姜景衛(wèi) 魯華榮 周召文 黃建波

[摘要] 目的 探討地佐辛聯(lián)合羅哌卡因局部麻醉預(yù)處理對腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）男性患者蘇醒期躁動的影響。方法 選擇2014年1～12月于江山市人民醫(yī)院擇期行LC的男性患者60例，隨機分為治療組和對照組，每組各30例。兩組麻醉誘導(dǎo)及維持方法相同，治療組在手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg，手術(shù)結(jié)束后0.75%鹽酸羅哌卡因行切口局部浸潤麻醉，對照組不予處理。術(shù)后轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室。觀察兩組術(shù)后蘇醒時間、拔管時間；記錄術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率和程度；記錄麻醉前（T0）、拔管前（T1）、拔管后5 min（T2）、拔管后10 min（T3）、拔管后30 min（T4）、拔管后1 h（T5）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）；在拔管后30 min、1 h、4 h、12 h各時間點對患者進行視覺模擬評分（VAS）；并觀察患者導(dǎo)尿管不適程度及惡心嘔吐等不良反應(yīng)。 結(jié)果 與T0比較，對照組在T1、T2、T3、T4、T5時SBP、DBP、HR均升高（P < 0.05）；治療組在T1、T2、T3、T4、T5各時點的SBP、DBP、HR均低于對照組（P < 0.05）；治療組清醒后導(dǎo)尿管無不適（0級）患者21例（70%），多于對照組的3例（10%）（P < 0.01）；治療組在拔管后30 min、1 h、4 h VAS評分低于同時間點的對照組（P < 0.05或P < 0.01）；治療組安靜無煩躁（0級）患者23例（76.67%），多于對照組的5例（16.67%）（P < 0.01）。 結(jié)論 地佐辛聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤麻醉預(yù)處理能有效預(yù)防LC男性患者蘇醒期躁動，提高患者的舒適度，不延長蘇醒時間。

[關(guān)鍵詞] 蘇醒期躁動；地佐辛；腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；局部麻醉；羅哌卡因

[中圖分類號] R614.24 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（a）-0072-04

Effect of combination of Dezocine and Ropivacaine preconditioning on preventing emergence agitation in male patients undergoing laparoscopic cholecystectomy

JIANG Jingwei LU Huarong ZHOU Zhaowen HUANG Jianbo

Department of Anesthesiology， Jiangshan People's Hospital， Zhejiang Province， Jiangshan 324100， China

[Abstract] Objective To observe the effect of combination of Dezocine and Ropivacaine preconditioning on preventing emergence agitation （EA） in male patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Methods Sixty male patients undergoing laparoscopic cholecystectomy in Jiangshan People's Hospital from January to December 2014 were selected. All patients were randomly divided into treatment group and control group， each group with 30 cases. Patients of the two groups were given same induction and maintenance of anesthesia， and patients of the treatment group were given Dezocine （0.1 mg/kg） infused for 20 minutes before the end of surgery， and 0.75% Ropivacaine hydrochloride used for local anesthesia at incision after surgery， while the control group was not be processed. They were sent to anesthesia recovery room after the surgery. Awakening time， extubation time of the two groups were observed； incidence and degree of EA after operation were recorded； SBP， DBP， HR， SpO2 were recorded before induction （T0）， before extubation （T1）， and 5 min （T2）， 10 min （T3）， 30 min （T4）， 1 h （T5） after extubation. Pain degree was assessed with visual analog scale （VAS） at the time of 30 min， 1 h， 4 h， 12 h after extubation. Adverse reactions of catheter discomfort， nausea and vomiting were also recorded. Results Compared with T0， SBP， DBP， HR at T1， T2， T3， T4， T5 were higher than those of the control group （P < 0.05）. SBP， DBP， HR at T1， T2， T3， T4， T5 in treatment group were lower than those of the control group at corresponding time points （P < 0.05）. Patients of catheter comfort in treatment group [21（70%）] were more that of control group [3（10%）] （P < 0.01）. The VAS scores in treatment group at 30 min， 1 h， 4 h， 12 h after extubation were less than those of the control group （P < 0.05 or P < 0.01）. Quiet and no fidgety patients （degree 0） in treatment group [23（66.67%）] were more than that of the control group [5（16.67%）] （P < 0.01）. Conclusion Dezocine and Ropivacaine preconditioning can prevent EA in male patients undergoing laparoscopic cholecystectomy， and improve patients' comfort， and not extend the time of awakening.

[Key words] Emergence agitation； Dezocine； Laparoscopic cholecystectomy； Local anesthesia； Ropivacaine

蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）是指患者在麻醉蘇醒期表現(xiàn)為興奮、躁動和定向障礙并存的一種不恰當(dāng)行為，如哭鬧或呻吟、胡言亂語、思維妄想、無意識的肢體活動等。至今為止，EA的發(fā)生機制尚未明了，可能與術(shù)后切口疼痛、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等的刺激有關(guān)[1]。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic chole-cystectomy，LC）是治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”微創(chuàng)術(shù)式，但EA也時有發(fā)生[2]。為了預(yù)防LC患者的EA，本研究采用地佐辛聯(lián)合鹽酸羅哌卡因局部浸潤麻醉預(yù)處理預(yù)防LC患者蘇醒期躁動，并取得良好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1～12月于江山市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）擇期行LC治療的男性患者60例，年齡26～68歲，體重53～68 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiology，ASA）評級為Ⅰ或Ⅱ級，手術(shù)時間61～140 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神疾病患者；有心血管及泌尿系統(tǒng)疾病患者；有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病患者及導(dǎo)尿管置入不順利患者。將符合條件的60例患者根據(jù)隨機數(shù)字表分為治療組和對照組，每組30例。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，未用術(shù)前藥物，進入手術(shù)室后平臥位，Datex-Ohmeda S/5監(jiān)護儀監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、心電圖（ECG）和脈搏氧飽和度（SpO2）。開放上肢靜脈，面罩吸氧，麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，維庫溴銨0.12 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，經(jīng)口插入7.5號氣管導(dǎo)管，連接Drager Primus麻醉機行機械通氣。呼吸參數(shù)：潮氣量（VT）6～8 mL/kg，呼吸頻率為10～14次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·min），持續(xù)吸入七氟醚1%～2%，間斷推注順式阿曲庫銨及舒芬太尼，維持BIS值40～60。手術(shù)結(jié)束時停止輸注丙泊酚及吸入七氟醚。兩組患者均在全麻誘導(dǎo)后留置導(dǎo)尿管。治療組手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈注射地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號：13091314）0.1 mg/kg，術(shù)后由手術(shù)醫(yī)生0.75%鹽酸羅哌卡因注射液（瑞典AstraZeneca公司，批號：LACK）行切口局部浸潤麻醉，每切口2～4 mL；對照組不予處理。術(shù)畢轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室。拔除氣管導(dǎo)管指征：患者神志清楚、恢復(fù)自主呼吸及咳嗽吞咽反射，VT≥6 mL/kg，呼吸空氣5 min后SpO2≥90%。術(shù)后患者均未行鎮(zhèn)痛治療，整個過程中嚴(yán)密觀察患者的呼吸、循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)等生命體征變化。

1.3 觀察指標(biāo)

由一名不清楚分組情況的醫(yī)生觀察患者蘇醒時間（從停藥至呼之睜眼的時間）及拔管時間（從停藥到氣管導(dǎo)管拔出的時間）；記錄蘇醒期躁動發(fā)生率和程度；記錄麻醉前（T0）、拔管前（T1）、拔管后5 min（T2）、拔管后10 min（T3）、拔管后30 min（T4）、拔管后1 h（T5）的SBP、DBP、HR、SpO2；拔管后30 min、1 h、4 h、12 h各時間點對患者進行視覺模擬評分（VAS）；觀察患者導(dǎo)尿管不適程度及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

蘇醒期煩躁程度評分采用4級分法：0級為舒適，無煩躁；1級為只在吸痰刺激時表現(xiàn)肢體躁動，間斷呻吟；2級為沒有刺激時也有肢體躁動，持續(xù)呻吟；3級為沒有刺激時出現(xiàn)劇烈掙扎及叫喊，須外力固定四肢。鎮(zhèn)痛評分采用VAS：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分中度疼痛；7～9分為重度疼痛，10分為最劇烈疼痛。留置尿管不適情況分級[3]：0級為對導(dǎo)尿管刺激無不適感；Ⅰ級為只在問及時才感覺尿管有輕微不適；Ⅱ級為有尿急的感覺，但能忍受，無肢體行為；Ⅲ級為難以忍受的不適感，甚至強烈的肢體反應(yīng)，欲拔出導(dǎo)尿管。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、體重、體重指數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)后蘇醒時間及拔管時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2 兩組患者麻醉蘇醒期血流動力學(xué)變化

兩組麻醉前SBP、DBP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；治療組在麻醉蘇醒期SBP、DBP、HR相對穩(wěn)定（P > 0.05）；與T0比較，對照組在T1、T2、T3、T4、T5時SBP、DBP、HR均升高（P < 0.05）；治療組在T1、T2、T3、T4、T5各時間點的SBP、DBP、HR均低于對照組（P < 0.05）；兩組患者在術(shù)后麻醉蘇醒期均未出現(xiàn)呼吸抑制，SpO2均在95%以上（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者留置尿管的尿道刺激程度比較

治療組尿道刺激不同程度患者為0級21例、Ⅰ級9例；對照組尿道刺激不同程度患者為0級3例、Ⅰ級16例、Ⅱ級10例、Ⅲ級1例；治療組0級患者21例（70%），明顯高于對照組的3例（10%），差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.07，P < 0.01）。

2.4 兩組拔管后VAS評分比較

治療組在拔管后30 min、1 h、4 h VAS評分低于同時間點的對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。

2.5 兩組蘇醒期煩躁程度評分比較

治療組蘇醒期煩躁不同程度患者為0級23例、1級7例，對照組蘇醒期煩躁不同程度患者為0級5例、1級15例、2級9例、3級1例；治療組0級患者所占比例（76.67%）多于對照組（16.67%）（χ2=21.7，P < 0.01）。

2.6 用藥安全性觀察

兩組均未見嘔吐、惡心、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

3 討論

LC雖然具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、易被患者接受等優(yōu)點[4-6]；但蘇醒期躁動不可忽視，主要可能的來源有疼痛及導(dǎo)尿管刺激反應(yīng)，疼痛主要來自兩個方面，一方面是腹壁穿刺導(dǎo)致的切口性疼痛，另一方面是由二氧化碳?xì)飧箤?dǎo)致的肩、腹部及膈下酸脹痛和腹腔創(chuàng)傷后引起的局部炎性反應(yīng)痛組成的非切口性疼痛[7]。部分患者由于術(shù)后疼痛及導(dǎo)尿管反應(yīng)還可能導(dǎo)致不同程度的內(nèi)分泌和代謝改變，引起肺部、心血管等并發(fā)癥，從而延長恢復(fù)時間，增加醫(yī)療費用[8]。因此LC術(shù)后EA是值得重視的問題，臨床上預(yù)防LC患者蘇醒期躁動的方法很多[9-11]，本研究通過靜脈注射地佐辛及切口行羅哌卡因局部麻醉有效減少了蘇醒期躁動，減輕了術(shù)后疼痛，維持了拔管期循環(huán)的穩(wěn)定。

由于男性患者導(dǎo)尿管刺激反應(yīng)明顯，全麻術(shù)后蘇醒期躁動明顯增高[12]。留置導(dǎo)尿管的目的是預(yù)防手術(shù)患者尿潴留，觀察尿量。與術(shù)前導(dǎo)尿比較，全麻誘導(dǎo)后留置導(dǎo)尿管患者的舒適度提高，更具人性化，但由于缺少導(dǎo)尿的刺激感受記憶，全麻蘇醒期患者尿管刺激反應(yīng)會更加明顯[13]，表現(xiàn)為血壓升高、心率加快，無意識的煩躁不安，心腦血管的并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加。為了預(yù)防麻醉后導(dǎo)尿引起的不良反應(yīng)，本研究治療組采用術(shù)畢前20 min靜脈注射地佐辛，地佐辛是一種人工合成的強效阿片受體激動-拮抗劑，鎮(zhèn)痛作用強，主要激動κ、μ受體，對μ受體有激動和拮抗雙重作用。由于尿道神經(jīng)分布主要由脊神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)組成，激動κ、μ受體不僅對脊神經(jīng)引起的疼痛有很好的鎮(zhèn)痛作用，而且對內(nèi)臟神經(jīng)引起不適的效果也很好，因此，地佐辛能提高患者對導(dǎo)尿管的耐受能力，增加患者的舒適度[14-16]。由于地佐辛對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，呼吸抑制和成癮性發(fā)生率明顯降低；對典型的μ受體不產(chǎn)生依賴，所以胃腸平滑肌保持松弛狀態(tài)，不易發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；對δ阿片受體活性極弱，因而不產(chǎn)生焦慮及煩躁感，地佐辛在呼吸抑制方面的作用呈現(xiàn)劑量的“封頂效應(yīng)”[17]，這一“封頂劑量”為0.3 mg/kg。本研究選擇了0.1 mg/kg的劑量，未出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。在全麻蘇醒時間方面，治療組蘇醒及拔管時間不受影響，提示地佐辛對患者的蘇醒時間影響不大，與唐愛平等[18]的研究結(jié)果一致。

羅哌卡因作為局麻藥具有作用時間長、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)毒性小等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于臨床[19-22]，本研究治療組采用0.75%鹽酸羅哌卡因行切口局部浸潤麻醉，術(shù)后24 h內(nèi)所有患者VAS<3分，為無痛或輕度疼痛，VAS評分明顯低于對照組，說明0.75%鹽酸羅哌卡因局部浸潤麻醉能有效阻斷切口創(chuàng)傷引起的神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，達到長時間的鎮(zhèn)痛作用，與Kopacz等[23]研究的結(jié)論相同。

綜上所述，地佐辛聯(lián)合羅哌卡因局部麻醉預(yù)處理能預(yù)防LC男性患者蘇醒期躁動，提高患者的舒適度，不延長患者的蘇醒時間。

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（收稿日期：2015-12-04 本文編輯：任 念）

（本欄目主編：王 庚）