馬舉斌，馬英，趙振軍臨夏州中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 臨夏 731100

黃芪桂枝五物湯合玉屏風(fēng)散治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床研究

馬舉斌，馬英，趙振軍
臨夏州中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 臨夏 731100

目的：觀察黃芪桂枝五物湯合玉屏風(fēng)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）患者的臨床療效及對(duì)外周血致炎因子表達(dá)的影響。方法：將RA患者80例隨機(jī)分為2組，對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用黃芪桂枝五物湯合玉屏風(fēng)散治療，觀察2組治療效果及治療前后外周血致炎因子水平變化情況。結(jié)果：總有效率觀察組95.0%，對(duì)照組為80.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2組白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-2、IL-6及及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組上述指標(biāo)下降較對(duì)照組更顯著（P＜0.05）。結(jié)論：在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，黃芪桂枝五物湯合玉屏風(fēng)散治療RA可提高臨床療效，且對(duì)外周血致炎因子表達(dá)有顯著的抑制作用。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；中西醫(yī)結(jié)合療法；黃芪桂枝五物湯；玉屏風(fēng)散；致炎因子

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病，目前RA發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與遺傳、環(huán)境、感染及免疫等多種因素有關(guān)。醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，T細(xì)胞、B細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞參與了RA發(fā)生發(fā)展過(guò)程，而白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-2、IL-6及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等多種炎性因子是引起RA發(fā)病的關(guān)鍵因素［1］。本研究在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用黃芪桂枝五物湯聯(lián)合玉屏風(fēng)散治療RA，收到較好療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①20歲≤年齡≤70歲；②均符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［2］中有關(guān)RA診斷標(biāo)準(zhǔn)；③關(guān)節(jié)功能分級(jí)屬Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④均自愿參加且簽署了知情同意書(shū)；⑤中醫(yī)辨證為虛寒痹：關(guān)節(jié)屈伸不利、疼痛劇烈、遇寒加重，舌淡苔白，脈沉弦。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①肝腎功能嚴(yán)重不全；②對(duì)實(shí)驗(yàn)藥物過(guò)敏；③合并有其他全身性免疫和血液系統(tǒng)疾??；④既往3月內(nèi)有激素治療史；⑤精神障礙患者。

1.3一般資料選取2014年5月—2015年5月來(lái)本院就診的RA患者共80例，隨機(jī)分為2組各40例。觀察組男23例，女17例；年齡29～69歲，平均（48.7±13.4）歲；病程1～11年，平均（5.8±2.3）年；根據(jù)全國(guó)痹病專題討論會(huì)制定的關(guān)節(jié)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)5例。對(duì)照組男22例，女18例；年齡30～70歲，平均（49.2± 13.8）歲；病程1～10年，平均（6.0±2.4）年；關(guān)節(jié)功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)7例。2組患者性別、年齡、病程及關(guān)節(jié)功能分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2　治療方法

2.1對(duì)照組西醫(yī)常規(guī)治療?？诜?lái)氟米特（福建匯天生物藥業(yè)有限公司），初始劑量每次25 mg，每天2次；以后根據(jù)療效逐漸減量，維持量每次20 mg，每天1次，睡前服?？诜装钡剩ㄉ虾Ｐ耪x藥廠有限公司），頓服，每周10 mg。連續(xù)治療3月。

2.2觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用黃芪桂枝五物湯合玉屏風(fēng)散。處方：黃芪、防風(fēng)各20 g、桂枝、生姜各15 g，山藥、芍藥、大棗、熟地黃、莪術(shù)、三棱各10 g，蜈蚣8 g。加減：上肢痛甚者加桑枝、海桐皮；下肢甚者加牛膝；肢體麻木、手腳冰涼而寒重者加附子、肉桂；神疲乏力、面色萎黃、貧血者加當(dāng)歸；若見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫，可減桂枝，加金銀花、蒲公英。每天1劑，水煎取汁450 mL，分早、中、晚3次服用。連續(xù)治療3月?；颊呙堪朐聫?fù)診1次根據(jù)臨床癥狀調(diào)整用藥。

3　觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)觀察2組患者治療后平均晨僵時(shí)間、有無(wú)疲乏感、關(guān)節(jié)有無(wú)壓痛、關(guān)節(jié)和腱鞘內(nèi)軟組織腫脹情況，檢測(cè)血沉，并采用放射免疫法檢測(cè)治療前后2組患者IL-1、IL-2、IL-6及TNF-α等致炎因子水平。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS15.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療與評(píng)估》［4］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定：①晨僵時(shí)間≤15 min；②無(wú)關(guān)節(jié)壓痛；③無(wú)疲乏感；④關(guān)節(jié)或腱鞘無(wú)軟組織腫脹；⑤血沉＜20 mm/1h（男）或＜30 mm/1h（女）。療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：以上5項(xiàng)均符合，且持續(xù)2月以上；顯效：符合3項(xiàng)或4項(xiàng)，且持續(xù)2月以上；有效：符合1項(xiàng)或2項(xiàng)，持續(xù)2月以上；無(wú)效：5項(xiàng)均不符合。

4.22組臨床療效比較見(jiàn)表1?？傆行视^察組95.0%，對(duì)照組為80.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　2組臨床療效比較　例（%）

4.32組治療前后致炎因子水平比較見(jiàn)表2。治療后，2組IL-1、IL-2、IL-6及TNF-α均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組上述指標(biāo)下降較對(duì)照組更顯著（P＜0.05）。

表2　2組治療前后致炎因子水平比較（±s）

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后IL-1（pg/mL）204.87±18.65 102.43±10.52①②205.21±20.32 124.58±11.93①IL-2（μg/L）18.87±3.42 8.74±2.21①②19.01±3.86 12.51±2.34①IL-6（pg/mL）246.74±25.48 162.37±12.41①②248.34±26.01 201.12±18.54①TNF-α（μg/L）2.31±0.76 0.92±0.33①②2.33±0.81 1.81±0.54①

5　討論

RA屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇。腎主骨、肝主筋，痹癥主要涉及肝腎兩臟，其病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)?！稘?jì)生方》言：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！北狙芯恐?，患者均為正虛寒痹，病程較長(zhǎng)，多因先天稟賦不足或年老體弱，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，加之后天因起居無(wú)常，風(fēng)邪夾寒侵襲機(jī)體，而致氣血凝滯，經(jīng)脈閉阻，最終發(fā)為本病。當(dāng)治以益氣固表、祛風(fēng)散寒。

目前臨床對(duì)RA的治療主要以控制炎癥、改善癥狀、延緩病情進(jìn)展，防止畸形為目的。本研究在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用黃芪桂枝五物湯聯(lián)合玉屏風(fēng)散治療RA，在縮短晨僵時(shí)間、減輕疼痛、消除關(guān)節(jié)水腫方面取得顯著效果。方中以黃芪為君，補(bǔ)益正氣，扶正祛邪。輔以桂枝溫陽(yáng)固表；防風(fēng)走表邪散風(fēng)寒；白術(shù)益氣祛邪；三棱、莪術(shù)活血化瘀，使風(fēng)寒得除、血脈得以通暢，共為臣藥。大棗、芍藥養(yǎng)血和營(yíng)；熟地黃、山藥滋補(bǔ)肝腎，共為佐使之藥。全方合用，共奏補(bǔ)中益氣、祛邪散寒除痹之功。因RA病程較長(zhǎng)，受多種因素干擾，應(yīng)囑患者定期復(fù)診，針對(duì)病情變化對(duì)處方進(jìn)行加減，將辨證與辨癥相結(jié)合，可提高療效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，黃芪具有顯著擴(kuò)血管作用，可改善關(guān)節(jié)微循環(huán)，能提高環(huán)磷酸腺苷含量，有助于增強(qiáng)機(jī)體免疫力［5］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，黃芪桂枝五物湯方可顯著降低小鼠血漿丙二醛（MDA）和一氧化氮（NO）含量，升高超氧化物歧化酶（SOD）水平［6］，這對(duì)改善RA癥狀具有積極作用。

IL-1是機(jī)體重要的致炎因子，RA發(fā)生后，IL-1β分泌增加，造成 IL-1和 IL-1Ra失衡，基質(zhì)金屬蛋白酶 -1（MMP-1）和MMP-3 mRNA呈高表達(dá)。IL-2對(duì)自然殺傷細(xì)胞具有調(diào)節(jié)作用，RA患者IL-2水平上升，增強(qiáng)和誘導(dǎo)NK細(xì)胞的分化，同時(shí)能增強(qiáng)T細(xì)胞殺傷活性，是機(jī)體重要的生長(zhǎng)因子。IL-6是B細(xì)胞分化因子，可誘導(dǎo)破骨細(xì)胞分化，加快RA患者軟骨破壞，劉自金等［7］認(rèn)為IL-6可促進(jìn)淋巴細(xì)胞的分化，加快內(nèi)皮細(xì)胞增生過(guò)程，加重炎癥癥狀。TNF-α可加重中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)，抑制TNF-α表達(dá)可顯著改善疼痛癥狀，而TNF-α水平與關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度具有顯著相關(guān)性。本次觀察結(jié)果顯示，治療后觀察組IL-1、IL-2、IL-6及TNF-α顯著低于治療前和對(duì)照組治療后，提示加味黃芪桂枝五物湯方聯(lián)合玉屏風(fēng)散抑制炎癥因子表達(dá)療效顯著，這也可能是其治療RA的機(jī)制之一。

綜上，黃芪桂枝五物湯合玉屏風(fēng)散治療RA可提高臨床療效，且對(duì)外周血IL-1、IL-2、IL-6及TNF-α等各種致炎因子表達(dá)具有抑制作用。

［1］溫博，曾升平.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，9（9）：1014-1016，1019.

［2］中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：115-119.

［3］何衛(wèi)，夏雄智，謝國(guó)平，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)功能分級(jí)與中醫(yī)證候的關(guān)系［J］.中醫(yī)雜志，2012，53（5）：413-415.

［4］張鳳山，李英楠，于慧敏，等.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療與評(píng)估［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2004，8（30）：6574.

［5］楊敏，劉竟芳，黃紅光，等.黃芪扶正湯對(duì)老年人Th1/Th2細(xì)胞因子的影響［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2015，17（10）：1551-1552.

［6］廖亮英，李點(diǎn).黃芪蟲(chóng)藤飲對(duì)Ⅱ型膠原性關(guān)節(jié)炎大鼠抗炎作用及ESR、RF的影響［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，15（5）：18-22.

［7］劉自金，王寧，賈立坤，等.sTREM-1、TNF-α、IL-6在老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷中的應(yīng)用［J］.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2015，13（9）：1091-1094.

（責(zé)任編輯：馮天保）

R593.22

A

0256-7415（2016）07-0115-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.050

2016-02-28

馬舉斌（1966-），男，副主任醫(yī)師，研究方向：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診治。