王文凱 郭文斌 陳慧琦 葉露

[摘要] 目的 探討右美托咪定對重度子癇前期剖宮產(chǎn)患者全身麻醉恢復(fù)期氣管拔管反應(yīng)的影響。 方法 選取2014年12月～2015年8月在惠州市第一婦幼保健院行全身麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)的重度子癇前期患者100例。將所有患者隨機分成5組：對照組（D0組）和不同劑量右美托咪定組（D1～D4組），每組各20例。所有手術(shù)均于全麻下完成，靜脈注射丙泊酚、順苯磺酸阿曲庫銨和瑞芬太尼進行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚及瑞芬太尼使BIS值維持在40～50，并維持循環(huán)穩(wěn)定。D1～D4組在胎兒娩出后分別靜脈泵注右美托咪定0.4、0.6、0.8、1.0 μg/kg，D0組輸注等容量的生理鹽水作為對照，藥物輸注時間均為15 min。手術(shù)結(jié)束時停止輸注瑞芬太尼和丙泊酚，術(shù)后帶管回麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）。監(jiān)測并記錄患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、拔管后1 min（T1）、拔管后5 min（T2）、拔管后10 min（T3）和拔管后15 min（T4）時的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和血氧飽和度（SpO2）；觀察患者的清醒時間、拔管時間和轉(zhuǎn)出PACU時間；觀察泵注右美托咪定后心血管系統(tǒng)不良事件的發(fā)生情況。 結(jié)果 血流動力學(xué)變化：各組間T0時的HR、SBP和DBP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；與D0組比較，D1組T1～T4時的HR、SBP和DBP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；D2、D3、D4組T1～T4時的HR、SBP和DBP均明顯降低（P < 0.05）。與T0時比較，D0和D1組T1～T4時的HR、SBP和DBP均明顯升高（P < 0.05）；D2、D3、D4組T1～T4時的HR、SBP和DBP均明顯降低（P < 0.05）。蘇醒時間的變化：與D0組比較，D1、D2組患者清醒時間、拔管時間和轉(zhuǎn)出PACU時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），D3、D4組患者清醒時間、拔管時間和轉(zhuǎn)出PACU時間明顯延長（P < 0.05）。所有患者輸注右美托咪定后均未出現(xiàn)需要處理的心血管系統(tǒng)不良事件。 結(jié)論 術(shù)中單次靜脈泵注右美托咪定0.6 μg/kg能明顯抑制重度子癇前期剖宮產(chǎn)患者全身麻醉恢復(fù)期的氣管拔管反應(yīng)，且不影響麻醉恢復(fù)時間。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；重度子癇前期；剖宮產(chǎn)；全身麻醉

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（a）-0059-05

Effect of Dexmedetomidine on responses to extubation during recovery from general anesthesia in severe preeclampsia patients undergoing cesarean section

WANG Wenkai1 GUO Wenbin1 CHEN Huiqi2 YE Lu1

1.Department of Anesthesiology， the First Women and Children's Hospital of Huizhou， Guangdong Province， Huizhou 516007， China； 2.Department of Anesthesiology， Huiyang Area Maternity and Child Health Care Centers of Huizhou City， Guangdong Province， Huizhou 516001， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of Dexmedetomidine on responses to tracheal extubation during recovery from general anesthesia in severe preeclampsia patients undergoing cesarean section. Methods One hundred patients with severe preeclampsia scheduled for cesarean section under general anesthesia from December 2014 to August 2015 in the First Women and Children's Hospital of Huizhou were included in this study. All patients were randomly divided into 5 groups： control group （group D0） and different doses of Dexmedetomidine group （group D1-D4）， 20 cases in each group. Anesthesia was induced with intravenous injection of Propofol， Cisatracurium besilate and Remifentanil. Anesthesia was maintained with infusion Propofol and Remifentanil. BIS value was maintained at 40-50. Dexmedetomidine 0.4， 0.6， 0.8， 1.0 μg/kg were infused intravenously after fetal disengagement in group D1-D4， respectively， the equal volume of normal saline was administered instead in group D0 as control， infusion time was 15 min， stop infusion of Propofol and Fentanyl at the end of the surgery， and all patients were sent to PACU after operation. HR， SBP， DBP and SpO2 were monitored and recorded before anesthesia （T0） and at 1 min after extubatio （T1）， 5 min after extubatio （T2）， 10 min after extubatio （T3）， and 15 min after extubation （T4）； awake time， time for extubation and duration in PACU were observed； occurrence of adverse events of cardiovascular system after pump injection Dexmedetomidine was observed. Results Hemodynamic changes： at T0， SBP， DBP and HR had no significant differences in all groups （P > 0.05）； compared with group D0， SBP， DBP and HR had no significant differences at T1-T4 in group D1 （P > 0.05）； SBP， DBP and HR were decreased at T1-T4 in group D2， D3 and D4 （P < 0.05）. Compared with T0， SBP， DBP and HR were increased at T1-T4 in group D0 and group D1 （P < 0.05）； SBP， DBP and HR were decreased at T1-T4 in group D2， D3 and D4 （P < 0.05）. The recovery time after anesthesia： compared with D0， awake time， time for extubation and duration in PACU had no significant differences in group D1 and group D2 （P > 0.05）； awake time， time for extubation and duration in PACU were significantly prolonged in group D3 and group D4 （P < 0.05）. There were no complications of cardiovascular occured in all patients. Conclusion In severe preeclampsia patients undergoing cesarean section in general anesthesia， Dexmedetomidine 0.6 μg/kg infused intravenously can effectively inhibit the responses to endotracheal extubation during recovery， and has no effect on the time of recovery.

[Key words] Dexmedetomidine； Severe preeclampsia； Cesarean section； General anesthesia

剖宮產(chǎn)是重度子癇前期產(chǎn)婦首選的分娩方式，雖然椎管內(nèi)麻醉是首選的麻醉方法，但對于存在凝血功能障礙、嚴重水腫導(dǎo)致穿刺困難、血壓過高或合并腦水腫等特殊情況的產(chǎn)婦則必須采用全身麻醉。由于重度子癇前期患者交感神經(jīng)系統(tǒng)處于過度興奮狀態(tài)，全身麻醉恢復(fù)期間的各種不良刺激易導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓升高、心率加快等心血管應(yīng)激反應(yīng)，使急性左心衰、肺水腫、高血壓危象和顱內(nèi)出血等心腦血管意外的發(fā)生率明顯升高[1]，因此有效抑制拔管期間的應(yīng)激反應(yīng)至關(guān)重要。右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，除具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用外，還具有抗交感和抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用。研究表明，術(shù)中靜脈注射0.25～2.5 μg/kg右美托咪定能明顯減輕患者全身麻醉蘇醒期的血流動力學(xué)變化，提高拔管質(zhì)量[2-5]，但重度子癇前期患者術(shù)前往往合并低蛋白血癥、貧血、血容量不足等特殊情況，且存在神經(jīng)-內(nèi)分泌功能紊亂，而以往的研究結(jié)果不能為此類患者的用藥提供有效指導(dǎo)。本研究旨在探討不同劑量右美托咪定對行全身麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)的重度子癇前期患者血流動力學(xué)和麻醉恢復(fù)情況的影響，為右美托咪定在重度子癇前期患者中的安全應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月～2015年8月在惠州市第一婦幼保健院（以下簡稱“我院”）行全身麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)的重度子癇前期患者100例，重度子癇前期的診斷依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》（第7版）中關(guān)于妊娠期高血壓疾病的診斷標準[6]。納入標準：ASA Ⅱ～Ⅲ級；年齡20～35歲；體重指數(shù)≤35 kg/m2；孕齡≥32周；血紅蛋白≥90 g/L。排除標準：肝腎功能明顯異常；合并原發(fā)性高血壓、無糖尿病或其他代謝性疾?。恍g(shù)前有呼吸衰竭或心力衰竭。根據(jù)不同的右美托咪定的使用劑量，將所有患者隨機分成5組：D0組（0 μg/kg）、D1組（0.4 μg/kg）、D2組（0.6 μg/kg）、D3組（0.8 μg/kg）和D4組（1.0 μg/kg），每組20例，D0組為對照組，輸注等容積的生理鹽水。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并于術(shù)前與患者或患者授權(quán)人簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者進入手術(shù)室后，監(jiān)測心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和心電圖（ECG）；麻醉前連接TD-3200麻醉深度檢測儀（深圳市太極醫(yī)療科技有限公司）監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度[腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）]；在局部麻醉下行橈動脈穿刺置管，直接監(jiān)測動脈血壓。麻醉前靜脈輸注6%羥乙基淀粉130∶0.4氯化鈉注射液（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥公司，批號：81ID113）5 mL/kg擴容，術(shù)中以10 mL/（kg·h）維持輸液。先對患者進行導(dǎo)尿和消毒鋪手術(shù)巾，準備開始手術(shù)前，依次靜脈注射丙泊酚（Fresenius Kabi Deutschland GmbH；進口藥品注冊證號：H20110277；批號：10H19565）2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：140303）0.15 mg/kg和瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：6140501）1 μg/kg進行快速麻醉誘導(dǎo)，3 min后進行氣管插管，同時開始手術(shù)。麻醉維持：靜脈輸注瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）和丙泊酚4～10 mg/（kg·h）。根據(jù)BIS監(jiān)測結(jié)果調(diào)整異丙酚的輸注速度，使手術(shù)期間患者的BIS值維持在40～50。手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1140310）0.1 μg/kg和鹽酸托烷司瓊（山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司，批號：514102053）2 mg，手術(shù)結(jié)束時停止輸注瑞芬太尼和丙泊酚，術(shù)后帶管回麻醉恢復(fù)室（PACU）。改良Aldrete評分≥9分送回病房[7]。

1.3 右美托咪定的應(yīng)用

在胎兒娩出并斷臍后分別單次靜脈泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：15011432）0.4 μg/kg（D1組）、0.6 μg/kg（D2組）、0.8 μg/kg（D3組）和1.0 μg/kg（D4組），D0組泵注等容量生理鹽水作為對照，泵注時間均為15 min。研究所用藥液由不參與給藥的醫(yī)務(wù)人員根據(jù)隨機號和患者體重抽取相應(yīng)的藥物并用生理鹽水稀釋至25 mL交予研究者使用。

1.4 拔管標準

呼吸空氣時SpO2≥92%；呼吸方式正常，呼吸頻率<30 次/min，潮氣量>300 mL；意識恢復(fù)；保護性咳嗽、吞咽反射恢復(fù)；肌力恢復(fù)，持續(xù)握拳有力，無支撐下抬頭堅持10 s以上[8]。

1.5 觀察指標

監(jiān)測并記錄患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、拔管后1 min（T1）、5 min（T2）、10 min（T3）和15 min（T4）時的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR、和SpO2；觀察并記錄所有患者的清醒時間（停用麻醉藥物到呼喚患者能睜眼的時間）、拔管時間（停用麻醉藥物到拔除氣管導(dǎo)管時間）和轉(zhuǎn)出PACU時間；觀察泵注右美托咪定后心血管系統(tǒng)不良事件的發(fā)生情況：高血壓（SBP≥180 mmHg或DBP≥110 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）、低血壓（SBP<90 mmHg）、心動過速（HR≥110次/min）、心動過緩（HR<50次/min）。開始輸注藥物至輸注結(jié)束后15 min內(nèi)出現(xiàn)的不良事件才視為是由藥物所引起的不良事件。

1.6 心血管系統(tǒng)不良事件的處理

患者出現(xiàn)SBP≥180 mmHg或DBP≥110 mmHg時靜脈注射烏拉地爾20 mg；SBP<90 mmHg時靜脈注射甲氧明2 mg；出現(xiàn)HR≥110 次/min時靜脈注射艾司洛爾20 mg；出現(xiàn)HR<50 次/min時靜脈注射阿托品0.3 mg；用藥2 min后若情況未改善則重復(fù)給藥。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者一般情況比較

兩組患者年齡、體重、身高、孕齡、手術(shù)時間和出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2 血流動力學(xué)變化

各組間T0時的SBP、DBP和HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。與D0組比較，D1組T1、T2、T3、T4時的SBP、DBP和HR無明顯改變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；D2、D3、D4組T1、T2、T3、T4時的SBP、DBP和HR明顯降低（P < 0.05）。與T0時比較，D0和D1組T1、T2、T3、T4時的SBP、DBP和HR均明顯升高（P < 0.05）；D2～D4組T1～T4時的SBP、DBP和HR均明顯降低（P < 0.05）。見表2。2.3 蘇醒時間的變化

與D0組比較，D1、D2組患者清醒時間、拔管時間和轉(zhuǎn)出PACU時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），D3、D4組患者清醒時間、拔管時間和轉(zhuǎn)出PACU時間均明顯延長（P < 0.05）。見表3。

2.4 心血管系統(tǒng)不良事件發(fā)生情況

所有患者在輸注右美托咪定后均未出現(xiàn)需要處理的心血管系統(tǒng)不良事件。

3 討論

重度子癇前期是最嚴重的妊娠期合并癥之一，通過剖宮產(chǎn)手術(shù)適時終止妊娠是其有效的治療手段。研究表明，只要術(shù)前給予合理的液體治療，術(shù)中合理使用血管活性藥物，硬膜外麻醉、腰麻或腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉均可以安全地用于重度子癇前期剖宮產(chǎn)患者[9-12]。但對于存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證、椎管內(nèi)麻醉失敗、無法有效控制的嚴重高血壓、心肺功能不全無法耐受椎管內(nèi)麻醉或需要緊急手術(shù)等特殊情況時則必須采用全身麻醉。全身麻醉恢復(fù)期隨著麻醉藥物的停用，麻醉深度逐漸變淺，生理反射逐漸恢復(fù)，在各種不良刺激的作用下，交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)被激活，使內(nèi)源性兒茶酚胺分泌增加，導(dǎo)致患者出現(xiàn)高血壓、心動過速等心血管應(yīng)激反應(yīng)，氣管導(dǎo)管和吸痰操作等對咽喉及氣管的刺激會引起嗆咳、躁動，進一步加劇血流動力學(xué)波動。重度子癇前期患者交感神經(jīng)處于過度緊張狀態(tài)，聲、光等輕微的刺激甚至精神情緒波動都會引起劇烈的血流動力學(xué)波動甚至誘發(fā)子癇和心腦血管意外。研究表明，重度子癇前期產(chǎn)婦收縮壓≥160 mmHg且持續(xù)時間超過1 min，腦出血或腦梗死的發(fā)生率將明顯增加[13]。因此對于行全身麻醉的重度子癇前期剖宮產(chǎn)患者，麻醉恢復(fù)期應(yīng)采取各種措施減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。

右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，作用于腦干藍斑核的α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用；作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜的α2受體，使細胞膜超極化，抑制疼痛信號向腦的傳導(dǎo)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；右美托咪定還能通過抑制脊髓側(cè)角交感神經(jīng)沖動的發(fā)放，從而抑制交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放，降低血液中兒茶酚胺的濃度，降低交感神系統(tǒng)的興奮性。用于復(fù)合全身麻醉除了具有降低其他麻醉藥物使用量、穩(wěn)定血流動力學(xué)和降低局部心肌缺血發(fā)生率的作用，還能明顯抑制氣管插管和氣管拔管期間的應(yīng)激反應(yīng)[14-16]。以往的研究表明，靜脈注射右美托咪定0.4～0.8 μg/kg能有效抑制高血壓患者全身麻醉恢復(fù)期氣管拔管引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少血流動力學(xué)波動，且不延長患者蘇醒時間和拔管時間[17-22]。本研究結(jié)果表明，術(shù)中單次靜脈注射右美托咪定0.6～1.0 μg/kg能有效抑制重度子癇前期剖宮產(chǎn)患者全身麻醉恢復(fù)期的氣管拔管反應(yīng)，具有降低應(yīng)激反應(yīng)和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的作用，但研究結(jié)果同時也顯示，右美托咪定的劑量達到0.8 μg/kg會導(dǎo)致患者蘇醒時間、拔管時間和轉(zhuǎn)出PACU時間明顯延長，說明隨著右美托咪定使用劑量的增加，其鎮(zhèn)靜作用逐漸加強，對患者蘇醒質(zhì)量和蘇醒時間也會產(chǎn)生不同程度的影響。本研究中所有患者用藥后均未出現(xiàn)需要處理的心血管不良事件，可能主要與右美托咪定輸注速度較慢，且術(shù)中根據(jù)麻醉深度檢測儀的監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整其他麻醉藥物的使用量有關(guān)。Turan等[23]的研究表明，手術(shù)結(jié)束前使吸入麻醉藥的濃度降低50%后再靜脈注射右美托咪定，未見高血壓和心動過緩發(fā)生。說明輸注右美托咪定后的低血壓和心動過緩不完全是由右美托咪定所引起的，還與其他麻醉藥物有關(guān)。

綜上所述，術(shù)中單次靜脈注射右美托咪定0.6 μg/kg能有效抑制重度子癇前期剖宮產(chǎn)患者全身麻醉恢復(fù)期的氣管拔管反應(yīng)，對循環(huán)系統(tǒng)無不良影響，不延長患者的蘇醒時間、拔管時間和轉(zhuǎn)出PACU時間。

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（收稿日期：2015-10-06 本文編輯：任 念）