhì)量改進中，應(yīng)用科學(xué)的管理工具使經(jīng)驗性管理逐漸轉(zhuǎn)向科學(xué)化管理是提高護理質(zhì)量管理水平的關(guān)鍵[13]。QCC活動遵循PDCA的科學(xué)程序，通過運用現(xiàn)代質(zhì)量管理的手段與工具，使全體圈成員自動、自發(fā)地參與到臨床質(zhì)量管理之中，有利于護理質(zhì)量持續(xù)改進[14]，同時也節(jié)約了醫(yī)院管理成本，是一種可以提高醫(yī)療質(zhì)量的有效工具[15]。對于臨床醫(yī)護人員，通過參與QCC活動中的頭腦風暴、自由討論、群體決策、數(shù)據(jù)分析等環(huán)節(jié)，主動性、合作性、責任心和自信心等都得到了提高，質(zhì)控意識、問題意識以及解決問題的能力也得到了增強，綜合素質(zhì)得到了提升[16]。護士自動自發(fā)地參與管理活動，促進了良好的護患關(guān)系，在工作中獲得滿足感與成就感[7]。對患者實施健康教育、制訂標準化作業(yè)流程，增加了患者對疾病治療的依從性。

3.3 問題及建議

盡管QCC活動在全國范圍內(nèi)已有開展，但首次開展時，其過程與方法存在一定難度，開展前需做好充分的培訓(xùn)工作[16]。QCC需要全體圈成員集思廣益、平等合作，每名成圈成員都可以自由地提出見解并以投票、打分等方式參與決策，但部分圈成員會習(xí)慣性地服從于職位、職稱或年資較高的圈成員，而隱藏自己的真實想法，這要求圈長掌控和把握討論氛圍，對于圈成員的觀點和想法充分挖掘，且不進行個人評判。護士長參與QCC有助于增強圈成員的積極性，保障QCC活動的順利進行，但護士長應(yīng)盡量避免自身的權(quán)威性對關(guān)鍵決策的暗示作用，真正做到將管理權(quán)交給圈成員。讓護理質(zhì)量管理不再是以護士長為主，而是全體護理人員共同參與、共同制訂改進措施，共同實施與評價[17-18]。

本次QCC活動雖由我院內(nèi)分泌科護士、醫(yī)生參與，但缺乏藥房配送系統(tǒng)、院內(nèi)檢查等相關(guān)部門的參與協(xié)作，“患者外出檢查”等影響胰島素準確注射的因素難以完全解決。鑒于臨床工作流程相互影響、相互依賴，應(yīng)倡導(dǎo)多部門的參與，一方面破除部門之間的障礙，另一方面也要減少或消除由于職能交叉或職責不清造成的障礙，以達到臨床質(zhì)量的全面提升[19]。

作為醫(yī)院，管理者應(yīng)充分認識到員工參與管理對持續(xù)質(zhì)量改進的意義與影響。醫(yī)院應(yīng)關(guān)注基層人才的成長，制訂相關(guān)培訓(xùn)制度及激勵政策，多組織培訓(xùn)和成果匯報交流，以點帶面，將QCC活動持續(xù)有效推廣[20-22]。

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（收稿日期：2015-11-23 本文編輯：程 銘）