劉志聰　毛　偉　王偉洪　毛新峰

1.浙江省湖州市中心醫(yī)院浙江大學(xué)湖州醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江湖州313000；2.浙江省湖州市中心醫(yī)院浙江大學(xué)湖州醫(yī)院感染內(nèi)科，浙江湖州313000；3.浙江省湖州市中心醫(yī)院浙江大學(xué)湖州醫(yī)院放射科，浙江湖州313000

11例以重癥肺炎為首發(fā)表現(xiàn)的人感染H7N9禽流感臨床分析

劉志聰1毛偉1王偉洪2毛新峰3

1.浙江省湖州市中心醫(yī)院浙江大學(xué)湖州醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江湖州313000；2.浙江省湖州市中心醫(yī)院浙江大學(xué)湖州醫(yī)院感染內(nèi)科，浙江湖州313000；3.浙江省湖州市中心醫(yī)院浙江大學(xué)湖州醫(yī)院放射科，浙江湖州313000

目的了解湖州地區(qū)人感染H7N9禽流感確診病例的臨床特征及影像學(xué)特點(diǎn)。方法選擇2013年4月1日～2014年10月30日的11例人感染H7N9禽流感確診病例，對(duì)其進(jìn)行臨床特征與影像學(xué)分析。結(jié)果人感染H7N9禽流感臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，研究中11例患者均有發(fā)熱，其中4例痰中帶血絲，4例腹瀉，6例胸悶、氣促。多數(shù)患者有家禽接觸史，卡他癥狀少見，55.0%患者出現(xiàn)呼吸衰竭，起病至呼吸衰竭平均時(shí)間5.0 d。肺部CT病變主要在下葉背段、后基底段，上葉尖后段、舌段，病灶進(jìn)展期變化迅速，部分患者恢復(fù)期即使臨床癥狀消失，但肺部仍有片狀高密度影。結(jié)論人感染H7N9禽流感容易出現(xiàn)重癥肺炎，呼吸衰竭，盡早服用奧司他韋抗病毒，將有效減輕病情，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。提高對(duì)人感染H7N9禽流感患者的臨床特征與影像學(xué)特點(diǎn)認(rèn)識(shí)，將有利于該病的及時(shí)診斷與預(yù)后評(píng)估。

流感病毒A型；H7N9亞型；禽流感；重癥肺炎；臨床特征；奧司他韋

［Abstract］Objective To explore the clinical and radiological features of patients infected with H7N9 bird flu in Huzhou.Methods The clinical and radiological features of 11 patients infected with H7N9 bird flu from April 1，2013 to October 30，2014 were analyzed.Results The clinical features of human infection of H7N9 were mainly fever，coughing，and expectoration.11 cases had fever，4 cases had blood streak in sputum，4 cases had diarrhea，and 6 cases had chest distress and shortness of breath.Most of the patients had a history of poultry contact.Catarrh symptoms were rare.55.0%of the patients experienced respiratory failure，with an average duration of 5.0 days.The lesions in lung were mainly at dorsal segment of lower lobe，posterior basal segment，and posterior segment and lingular segment of supper lobe apex as shown by CT.The lesions changed rapidly at the progressive stage，and in some patients，high density shadow could still be observed in lungs even at the recovery stage when there was no clinical symptom.Conclusion Severe pneumonia and respiratory failure are commonly observed in human infection of H7N9 bird flu.Early administration of oseltamivir for anti-virus therapy can effectively relieve the symptoms and prevent severe complications. To improve the recognition of clinical and radiological features of human infection of H7N9 bird flu can facilitate the diagnosis and prognosis of such disease.

［Key words］Influenza virus A；H7N9 subtype；Bird flu；Severe pneumonia；Clinical features；Oseltamivir

H7N9禽流感病毒是正黏病毒科甲型流感病毒屬中可感染人的禽流感病毒亞型之一。自2013年春季我國首次向世界衛(wèi)生組織（WHO）通報(bào)H7N9病例以來［1］，我國長三角地區(qū)，近年來人感染H7N9禽流感疫情呈散發(fā)趨勢?；颊咂鸩≥^輕，短時(shí)間內(nèi)多迅速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征，死亡率達(dá)20%。浙江省湖州市中心醫(yī)院為市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，2013年4月1日～2014年10月30日浙江省湖州地區(qū)確診11例人感染H7N9禽流感病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年4月1日～2014年10月30日湖州市確診為人感染H7N9禽流感的患者共11例，其中男5例，女6例；年齡32～81歲，中位年齡56歲。11例患者中有2例無基礎(chǔ)疾病，9例有基礎(chǔ)疾病，其中高血壓3例，糖尿病1例，高血壓、糖尿病1例，胃潰瘍2例，冠心病1例，淋巴瘤1例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：入選患者診斷均符合衛(wèi)生部《人感染H7N9禽流感診療方案2013年第2版》標(biāo)準(zhǔn)［2］：有發(fā)熱，流感樣癥狀或肺炎表現(xiàn)，咽拭子人感染H7N9禽流感病毒核酸陽性；采用反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）方法，由省疾控中心復(fù)查人感染H7N9禽流感核酸陽性。

1.2方法

采用綜合治療方法對(duì)患者進(jìn)行治療：①抗病毒：口服或鼻飼奧司他韋膠囊，重癥150 mg，2次/d；②抗炎：4例；③抗炎癥介質(zhì)：烏司他丁，10萬U，靜脈泵注，3次/d；④抗休克、提高免疫：白蛋白、丙種球蛋白支持治療，白蛋白10～20 g，靜脈滴注，2次/d；丙種球蛋白10g，靜脈滴注，1次/d；⑤化痰：痰熱清、沐舒坦等化痰治療；⑥調(diào)節(jié)微生態(tài)：米雅片，2片/次，3次/d，口服；⑦激素：甲基強(qiáng)的松龍40 mg/d，危重者120 mg/d，靜脈泵注；⑧呼吸機(jī)輔助呼吸：使用呼吸機(jī)5例；⑨轉(zhuǎn)往浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院行體外膜肺氧合（ECMO）2例，救治后病情穩(wěn)定出院。

1.3觀察指標(biāo)

①患者一般情況：年齡、性別、流行病學(xué)資料等。②癥狀及臨床特點(diǎn)：體溫、痰的性狀、流感樣癥狀、急性呼吸窘迫綜合征及感染性休克等相關(guān)癥狀、指標(biāo)等。③實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血清生化指標(biāo)、血?dú)夥治鰯?shù)據(jù)等。④影像學(xué)檢查：X線胸片或肺部CT。⑤治愈標(biāo)準(zhǔn)：2次咽拭子查H7N9禽流感病毒核酸陰性，臨床癥狀消失。

1.4轉(zhuǎn)歸

11例中有6例患者因嚴(yán)重肺部感染致呼吸衰竭而死亡，5例好轉(zhuǎn)治愈出院。

2　結(jié)果

2.1流行病學(xué)資料

7例患者有家禽接觸史，其中1例有病死禽接觸史，1例為捕殺家禽的工作人員；另外4例無明確家禽接觸史，1例從事蘑菇種植，僅在日常生活買菜路上有個(gè)養(yǎng)雞場。7例有家禽接觸患者中1例長期從事家禽捕殺，其余6例接觸禽類的時(shí)間為4～11 d，平均約為7.7 d，因此推測潛伏期約為7 d左右。

2.2主要臨床癥狀及臨床特點(diǎn)

2.2.1主要臨床癥狀11例患者均有發(fā)熱，伴有腹瀉4例，流涕2例，咽痛2例，咳嗽、咳痰7例，痰中帶血4例，胸悶氣促6例，其中2例曾出現(xiàn)咯血。

2.2.2起病至就診、確診、使用有效抗病毒藥物的時(shí)間

11例患者中自出現(xiàn)癥狀起至就診時(shí)間約1～5 d，平均2.8 d；起病至確診時(shí)間2～8 d，平均4.3 d；所有病例起病至使用奧司他韋膠囊時(shí)間1～5 d，平均3.2 d。

2.2.3起病至呼吸衰竭時(shí)間發(fā)病后出現(xiàn)呼吸衰竭分別為，3 d 3例，7 d 2例，9 d 1例，平均5.0 d。

2.2.4起病至體溫正常或死亡時(shí)間11例患者5例好轉(zhuǎn)出院，其起病至體溫正常時(shí)間為2～12 d，平均6.9 d，6例患者死亡，起病至死亡時(shí)間5例為7～10 d，1例為21 d。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)

①血常規(guī)：白細(xì)胞升高1例，12.7×109/L，正常4例，白細(xì)胞減少3例（2.1～3.8）×109/L，血小板減低4例，（43～75）×109/L；②心肌酶譜：乳酸脫氫酶升高3例，分別為294 U/L、313 U/L、580 U/L，肌酸磷酸激酶升高3例，（160～828）U/L；③超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）升高6例，90～200 mg/L；④降鈣素原升高2例，正常9例；⑤血清生化指標(biāo)：肝功能異常3例，ALT（80～347）U/L，AST（68～381）U/L，白蛋白下降2例，分別為27.8 g/L、30.5 g/L，余正常；腎功能均無異常；血糖升高3例，12～28 μmol/L；鉀離子降低，（2.7～3.2）mmol/L；⑥血?dú)夥治觯?例患者出現(xiàn)PaO2下降，低于60 mmHg的患者6例；pH下降1例（pH=7.290），pH升高1例（pH= 7.480），其余pH正常；PCO2下降5例，26～36 mmHg，正常3例；1例BE下降為-12.5 mmol/L，1例BE升高為4.5 mmol/L；⑦4例患者CD4細(xì)胞（54～856）×106g/L；⑧上腹部彩超示脂肪肝1例；胸腔彩超示少量胸腔積液4例。

2.4胸部影像學(xué)特點(diǎn)

2.4.1發(fā)病初胸部影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)?。? d①X線胸片：大片斑片影5例，多見于兩肺下葉肺段，為密度增高實(shí)變影；大片狀模糊影1例，位于左肺，呈稍高密度或磨玻璃影（GGO），邊緣不清；滲出灶1例，位于兩肺下葉，量少；無異常改變1例。其中2例伴雙側(cè)胸腔積液，2例伴一側(cè)胸腔積液；②肺部CT：5例為兩側(cè)肺炎，2例單側(cè)肺炎，3例有支氣管充氣征，4例肺葉部分實(shí)變；病變在下葉主要以背段、后基底段多見，在上葉尖主要以后段、舌段多見（圖1、2）。

2.4.2病程中影像學(xué)變化起病3～7 d為進(jìn)展期，病灶變化迅速，X線胸片，范圍擴(kuò)大，密度增高。其中6例累及雙側(cè)肺的多個(gè)肺葉，1例累及一側(cè)肺的多個(gè)肺葉，2例累及一側(cè)肺的一個(gè)肺葉。4例呈大片狀高密度影，并有2例見支氣管充氣征。另有2例見磨玻璃影（GGO）。肺部CT：6例累及多個(gè)肺葉，且均有兩肺下葉累及。2例累及一個(gè)肺葉，7例為磨玻璃密度影（GGO），其中2例GGO合并片狀實(shí)變影。3例可見小葉肺間質(zhì)增厚，4例實(shí)變影內(nèi)可見支氣管充氣征，7例伴胸腔積液，1例伴縱隔淋巴結(jié)腫大、鈣化。進(jìn)展期肺部滲出明顯，迅速實(shí)變合并胸腔積液?；颊唿S某因呼吸衰竭、休克、重癥肺炎，行機(jī)械通氣治療，住院48 h內(nèi)病灶迅速進(jìn)展成左側(cè)白肺（圖3）。

圖1　雙側(cè)中下肺野可見大片斑片高密度影，密度不均勻

圖2　兩肺大片實(shí)變影，可見支氣管充氣征，邊緣有滲出及磨玻璃影

圖3　單側(cè)肺迅速進(jìn)展成“白肺”，實(shí)變影

3　討論

人感染高致病性禽流感主要為H5N1、H9N2、H7N2、H7N3、H7N7、H10N7等，其中人感染高致病性禽流感H5N1病情最嚴(yán)重［3］；此次報(bào)道的為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其8個(gè)內(nèi)部基因片段主要（6個(gè)片段）來自于H9N2禽流感病毒，而其中H7片段來源于中國浙江省的禽類，N9片段同源于韓國野鳥中分離的流感病毒［4，5］。以往禽流感病毒僅在禽類傳播［6-11］，此次我國長三角地區(qū)出現(xiàn)人感染H7N9禽流感疫情，為人類首次，目前未發(fā)現(xiàn)人際傳播。傳染源可能來自江蘇、上海、浙江三地的雞群。

人感染H7N9高致病性禽流感后，引發(fā)一系列呼吸系統(tǒng)癥狀，病情進(jìn)展迅速，病死率極高。疾病的流行主要與人缺乏對(duì)此種變異病毒的免疫力有關(guān)，而與病禽的密切接觸史，是致病的主要因素［2］。本病的臨床特點(diǎn)［12］一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如咳嗽、咳痰、發(fā)熱（體溫38℃以上），可有胸悶、氣促、咽痛、肌肉酸痛等伴隨癥狀，多數(shù)無卡他樣癥狀，本組患者以重癥肺炎為主要表現(xiàn)，病情進(jìn)展迅速。多數(shù)患者體溫持續(xù)39℃以上，短期內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，繼續(xù)進(jìn)展導(dǎo)致呼吸衰竭、休克、甚至死亡。

大多患者并發(fā)癥為呼吸衰竭（6例，55.0%），起病至呼吸衰竭平均時(shí)間為5.0 d，6例危重患者均表現(xiàn)為I型呼吸衰竭，無CO2潴留現(xiàn)象，最終4例需使用呼吸機(jī)輔助呼吸，3例氣管插管后出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰，這是危重癥患者急性肺損傷引發(fā)肺水腫的重要特征［13］。死亡患者（6例，55.0%），其中年齡最大79歲，最小21歲，中位年齡61歲，且7例患者年齡≥60歲，治愈患者年齡18～65歲，中位年齡42歲。而疾病重化及死亡患者，多合并冠心病、糖尿病、淋巴瘤等基礎(chǔ)疾?。?4-16］。死亡患者實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，首次中性粒細(xì)胞增高、淋巴細(xì)胞降低、CRP≥120 mg/L，這三項(xiàng)指標(biāo)有不同程度的異常，提示其是疾病的轉(zhuǎn)歸（死亡）的重要參考指標(biāo)，在救治時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。綜合以上資料分析，影響H7N9禽流感患者相關(guān)的預(yù)后因素有以下幾點(diǎn)：年齡≥60歲且合并基礎(chǔ)疾病者，首次中性粒細(xì)胞增高、淋巴細(xì)胞降低，CRP≥120 mg/L等。

人感染H7N9患者的影像學(xué)，相似于其他病原體所致的肺炎相對(duì)特征性改變?yōu)椋?7-19］：①病變最初主要累及下葉背段，后基底段，且右下肺最易受累，但隨著病情的迅速進(jìn)展，肺段病灶逐漸融合、擴(kuò)大，形成片狀實(shí)變影，最終病變跨越葉間裂，累及兩肺的多個(gè)肺葉。②初期表現(xiàn)為小斑片狀影，以磨玻璃樣模糊影為主，隨病情的進(jìn)展，呈現(xiàn)大片狀高密度實(shí)變影，多伴支氣管充氣征，并表現(xiàn)為片狀病灶周圍出現(xiàn)磨玻璃影，網(wǎng)格狀改變等肺間質(zhì)受累征象。③隨著抗病毒等治療措施的使用，實(shí)變影逐漸吸收、消散，恢復(fù)期多見肺間質(zhì)纖維化改變。影像學(xué)變化滯后于臨床表現(xiàn)，但其可以動(dòng)態(tài)觀察肺部受累的范圍，客觀的反映病灶演變規(guī)律、評(píng)估療效、指導(dǎo)治療。

因此，對(duì)于懷疑人感染H7N9禽流感患者，盡早服用奧司他韋抗病毒，尤其在48 h內(nèi)服用，將有效減緩病情的進(jìn)展，提高治愈率。其中有1例捕殺家禽的政府工作人員，僅表現(xiàn)為流涕、低熱等上呼吸道感染癥狀，無高熱、肺炎，病情未見惡化，可能與患者及時(shí)警覺，早期服用奧司他韋膠囊有關(guān)。雖然大量體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)證明，糖皮質(zhì)激素對(duì)多種炎癥相關(guān)的細(xì)胞因子、粘附分子、酶及受體的表達(dá)，有明顯拮抗作用［20］，但對(duì)于是否用激素治療人感染H7N9禽流感，目前仍存在爭議，尚缺乏循證學(xué)依據(jù)?？傊訌?qiáng)認(rèn)識(shí)人感染H7N9禽流感患者的臨床特征與影像學(xué)特點(diǎn)，有利于該病的及時(shí)診斷與預(yù)后評(píng)估。

［1］中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).上海、安徽發(fā)生3例人感染H7N9禽流感確診病例［EB/OL］.（2013-03-31）［2014-06-10］.http：//www.moh.gov.cn/yjb/ yqxx/201303/524e6204e5f64fb6949634c366992321.shtml.

［2］中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）［Z］.中華臨床感染病雜志，2013，6：65-67.

［3］楊飛飛，蔣琳，金嘉琳，等.上海市人感染H7N9禽流行性感冒死亡一例報(bào)道及相關(guān)文獻(xiàn)綜述［J］.中華傳染病雜志，2013，31（4）：197-200.

［4］Gao R，Cao B，Hu Y，et al.Human infection with a novel avian-origin influenza A（H7N9）virus［J］.N Engl J Med，2013，368：1888-1897.

［5］Uyeki TM，Cox NJ.Global concerns regarding novel influenza A（H7N9）virus infections［J］.N Engl J Med，2013，368：1862-1864.

［6］To KK，Ng KH，Que TL，et al.Avian influenza A H5N1 virus：A countinuous threat to humans［J］.Emerg Microbes Infect，2012，1：e25.

［7］Arzey GG，Kirkland PD，Arzey KE，et al.Influenza virus A（H10N7）in chickens and poultry abattoir workers，Australia［J］.Emerg Infect Dis，2012，18：814-816.

［8］KoopmansM，Wilbrink B，Conyn M，et al.Transmission of H7N7 avian influenza A virus to human beings during a large outbreak in commercial poultry farms in the Netherlands［J］.Lancet，2004，363：587-593.

［9］Ostrowsky B，Huang A，terry W，et al.Low pathogenic avian influenza（H7N2）virus infection in immunocompromised adult，New York，USA，2003［J］.Emerg Infect Dis，2012，18：1128-1131.

［10］Tweed SA，Skowronski DM，David ST，et al.Human illness from avian influenza H7N3，British Columbia［J］.E merg Infect Dis，2004，10：2196-99.

［11］Chen VC，Chan JF，Wen X，et al.Infection of immunocompromised patients by avian H9N2 influenza Avirus［J］. J Infect Dis，2011，62：394-399.

［12］浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室.人感染H7N9禽流感診療臨床路徑［J］.中華臨床感染病雜志，2013，6：70-73.

［13］於江泉，鄭瑞強(qiáng)，林華，等.甲型H1N1流感危重癥患者胸部影像學(xué)變化臨床研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（2）：288-290.

［14］Gao HN，Lu HZ，Cao B，et al.Clinicalfindings in 111cases of influenza A（H7N9）virus infection［J］.N Engl J Med，2013，368（24）：2277-2785.

［15］趙鳳德，孫偉，許靖，等.108例人感染H7N9禽流感病例臨床特點(diǎn)分析［J/CD］.中華肺部疾病雜志（電子版），2013，6（5）：79-80，82.

［16］Arima Y，Vongs.Human infections with avian influenza A（H7N9）virus in China：Preliminary assessments of the ageand sex distribution［J］.Western Pac Surveill Response J，2013，4（2）：1-3.

［17］Lin ZQ，Xu XQ，Zhang KB，et al.Chest X-ray and CT findings ofearly H7N9 avian influenza cases［J］.Acta Radiol，2015，56（5）：552-556.

［18］聶成，曾振國，左瑋，等.人感染H7N9禽流感并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征患者血管外肺水指數(shù)變化研究［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25（8）：460-462.

［19］汪洋，周竹萍，張英煒，等.人感染H7N9禽流感的臨床與影像學(xué)特征［J］.中華放射學(xué)雜志，2013，47（9）：780-782.

［20］Chen J，Luo J D，Li B，et al.Inhibition of physiogical concentration of glucocorticoids in LPS-induced inflammation invat alveolar epithelial cells［J］.Chim Pharmacol Bull，2007，23（8）：1073-1076.

Clinical analysis on 11 cases of H7N9 bird flu human infection with first manifestation of severe pneumonia

LIU Zhicong1MAO Wei1WANG Weihong2MAO Xinfeng3
1.Department of Respiratory Medicine，Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province，Huzhou Hospital of Zhejiang University，Huzhou 313000，China；2.Department of Infectious Disease，Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province，Huzhou Hospital of Zhejiang University，Huzhou313000，China；3.Department of Radiology，Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province，Huzhou Hospital of Zhejiang University，Huzhou313000，China

R969.3

B

1673-9701（2016）24-0034-04

2016-04-03）

國家科技重大專項(xiàng)項(xiàng)目（2012ZX10004-210-006）