陳紅云，陳麗宜，潘建科，賈晗，劉賽男，林美珍廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

拍打涌泉穴治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫脹臨床研究

陳紅云，陳麗宜，潘建科，賈晗，劉賽男，林美珍
廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

目的：觀察拍打足底涌泉穴對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫脹的治療效果。方法：將120例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）后患者隨機分為治療組60例和對照組60例，對照組采用常規(guī)的護理和康復(fù)訓(xùn)練，治療組在常規(guī)護理和康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予拍打足底涌泉穴治療。2組均從術(shù)后當(dāng)天開始康復(fù)訓(xùn)練，治療組于術(shù)后第1天開始拍打足底涌泉穴治療，觀察14天。測量患側(cè)下肢周徑以觀察2組患者術(shù)后第1、14天下肢的腫脹程度，應(yīng)用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS）評定2組患者術(shù)后第14天的膝關(guān)節(jié)功能。比較2組患者的出院滿意度情況。結(jié)果：TKA術(shù)后第1天，2組下肢腫脹程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。TKA術(shù)后第14天，2組下肢腫脹程度的改善均優(yōu)于術(shù)后第1天同組的下肢腫脹程度，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；而治療組下肢腫脹程度的改善也優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療組HSS評分優(yōu)良率為95.00%，對照組為85.00%，2組HSS分級情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療組滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：采用拍打足底涌泉穴輔助治療TKA術(shù)后下肢腫脹有較好的臨床療效，在促進下肢腫脹的消退、促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)方面均具有較大的優(yōu)勢，且此方法簡單、經(jīng)濟、安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）；下肢腫脹；涌泉穴；拍打法

對于晚期膝骨關(guān)節(jié)炎患者，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是效果肯定、技術(shù)成熟的治療手段。全世界每年有大量患者接受TKA，根據(jù)對歐美17個國家的統(tǒng)計，每年約有110萬人行TKA，且人數(shù)以每年11%的速度遞增［1］。TKA可以緩解膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛、矯正畸形、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，但術(shù)后易并發(fā)下肢腫脹和深靜脈血栓、失血性休克、關(guān)節(jié)僵硬、感染、假體周圍炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、傷口愈合不良等。其中，下肢腫脹是術(shù)后最常見的早期并發(fā)癥之一［2］，有些患者術(shù)后大半年仍有下肢腫脹，致使患者因為腫脹而減少膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬等嚴(yán)重后果?；诖耍狙芯坑^察采用拍打足底涌泉穴治療TKA術(shù)后下肢腫脹的效果，以期促進患者的康復(fù)，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2013年1月—2014年8月本院骨科收治的行TKA的患者，共120例。采用隨機數(shù)字表法制定隨機信封，臨床實施時按手術(shù)的先后順序?qū)⒒颊唠S機分為治療組和對照組各60例。治療組男14例，女46例；平均年齡（68.95±5.89）歲；左膝發(fā)病29例，右膝發(fā)病31例。對照組男8例，女52例；平均年齡（69.83±5.12）歲；左膝發(fā)病26例，右膝發(fā)病34例。2組性別、年齡、術(shù)前膝關(guān)節(jié)發(fā)病情況等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，屬Ⅲ度及以上的膝骨關(guān)節(jié)炎；②腰麻或腰硬麻下行TKA治療，術(shù)后患肢出現(xiàn)腫脹；③年齡60～80歲；④自愿參加試驗且簽署知情同意書者；⑤思維清晰，能夠理解并配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①合并其他膝關(guān)節(jié)及下肢血管功能疾病的患者；②術(shù)前下肢腫脹者；③合并有心、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者；④精神疾病患者或智力低下，表述不清者；⑤腰椎間盤突出伴術(shù)肢放射性痹痛，或臨床資料不全等影響觀察者。

1.4剔除標(biāo)準(zhǔn)①依從性差的患者；②發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，或有特殊病情變化等不宜繼續(xù)進行觀察研究者；③未完成整個試驗，中途要求退出者。

2　治療方法

2.1手術(shù)治療及術(shù)后處理2組均行單側(cè)TKA治療，手術(shù)取髕前正中切口。術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后采用皮下注射低分子肝素（齊魯制藥）或口服利伐沙班（拜耳醫(yī)藥保健股份公司）抗凝預(yù)防深靜脈血栓形成。常規(guī)靜脈輸注抗生素預(yù)防感染。術(shù)后3天常規(guī)靜脈推注注射用帕瑞昔布鈉（輝瑞制藥有限公司），3天后改口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司）止痛。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用七葉皂甙鈉（武漢愛民制藥）、草木犀流浸液片（日本大阪生晃榮養(yǎng)）進行消腫治療。護理上及時給予功能鍛煉指導(dǎo)、冰敷、觀察患肢腫脹情況、每天定時定位測量大小腿周徑并進行疼痛評分。

2.2對照組術(shù)后只進行康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后鍛煉方案［4～5］：①手術(shù)當(dāng)天：術(shù)后予患肢伸直位，足后跟墊枕，約20 min。麻醉清醒后即開始指導(dǎo)活動足趾及踝關(guān)節(jié)。進行踝泵練習(xí)及股四頭肌及腘繩肌等舒張收縮練習(xí)。直腿抬高練習(xí)，足背伸狀態(tài)下練習(xí)直抬腿，每天3次，每次5～10 min，可循序漸進，從1 min開始。②術(shù)后第1天：繼續(xù)前述鍛煉，增加壓腿練習(xí)。患者坐于床上伸直患肢，雙手置于髕上和髕下，緩慢持續(xù)用力下壓，以疼痛難以忍受為度；或足跟下放置枕頭，堅持約20 min。坐位屈膝：患者坐于床邊，雙小腿下垂，腘窩與床邊平齊，主動屈膝，健側(cè)腿部可壓在患側(cè)足背?？缮衔缇毩?xí)伸直，下午練習(xí)彎曲。繼續(xù)以上直腿抬高練習(xí)?？稍谧o士指導(dǎo)下扶助行器下地練習(xí)行走。③術(shù)后第2天：繼續(xù)以上練習(xí)。床上主動和被動伸膝：患者取仰臥或坐位，盡力伸直膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)下方可置一軟枕，有利于膝關(guān)節(jié)懸吊伸直。膝關(guān)節(jié)上可壓6～8斤沙袋，協(xié)助練習(xí)伸直。坐位屈膝：患者除坐于床邊垂腿練習(xí)外，還可以增加抱腿練習(xí)：取仰臥位，將患肢抬高，雙臂抱于大腿中下段，使髖關(guān)節(jié)屈曲90°，利用重力使小腿下垂并用力屈曲膝關(guān)節(jié)，每天3～4次?？芍饾u加大屈曲角度，每天增加約5～10°。屈伸膝鍛煉仍分時段進行。下地行走可每天2次，每次約15～20 min。④術(shù)后第3～6天：繼續(xù)以上鍛煉。下地行走可增加次數(shù)，以次日不感到勞累及增加腿部疼痛為標(biāo)準(zhǔn)。⑤術(shù)后1周：逐漸增加床下活動量，主動屈伸膝關(guān)節(jié)，每天增加關(guān)節(jié)活動度10～20°，術(shù)后1周活動度可達＞90°。⑥術(shù)后2周：弓步練習(xí)，嘗試下蹲練習(xí)，每天3組，每組30次。出院后，患者均每周在門診復(fù)診一次，由關(guān)節(jié)專科醫(yī)師指導(dǎo)功能鍛煉。術(shù)后一共觀察14天。

2.3治療組在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，術(shù)后第1天由經(jīng)過培訓(xùn)的護士開始給患者拍打足底涌泉穴治療。①康復(fù)訓(xùn)練同對照組。②拍打足底涌泉穴治療：患者取仰臥位，軟枕墊高雙下肢15°，操作者消毒雙手，背對患者站于一側(cè)，雙手五指合并，同時擊打患者雙下肢足底涌泉穴，頻率為每分鐘30次，每次10 min，每天3次。一共觀察14天。操作前加強對患者健康宣教，提高患者依從性。拍打力度由輕到重逐漸過渡，以患者能承受為標(biāo)準(zhǔn)。操作過程中注意觀察患者的面色、精神狀況、主訴及疼痛耐受程度。

3　觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)①關(guān)節(jié)腫脹程度的測量為：將患側(cè)膝關(guān)節(jié)置于伸直位，測量經(jīng)髕骨中點的膝關(guān)節(jié)周徑［3］；通過與健側(cè)膝關(guān)節(jié)周徑對比，將腫脹程度分級為：差值≤0.5 cm計為正常，0.5 cm＜差值≤2 cm計為輕度，2 cm＜差值≤4 cm計為中度，＞4 cm記為重度。②使用美國紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（the hospital for special surgery keen score，HSS）［6］評價術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的情況。滿分為100分，疼痛30分、功能22分、活動范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分?？鄯猪椖績?nèi)容涉及是否需要助行器、內(nèi)外翻畸形及伸直不全等。優(yōu)：≥85分；良：70～84分；中：60～69分；差：≤59分。③采用本院自行設(shè)計的出院患者滿意度量表［7～8］進行滿意度的調(diào)查，該量表是在文獻循證評價和專題小組討論的基礎(chǔ)上，從患者和醫(yī)護人員兩類人群進行指標(biāo)重要性評價調(diào)查，具有專家意見協(xié)調(diào)程度高的特點，量表有5個一級指標(biāo)，28個二級指標(biāo)，每個指標(biāo)有5級標(biāo)度，滿分為100分。

3.2統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計處理。計量資料以（±s）表示，先進行方差齊性檢驗，正態(tài)分布的計量資料比較采用t檢驗，非正態(tài)分布、方差不齊的計量資料比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比及率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4　治療結(jié)果

4.12組TKA術(shù)后下肢腫脹程度比較見表1。TKA術(shù)后第1天，2組下肢腫脹程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。TKA術(shù)后第14天，2組下肢腫脹程度的改善均優(yōu)于術(shù)后第1天同組的下肢腫脹程度，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；而治療組下肢腫脹程度的改善也優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1　2組TKA術(shù)后下肢腫脹程度比較　　例

4.22組TKA術(shù)后第14天HSS情況比較見表2。治療組HSS優(yōu)良率為95.00%，對照組為85.00%，2組HSS分級情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2　2組TKA術(shù)后第14天HSS情況比較　例

4.32組滿意度調(diào)查結(jié)果比較治療組滿意度評分為（96.18± 1.45）分，對照組滿意度評分為（93.62±2.56）分，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t’=6.740，P＜0.01）。

5　討論

目前治療TKA術(shù)后下肢腫脹的方法有藥物治療、功能鍛煉、冰敷等，功能鍛煉效果欠佳，藥物治療具有一定的副作用，冰敷雖療效確切，但存在硬度較高、與體表接觸面積小，低溫時間維持短、需頻繁更換等不足。研究發(fā)現(xiàn)，下肢腫脹與下肢深靜脈血栓有著緊密的聯(lián)系，持續(xù)下肢腫脹可使下肢靜脈血液回流受阻，流速降低，從而導(dǎo)致局部組織缺血，影響肢體功能恢復(fù)，導(dǎo)致深靜脈血栓形成［9］。有研究發(fā)現(xiàn)，艾灸涌泉穴能活血化瘀，暢通血脈，促進氣血運行，加快下肢股靜脈血流速度，促進血液回流，減輕術(shù)后引起的血液黏稠和回流受阻，可預(yù)防外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成［10］。筆者早期臨床研究也發(fā)現(xiàn)，冰敷配合按摩足底涌泉穴在減輕膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者的疼痛、消除膝關(guān)節(jié)腫脹及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能方面較單純冰敷有優(yōu)勢［11］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)是運行全身氣血，聯(lián)絡(luò)臟腑肢節(jié)，溝通上下內(nèi)外的通路。而腧穴是人體臟腑組織氣血輸注于體表的部位，它與臟腑、經(jīng)絡(luò)有著密切的關(guān)系。它可以反映病癥，協(xié)助診斷和接受各種刺激，從而達到防治疾病的目的。刺激涌泉穴可以對腎、腎經(jīng)及全身起到由下到上的整體性調(diào)節(jié)和治療作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，人體的足底部有豐富的末梢神經(jīng)網(wǎng)以及毛細血管、毛細淋巴管等，它與人體各個系統(tǒng)、組織、器官有著密切的聯(lián)系。而拍打穴位是一種以外力直接刺激體表穴位，使經(jīng)絡(luò)通暢，氣血旺盛，起到“諸脈皆通，通則疾除”效果的療法。刺激涌泉穴可以加強經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系，能有效地改善局部毛細血管、毛細淋巴管的通透性和有節(jié)律的運動性，從而促進血液、淋巴液在體內(nèi)的循環(huán)，調(diào)整人體的代謝過程，促使靜脈血液回流心臟，防止下肢靜脈瘀血，確保下肢靜脈血液的良好循環(huán)，促使患肢腫脹、疼痛等癥狀的消失［11］，從而促進下肢腫脹的消退。

本研究結(jié)果顯示，2組患者均未觀察到有癥狀性下肢深靜脈血栓的發(fā)生。治療組的HSS優(yōu)良率及滿意度評分均高于對照組，考慮主要由于治療組患者術(shù)后下肢腫脹消退較快，故治療組的患者相對于對照組更主動接受術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練方案，從而獲得更好的治療效果和更高的滿意度。

綜上所述，采用拍打足底涌泉穴輔助治療TKA術(shù)后下肢腫脹有較好的臨床療效，在促進下肢腫脹的消退、促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)方面均具有較大的優(yōu)勢，且此方法簡單、經(jīng)濟、安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（責(zé)任編輯：吳凌）

R684.3

A

0256-7415（2016）07-0112-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.049

2016-03-25

廣東省中醫(yī)藥局科研項目（20131162）

陳紅云（1975-），女，副主任護師，研究方向：髖、膝關(guān)節(jié)置換與肩、膝關(guān)節(jié)鏡圍手術(shù)期護理。

林美珍，E-mail：lmzmay@163.com。