于海嬌 吳迪

[摘要] 目的 比較靶控輸注瑞芬太尼和丙泊酚全憑靜脈麻醉與瑞芬太尼和七氟醚靜吸復(fù)合麻醉兩種方式的麻醉患者術(shù)中知曉和術(shù)后恢復(fù)情況。 方法 選擇2015年6～9月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院麻醉科行擇期手術(shù)的全麻患者共86例，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。采用完全隨機(jī)化分組方法將其分為兩組，靶控輸注全憑靜脈麻醉組（TCI組）和靜吸復(fù)合麻醉組（DF組），各43例。TCI組麻醉維持采用靶控輸注瑞芬太尼和丙泊酚，DF組麻醉維持采用靶控輸注瑞芬太尼及輔用七氟烷吸入。兩組均監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（BIS），使術(shù)中BIS值維持在40～60。觀察誘導(dǎo)前、手術(shù)開(kāi)始30 min、術(shù)后1 h、術(shù)后2 h血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（包括無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽和度）；觀察患者術(shù)中知曉發(fā)生情況；觀察術(shù)后患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間；觀察拔管即刻、離開(kāi)PACU、拔管后1 h、拔管后3 h時(shí)警覺(jué)/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評(píng)分情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)血壓、心率、血氧飽和度在誘導(dǎo)前、手術(shù)開(kāi)始30 min、術(shù)后1 h、術(shù)后2 h各時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）；兩組患者均未發(fā)生術(shù)中知曉；TCI組呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均早于DF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）；OAA/S評(píng)分：拔管即刻、離開(kāi)PACU、拔管后1 h時(shí)TCI組高于DF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），拔管后3 h時(shí)兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 在BIS監(jiān)測(cè)下，兩種麻醉方法中患者血流動(dòng)力學(xué)均很平穩(wěn)，均未發(fā)生術(shù)中知曉，但靶控輸注瑞芬太尼加丙泊酚較瑞芬太尼輔用七氟烷吸入靜吸復(fù)合麻醉術(shù)后恢復(fù)更好。靶控輸注全憑靜脈麻醉的研究為臨床麻醉方法提供了一個(gè)新的選擇。

[關(guān)鍵詞] 術(shù)中知曉；靶控輸注全憑靜脈麻醉；靜-吸復(fù)合麻醉；瑞芬太尼；丙泊酚；七氟烷

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）03（a）-0068-05

Department of Anesthesiology， Beijing Luhe Hospital， Capital Medical University， Beijing 101149， China

[Abstract] Objective To compare intraoperative awareness and postoperative recovery with target control infusion Remifentanil and Propofol total intravenous anesthesia and intravenous-inhaltion combined anesthesia of Remifentanil and Sevoflurane. Methods From June to September 2015， 86 cases of patients with anesthesia underwent elective surgery in Beijing Luhe Hospital， Capital Medical University were selected as objects， ASA Ⅰ-Ⅱ grade. They were randomly divided into two groups by simple randomization method， target-controlled infusion total intravenous anesthesia group （TCI group） and inhalation anesthesia group （DF group）， 43 cases in each group. Patients in the TCI group were given target-controlled infusion with Remifentanil and Propofol， patients in the DF group were given anesthesia maintained with target-controlled infusion continuous pump Remifentanil and accessories with Sevoflurane inhalation. Hemodynamic parameters including blood pressure， heart rate， pulse oximetry were observed before induction of anesthesia， surgery began 30 min， 1， 2 h after the end of surgery； the incidence of intraoperative awareness in the patients was observed； recovery time of spontaneous breathing， eye opening and call time， extubation time. Extubation alertness / sedation （OAA/S） score situation was observed at extubation immediately， leaving the PACU， 1 h after extubation， 3 h after extubation， and complications after surgery in patients were observed. Results Blood pressure， heart rate， oxygen saturation in each time point before induction of anesthesia， surgery began 30 min， 1， 2 h after the end of surgery in TCI group and DF group were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. There was no case of intraoperative awareness in the two groups. Recovery time of spontaneous breathing， eye opening and call time， extubation time in TCI group was earlier than that of DF group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； extubation （OAA/S） score was higher than that of DF group at extubation immediately， leaving the PACU， 1 h after extubation， 3 h after extubation， the differences were statistically significant （P < 0.05）， but at 3 h after extubation， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. There was no significant difference about the incidence of postoperative adverse reaction in the two groups （P > 0.05）. Conclusion Under BIS monitored the results of hemodynamic parameters are very steady， no intraoperative awareness occurred in both anesthesia methods， but compared with intravenous-inhaltion combined anesthesia of Remifentanil and Sevoflurane， the incidence of intraoperative awareness in target control infusion Remifentanil and Propofol total intravenous anesthesia are lower. Study of total intravenous anesthesia of target controlled infusion method is a new choice for clinical anesthesia.

[Key words] Intraoperative awareness； Target controlled infusion/total intravenous anesthesia； Intravenous-inhalation anesthesia； Remifentanil； Propofol； Sevoflurane

長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)臨床上所使用的靜脈麻醉控制性能差，藥物易蓄積，不易判斷麻醉深度，故應(yīng)用較少。但自從20世紀(jì)60年代開(kāi)始隨著短效麻醉藥的產(chǎn)生，全憑靜脈麻醉得到了較快的發(fā)展，且控制性能好，已成為術(shù)中較常見(jiàn)的麻醉方式。為研究不同麻醉下患者術(shù)中知曉及術(shù)后恢復(fù)情況，筆者對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院麻醉科（以下簡(jiǎn)稱“我院”）手術(shù)時(shí)全憑靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉進(jìn)行了對(duì)比研究?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6～9月我院行擇期手術(shù)的全麻患者86例，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。手術(shù)包括胸外、普外、骨科、婦科。采用完全隨機(jī)化分組方法隨機(jī)將患者分為兩組，靶控輸注全憑靜脈麻醉組（TCI組）和靜吸復(fù)合麻醉組（DF組），各43例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神、神經(jīng)疾病史患者；長(zhǎng)期服用和濫用安定和阿片類藥物的患者；有氣道梗阻、嚴(yán)重心肺功能異常的患者。兩組患者對(duì)麻醉方式均知情同意并簽署了知情同意書(shū)，本研究符合我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的要求。

1.2 方法

兩組患者常規(guī)禁食，常規(guī)心電監(jiān)測(cè)和吸氧。TCI組麻醉方法：采用靶控輸注丙泊酚（商品名：靜安，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，進(jìn)口分裝批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20120376）和注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）靜脈麻醉，丙泊酚（1.5 mg/kg）、瑞芬太尼（2.0 μg/kg）、維庫(kù)溴銨（0.15 mg/kg）靜注麻醉誘導(dǎo)，進(jìn)行氣管插管，氣管插管后行呼吸機(jī)正壓通氣，潮氣量6～10 mL/kg，呼吸頻率10～16 次/min。麻醉維持期采用丙泊酚（靶濃度為3～4 μg/mL）、瑞芬太尼（靶濃度為3～5 ng/mL）靶控輸注，并根據(jù)麻醉深度來(lái)調(diào)控二者的靶濃度，維庫(kù)溴銨0.15 mg/（kg·min）靶控泵（德國(guó)費(fèi)森尤斯注射泵）間斷泵入以維持肌松。關(guān)閉切口時(shí)逐步下調(diào)丙泊酚濃度，術(shù)畢停止輸注，術(shù)畢0.5 h后停止輸注瑞芬太尼。DF組麻醉方法：靜吸復(fù)合麻醉開(kāi)始時(shí)采用丙泊酚2 mg/kg、瑞芬太尼2.0 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。設(shè)置的呼吸參數(shù)同TCI組，并行氣管插管，氣管插管后行呼吸機(jī)正壓通氣；麻醉維持期持續(xù)吸入2%～3%的七氟烷3 L/min，同時(shí)持續(xù)靜注丙泊酚2 mg/（kg·h）和瑞芬太尼2.0 μg/（kg·min），術(shù)中間斷給予患者維庫(kù)溴銨以維持肌松；術(shù)畢前10 min停用七氟醚吸入，前5 min停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。插管成功后兩組患者均監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（BIS），使術(shù)中BIS值維持在40～60，并根據(jù)術(shù)中監(jiān)測(cè)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整給藥濃度或輸液速度，以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。兩組患者均在意識(shí)清楚、呼之睜眼、呼吸平穩(wěn)、循環(huán)穩(wěn)定后拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

①誘導(dǎo)前、手術(shù)開(kāi)始30 min、術(shù)后1 h、術(shù)后2 h血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（包括無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽和度）。②觀察患者術(shù)中知曉情況：兩組患者均于術(shù)后第1天和第8天兩個(gè)時(shí)間段隨訪，術(shù)后調(diào)查術(shù)中知曉用國(guó)際通用[1]的5句話（在入睡前你所記得的最后一件事是什么？在醒來(lái)時(shí)你所記得的第一件事是什么？在這二者之間你還記得什么？在術(shù)中你做過(guò)夢(mèng)嗎？有關(guān)這次手術(shù)你感覺(jué)最差的是什么？）。③記錄患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、術(shù)后拔管（氣管導(dǎo)管）時(shí)間。④警覺(jué)/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評(píng)分情況，主要用來(lái)觀察患者的意識(shí)恢復(fù)情況[2]：觀察拔管即刻、離開(kāi)麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）、拔管后1 h、拔管后3 h時(shí)患者OAA/S評(píng)分情況。OAA/S評(píng)分采用5分制進(jìn)行評(píng)分，5分：對(duì)患者呼喊名字反應(yīng)迅速，完全清醒；4分：對(duì)患者呼喊名字反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)速較慢；3分：僅在大聲呼喚后有反應(yīng)，言語(yǔ)不清，目光呆滯；2分：對(duì)其輕推或輕拍才能反應(yīng)，但語(yǔ)言不清難辨；1分：昏睡狀態(tài)，無(wú)反應(yīng)。⑤術(shù)后不良反應(yīng)（惡心嘔吐、煩躁、血氧飽和度下降、疼痛）發(fā)生情況?；颊咔逍?、定向力恢復(fù)時(shí)采用語(yǔ)言模擬疼痛評(píng)分（VRS）法[3]對(duì)患者術(shù)后疼痛進(jìn)行判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、身高、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)情況比較

兩組患者誘導(dǎo)前、手術(shù)開(kāi)始30 min、術(shù)后1 h、術(shù)后2 h，血壓、心率、血氧飽和度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)中知曉和術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組術(shù)中知曉發(fā)生例數(shù)均為0例。TCI組呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均早于DF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）；OAA/S評(píng)分：拔管即刻、離開(kāi)PACU、拔管后1 h時(shí)TCI組高于DF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），拔管后3 h時(shí)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3～4。

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐均為2例，均未發(fā)生煩躁、血氧飽和度下降，兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后患者均使用鎮(zhèn)痛泵，發(fā)生疼痛的患者均給予了止痛藥物進(jìn)行治療。

3 討論

研究認(rèn)為，理想的麻醉方法應(yīng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛完善，術(shù)中無(wú)知曉，有效抑制應(yīng)激反應(yīng)且對(duì)循環(huán)抑制輕，術(shù)后蘇醒迅速、無(wú)呼吸抑制等[4-5]。近年來(lái)，靶控輸注全憑靜脈麻醉系統(tǒng)是以藥代學(xué)和藥效學(xué)為基礎(chǔ)通過(guò)調(diào)節(jié)目標(biāo)藥物濃度來(lái)控制麻醉深度的一種給藥方法。其應(yīng)用簡(jiǎn)便、給藥精確、可控性比較好，且與吸入麻醉比較，本系統(tǒng)給藥不經(jīng)過(guò)呼吸道且無(wú)環(huán)境污染，因此逐漸被應(yīng)用到臨床麻醉中。麻醉藥瑞芬太尼是一種強(qiáng)效、超短效阿片樣受體激動(dòng)劑，具有起效迅速、消失極快無(wú)蓄積等特點(diǎn)，其阿片樣作用不需要藥物逆轉(zhuǎn)，因此能克服芬太尼和阿芬太尼產(chǎn)生的術(shù)后恢復(fù)期呼吸抑制等不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于芬太尼和阿芬太尼[6-7]。丙泊酚具有起效快速、用后無(wú)蓄積、患者蘇醒完全等特點(diǎn)[8]。有研究表明，瑞芬太尼和丙泊酚聯(lián)用對(duì)手術(shù)患者來(lái)說(shuō)是一種理想的靶控輸液麻醉方法[9]。本研究中筆者對(duì)靶控輸液麻醉與靜吸復(fù)合麻醉兩種方法進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種麻醉方法下患者的血流動(dòng)力學(xué)均很穩(wěn)定，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。本研究中兩組患者均采用BIS進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可全程監(jiān)測(cè)兩組血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并根據(jù)術(shù)中監(jiān)測(cè)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整給藥濃度或輸液速度，因此可以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群脱鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定。而平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)可為臨床麻醉的實(shí)施提供安全保障，同時(shí)也是減少患者麻醉術(shù)中知曉的前提[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者均無(wú)術(shù)中知曉的發(fā)生，提示了在BIS監(jiān)測(cè)下可使患者血壓、心率保持平穩(wěn)，彌補(bǔ)麻醉藥物在大腦皮質(zhì)組織內(nèi)濃度的維持程度或階段性不足，進(jìn)一步減少術(shù)中知曉發(fā)生。與有關(guān)文獻(xiàn)研究相一致[11-14]。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，TCI組呼吸恢復(fù)時(shí)間、喚醒時(shí)間、拔管時(shí)間均早于DF組，這主要是因?yàn)槿鸱姨岬拇x和消除迅速，不受肝腎功能的影響，尤其是消除不是體內(nèi)再分布而是快速清除體內(nèi)，因此，長(zhǎng)時(shí)間輸注無(wú)蓄積，不受輸入時(shí)間影響，且時(shí)-量半衰期與時(shí)間無(wú)關(guān)，不隨時(shí)間延長(zhǎng)而延長(zhǎng)，瑞芬太尼配伍短效麻醉藥丙泊酚靶控輸注靜脈麻醉在手術(shù)結(jié)束后能在數(shù)分鐘內(nèi)快速消除，而有關(guān)研究結(jié)果顯示，為了達(dá)到手術(shù)過(guò)程中的BIS，使用七氟烷的患者在停藥時(shí)需吸入相對(duì)更高的濃度[15-16]。因此與吸入七氟烷麻醉比較，持續(xù)靶控泵靜脈輸注瑞芬太尼和丙泊酚能更靈敏地控制二者的血藥濃度，對(duì)呼吸系統(tǒng)及其血液循環(huán)影響更小，麻醉過(guò)程更加平穩(wěn)，可有效防止患者對(duì)手術(shù)過(guò)程中的刺激產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，停藥后患者術(shù)后呼吸恢復(fù)更快、蘇醒更早，更有利于早日拔管，且術(shù)后意識(shí)恢復(fù)也更快。與有關(guān)文獻(xiàn)相一致[17-21]。北美多中心研究顯示，瑞芬太尼、異丙酚全憑靜脈麻醉停藥后患者3～11 min內(nèi)自主呼吸恢復(fù)，12 min后拔管[22]。本研究結(jié)果顯示兩組蘇醒時(shí)間均在20 min之內(nèi)，表明患者尚未產(chǎn)生蘇醒延遲，因此兩種方法均可有效應(yīng)用到中老年患者中。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)煩躁，可能與手術(shù)時(shí)間短、BIS的監(jiān)測(cè)及麻醉藥的殘余作用和蘇醒完全有關(guān)，但也不能排除可以與患者對(duì)應(yīng)激反應(yīng)能力降低有關(guān)，需進(jìn)一步對(duì)上述可能因素進(jìn)行觀察分析。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況無(wú)明顯差異，但均出現(xiàn)了術(shù)后惡心嘔吐反應(yīng)，結(jié)果提示患者在術(shù)后尚需給予合適劑量的止嘔藥，針對(duì)疼痛兩組患者均及時(shí)使用了鎮(zhèn)痛泵給藥處理。

總之，在BIS監(jiān)測(cè)下，兩組患者均未發(fā)生術(shù)中知曉，兩種麻醉方法血流動(dòng)力學(xué)均很平穩(wěn)，靶控輸注較瑞芬太尼輔用靜吸復(fù)合麻醉術(shù)后恢復(fù)更好，術(shù)后不良反應(yīng)無(wú)差異。靶控輸注全憑靜脈麻醉的研究為臨床麻醉方法提供了一個(gè)新的選擇。

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（收稿日期：2015-12-09 本文編輯：任 念）